周虹羽，徐雙，王高舉，王清

（1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，四川 瀘州 646000）

巨大型頸椎間盤突出癥1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周虹羽1，徐雙2，王高舉2，王清2

（1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，四川 瀘州 646000）

巨大型頸椎間盤突出癥由于突出物巨大，易與頸椎管內(nèi)腫瘤混淆。本文對1例巨大型頸椎間盤突出癥患者進(jìn)行分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討該病的臨床特點、診斷及治療。

頸椎間盤突出癥；椎管內(nèi)腫瘤；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

頸椎間盤突出癥主要是因為椎間盤在退變基礎(chǔ)上，在外力作用下，纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核組織突出或脫出，造成神經(jīng)根或脊髓受壓引起相應(yīng)臨床癥狀[1]。而巨大型頸椎間盤突出癥由于突出物穿破纖維環(huán)及后縱韌帶，易與頸椎椎管內(nèi)腫瘤相混淆，兩者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)相似，易誤診。2016年5月我院收治1例巨大型頸椎間盤突出癥患者，現(xiàn)回顧分析其臨床資料報道如下。

1 病例資料

患者，女，46歲，因反復(fù)腰痛3+年，頸肩部疼痛半年，加重伴雙下肢乏力、踩棉感3月入院?；颊?+年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，疼痛呈間歇性脹痛，伴雙下肢酸脹痛，行走、彎腰時加重，坐位、平臥位時緩解，VAS評分6～7分；半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)頸肩部疼痛，疼痛呈持續(xù)性酸脹痛，VAS評分4～5分，時反時復(fù)；3+月前上訴疼痛加重，伴雙上肢酸脹痛，伴右手手指不靈活，以系紐扣、持筷明顯，伴雙下肢乏力、踩棉感，伴心慌、頭昏、多夢，院外MRI提示C5-6椎間盤突出，C6-7平面脊髓空洞，為求進(jìn)一步治療入本院。入院查體：患者行走不穩(wěn)，腰骶部有叩擊痛；雙上肢感覺正常，右側(cè)伸肘肌力IV級，左側(cè)肱二頭肌反射未引出，雙側(cè)肱三頭肌、橈骨膜反射未引出。雙側(cè)腹壁反射消失；雙下肢感覺正常，左側(cè)踇背伸肌力IV級，肌張力不高，雙側(cè)膝反射、跟腱反射未引出，病理征陰性，髕陣攣、踝陣攣、霍夫曼征陰性，直腿抬高試驗、股神經(jīng)牽拉試驗陰性。入院診斷：①脊髓型頸椎??；②腰椎間盤突出癥，入院后完善頸椎CT提示C5-6椎間盤可疑中央后型突出，C5-6平面椎管內(nèi)占位，MRI提示C4-6椎體層面髓外椎管內(nèi)梭型占位，相應(yīng)層面脊髓受壓伴脊髓空洞形成，建議MRI增強(qiáng)掃描。完善增強(qiáng)MRI提示C4-6椎體層面椎管內(nèi)髓外硬膜外大小約3.26×0.73的梭型異常信號（見圖1），影像科會診意見考慮C4-6椎體層面椎管內(nèi)腫瘤或炎性病變。經(jīng)科室討論后，仍有大多數(shù)醫(yī)生支持椎管內(nèi)腫瘤的診斷。于當(dāng)月在全麻下行經(jīng)頸椎前路、減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見C5-6椎間盤變性,后縱韌帶破裂，硬膜囊前方可見椎間盤樣組織及脫出的髓核（見圖2）。術(shù)后1周患者訴疼痛明顯緩解，右手較術(shù)前靈活，下肢較術(shù)前有力。術(shù)后病理結(jié)果顯示送檢組織為退變增生的髓核組織。

圖1 術(shù)前增強(qiáng)MRI可見C4-6椎體層面梭形異常信號，邊界清楚，存在不同程度強(qiáng)化

圖2 術(shù)中所見 椎管內(nèi)占位主要為白色質(zhì)韌的髓核，周圍有炎性肉芽組織附著，術(shù)后病理結(jié)果顯示為退變增生的髓核組織

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn) 巨大型頸椎間盤突出癥和頸椎管內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)大體相似，兩者都可壓迫脊髓引起相應(yīng)癥狀，但二者臨床表現(xiàn)仍存在區(qū)別。巨大型頸椎間盤突出癥患者可有受傷史，起病急，病程短，可有脊髓或者神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)，由于突出物無生物活性，無明顯進(jìn)行性增大的趨勢，故患者癥狀時反時復(fù)，呈波浪式進(jìn)行加重。而椎管內(nèi)腫瘤存在生物活性，腫瘤可進(jìn)行性增大，故患者的癥狀呈進(jìn)展性，可逐漸加重。本例患者存在脊髓、神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，病程短，癥狀時反時復(fù)，從癥狀上看，支持頸椎間盤突出癥，因此詢問病史需仔細(xì)，避免誤診漏診。

2.2 輔助檢查 當(dāng)兩者癥狀及體征無特異性時，需結(jié)合影像學(xué)檢查，而磁共振檢查是鑒別頸椎間盤突出癥與椎管內(nèi)腫瘤的重要檢查［2］。多數(shù)頸椎間盤突出癥患者通過MRI檢查可發(fā)現(xiàn)椎間盤向后突入椎管內(nèi)，突出的椎間盤與殘余髓核組織的信號強(qiáng)度基本一致，兩者存在連接［3］。但對于少部分患者，由于后縱韌帶破裂，突出椎間盤組織通過破口進(jìn)入椎管內(nèi)，且兩者信號不一致，對診斷造成困難，對于此種情況，需進(jìn)一步行增強(qiáng)MRI檢查。椎管內(nèi)腫瘤一般邊界較清楚，由于血管豐富，不管是髓內(nèi)腫瘤，還是髓外腫瘤，均可見不同程度強(qiáng)化[4，9]。游離椎間盤由于血供不豐富表現(xiàn)為不強(qiáng)化，與周圍椎間盤組織呈相等的信號[5]。

本例患者M(jìn)RI提示突出椎間隙無明顯變化，顯示頸椎管內(nèi)占位，而相應(yīng)椎間盤無明顯蛻變信號，增強(qiáng)MRI可見占位病變與硬膜囊分界清楚，均勻強(qiáng)化，因此仍然很難與椎管內(nèi)腫瘤相鑒別；而付志安等[6]認(rèn)為，如果椎間盤組織游離時間長，發(fā)生炎性增生反應(yīng)，血管長入，那么行增強(qiáng)掃描仍然可有增強(qiáng)效應(yīng)，因此不只是腫瘤才有增強(qiáng)效應(yīng)。

2.3 治療方式 巨大型頸椎間盤突出癥由于存在椎管內(nèi)占位，脊髓受壓，應(yīng)盡早手術(shù)，徹底解除神經(jīng)壓迫。手術(shù)包括前路手術(shù)和后路手術(shù)。Williams等認(rèn)為頸椎間盤突出癥患者壓迫主要來自前方，故前路手術(shù)可以直接去除致壓物，使脊髓得到徹底減壓[7]；而對于脊髓前后方均有壓迫的患者，且合并頸椎管狹窄的患者，后路通過椎管擴(kuò)大，間接解除脊髓壓迫，療效滿意[8]。本例患者無頸椎管狹窄，僅存在前方巨大的壓迫，故行前路手術(shù)減壓，術(shù)中見后縱韌帶破裂，切開后縱韌帶探查,可見脫出的髓核，病撿提示送檢組織為退變增生的髓核組織。

綜上所述，巨大型頸椎間盤突出癥易與椎管內(nèi)腫瘤混淆，因此需將癥狀、體征、影像學(xué)資料相結(jié)合并仔細(xì)分析，必要時通過術(shù)后病理結(jié)果鑒別。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.045