曲昌鋒，汪 崇，楊 建，李德新，王有為

(大連市中心醫(yī)院 口腔頜面外科，遼寧 大連 116033)

曲昌鋒(1979-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail: lingfeng887463@sina.com

論著

10.11724/jdmu.2017.05.09

3種鄰位皮瓣修復(fù)頭面部腫瘤切除術(shù)后皮膚缺損的療效分析

曲昌鋒，汪 崇，楊 建，李德新，王有為

(大連市中心醫(yī)院 口腔頜面外科，遼寧 大連 116033)

目的比較評(píng)價(jià)3種鄰位皮瓣修復(fù)頭面部腫瘤切除術(shù)后皮膚缺損的臨床應(yīng)用效果。方法收集35例頭面部腫瘤切除術(shù)后皮膚缺損患者，分別采用菱形皮瓣(15例)、雙側(cè)推進(jìn)皮瓣(8例)和A-T皮瓣(12例)進(jìn)行修復(fù)，并比較評(píng)價(jià)其臨床效果。結(jié)果術(shù)后所有皮瓣均成活，無感染壞死，創(chuàng)口一期愈合。術(shù)后隨訪1～2年，所有病例均未發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)。2例患者術(shù)后出現(xiàn)抬頭紋消失面癱體征，菱形皮瓣中有2例患者術(shù)后眼部略有牽拉變形。菱形皮瓣在瘢痕平整度方面要明顯優(yōu)于雙側(cè)推進(jìn)皮瓣和A-T皮瓣，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論鄰位皮瓣修復(fù)頭面部腫瘤切除術(shù)后皮膚缺損，患者功能和外形恢復(fù)較好，是頭面部缺損修復(fù)重建的理想選擇。3種皮瓣各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)中需根據(jù)實(shí)際情況靈活選用。

鄰位皮瓣；修復(fù)；皮膚缺損；腫瘤

頭面部腫瘤的治療一方面需要考慮手術(shù)切除的徹底性，另一方面，還應(yīng)對(duì)患者面部修復(fù)后容貌問題進(jìn)行充分考慮。對(duì)于頭面部較大的皮膚缺損，如果強(qiáng)行拉攏縫合可能會(huì)導(dǎo)致面部重要器官如眼、鼻或口腔移位而嚴(yán)重影響美觀。本研究應(yīng)用鄰位皮瓣修復(fù)頭面部腫瘤術(shù)后皮膚缺損35例，術(shù)后隨訪1～2年，外形和功能滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年7月至2016年12月大連市中心醫(yī)院口腔頜面外科收治頭面部腫瘤患者35例。其中男19例，女16例；年齡38～64歲，平均53歲。脂溢性角化病11例，角化棘皮瘤2例，基底細(xì)胞癌12例，鱗狀細(xì)胞癌9例，隆突型纖維肉瘤1例。病變部位：額部8例，顳部7例，面頰部6例，顴部8例，唇部6例。皮損直徑1.5～4.5 cm，平均3 cm。其中應(yīng)用雙側(cè)推進(jìn)皮瓣修復(fù)8例，菱形皮瓣15例，A-T皮瓣12例。具體修復(fù)方法及缺損部位臨床資料見表1。

表1 頜面部缺損部位及修復(fù)方法臨床資料

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者具體情況采取全身麻醉或局部麻醉。良性腫瘤切除范圍距腫瘤邊緣0.5～1 cm，惡性腫瘤切除范圍距腫瘤邊緣1～2 cm。切除深度一般切至淺筋膜層，應(yīng)超越腫瘤侵犯的層次至正常組織。術(shù)中均進(jìn)行快速冰凍切片檢查，判斷腫瘤切除是否徹底。根據(jù)切除后形成的皮膚缺損大小和部位設(shè)計(jì)皮瓣，其中雙側(cè)推進(jìn)皮瓣修復(fù)額部及唇部缺損，菱形皮瓣修復(fù)額部、面頰部和顴部缺損，A-T皮瓣修復(fù)顳部、面頰部和唇部。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)術(shù)后有無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、有無皮瓣壞死、有無面癱體征以及有無組織器官牽拉變形。關(guān)于瘢痕的評(píng)價(jià)采用國(guó)際推薦的OSAS瘢痕評(píng)價(jià)量表[1]，由兩位觀察者對(duì)3種皮瓣術(shù)后1年的瘢痕情況進(jìn)行評(píng)估，分別從瘢痕顏色、平整度、彈性程度及瘢痕寬度四個(gè)方面對(duì)瘢痕的整體情況進(jìn)行評(píng)估打分。0分代表瘢痕顏色淡、平坦、質(zhì)地軟、接近周圍正常皮膚，瘢痕為成熟穩(wěn)定瘢痕；1分代表瘢痕顏色粉紅、略凸出或凹陷、質(zhì)地略硬、與周圍皮膚有差別，瘢痕為輕度增生；2分代表瘢痕顏色發(fā)紅、凸出皮膚表面、質(zhì)地硬、與周圍皮膚有明顯差別，瘢痕為增生性瘢痕。瘢痕的寬度用實(shí)際測(cè)量值(mm)進(jìn)行表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，應(yīng)用t檢驗(yàn)比較3組之間的得分情況，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)中冰凍切緣均為陰性。術(shù)后所有皮瓣均成活，無感染壞死，創(chuàng)口一期愈合。2例患者術(shù)后出現(xiàn)抬頭紋消失面癱體征，分別為雙側(cè)推進(jìn)皮瓣修復(fù)額部缺損1例，A-T皮瓣修復(fù)顳部缺損1例，術(shù)中冰凍及術(shù)后病理均為鱗狀細(xì)胞癌，隨訪半年以上仍未恢復(fù)。2例患者術(shù)后眼部略有牽拉變形，與健側(cè)相比，患側(cè)眼部向外下方移位1～2 mm，均為菱形皮瓣修復(fù)顴部缺損，隨訪半年以上，眼部牽拉變形逐漸減輕，雙側(cè)基本對(duì)稱，患者對(duì)外形滿意。術(shù)后隨訪1～2年，所有病例均未發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)。3種皮瓣術(shù)后瘢痕在顏色、彈性和寬度方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但菱形皮瓣在瘢痕平整度方面要明顯優(yōu)于雙側(cè)推進(jìn)皮瓣和A-T皮瓣，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。3種修復(fù)方法見圖1～6。

表2 瘢痕評(píng)估量表結(jié)果

1)與應(yīng)用雙側(cè)推進(jìn)皮瓣和A-T皮瓣組比較，P<0.05

圖1 雙側(cè)推進(jìn)皮瓣修復(fù)額部皮膚缺損(術(shù)前) Fig 1 Reconstruction of skin defect in the frontal part by H flap (pre-operation)

圖2 雙側(cè)推進(jìn)皮瓣修復(fù)額部皮膚缺損(術(shù)中)Fig 2 Reconstruction of skin defect in the frontal part by H flap (during operation)

圖3 A-T皮瓣修復(fù)顳部皮膚缺損(術(shù)前)Fig 3 Reconstruction of skin defect in the tempus by A-T flap (pre-operation)

圖4 A-T皮瓣修復(fù)顳部皮膚缺損(術(shù)中)Fig 4 Reconstruction of skin defect in the tempus by A-T flap (during operation)

圖5 菱形皮瓣修復(fù)頰部皮膚缺損(術(shù)前)Fig 5 Reconstruction of facial skin defect by the rhomboid flap (pre-operation)

圖6 菱形皮瓣修復(fù)頰部皮膚缺損(術(shù)中)Fig 6 Reconstruction of facial skin defect by the rhomboid flap (during operation)

3 討 論

頭面部長(zhǎng)期暴露在外，易受諸多不良因素的刺激，是皮膚腫瘤的好發(fā)部位，且隨年齡的增大發(fā)病率逐漸增高[2]。手術(shù)應(yīng)保證腫瘤完全切除為第1位，特別是惡性腫瘤應(yīng)有足夠的安全緣和深度，切除范圍距腫瘤邊緣一般為1～2 cm，切除深度應(yīng)超越腫瘤侵犯的層次至正常組織。術(shù)中快速冰凍是必須的，以確保切緣陰性[3]。

因頭面部組織器官集中，輕微的牽拉就會(huì)引起組織器官移位、變形，帶來不同程度的美學(xué)問題。面部手術(shù)醫(yī)患共同的目的是皮損徹底切除修復(fù)后，不引起面部容貌的改變。位于重要器官附近的皮膚缺損如強(qiáng)行拉攏縫合可能會(huì)導(dǎo)致組織器官變形。本組病例腫瘤切除后，缺損皮膚均采用鄰位皮瓣修復(fù)，皮瓣選擇根據(jù)患者自身情況和頭面部美學(xué)單位或亞單位原則采用不同方法。

鄰位皮瓣因色澤、厚度和柔軟度與需要修復(fù)的受區(qū)相似，最適用于頭面部暴露部位。在應(yīng)用時(shí)應(yīng)充分考慮以下特點(diǎn)：面部血供豐富，長(zhǎng)寬比例有時(shí)可達(dá)3∶1，并無血運(yùn)障礙發(fā)生；皮瓣盡量按血管走行方向設(shè)計(jì)，蒂部位于血管的近心端；皮瓣一般應(yīng)比創(chuàng)面大15%～20%，防止皮瓣轉(zhuǎn)移后因張力過大而影響血運(yùn)[4]。

雙側(cè)推進(jìn)皮瓣是在缺損的兩側(cè)各做一個(gè)推進(jìn)皮瓣，由于縫合后切口線呈H形，也稱之為H形皮瓣。此皮瓣適用于額部、上唇、頸后部等處的皮膚缺損，由于皮瓣?duì)坷p合后可能會(huì)導(dǎo)致器官變形，因此不適用于鄰近眼、鼻、口角等部位的缺損。皮瓣的長(zhǎng)軸應(yīng)盡量設(shè)計(jì)在面部自然皺褶，如鼻唇溝、顳部發(fā)際線、鬢角線及抬頭紋線等處，這樣可以使切口瘢痕盡量隱蔽。但在皮瓣三點(diǎn)匯合處仍會(huì)形成較明顯手術(shù)瘢痕，另外此皮瓣輔助切口多，剝離范圍大，因此在使用之前應(yīng)當(dāng)考慮是否有其他皮瓣可以代替[4]。

A-T皮瓣也是一種雙側(cè)推進(jìn)皮瓣，常用于修復(fù)三角形的皮膚缺損。特別適用于發(fā)際、鼻唇溝和唇紅緣等處的缺損，因?yàn)榭梢园裈的底邊設(shè)計(jì)在這些交界線處，形成瘢痕不明顯，取得很好的美容效果。其缺點(diǎn)是遺留T字形瘢痕，兩個(gè)相互垂直的瘢痕很難做到都與皮紋一致，不易隱藏，皮瓣中央的三點(diǎn)匯合處也易形成明顯瘢痕[5]。

菱形皮瓣利用缺損鄰近處的皮膚，采用旋轉(zhuǎn)和推進(jìn)相結(jié)合的方式直接覆蓋缺損區(qū)，屬于一種易位皮瓣，可用于身體各部位，常用于面部外側(cè)緣，前額部、頦部和頦下區(qū)等處缺損的修復(fù)，有時(shí)用于鼻側(cè)部也有很好的效果。菱形皮瓣縫合時(shí)應(yīng)先關(guān)閉繼發(fā)缺損，這樣有利于皮瓣向原發(fā)缺損處移動(dòng)。菱形皮瓣較上述另外兩種皮瓣術(shù)后瘢痕更不明顯，但皮瓣在轉(zhuǎn)移縫合過程中可能也會(huì)對(duì)重要組織器官產(chǎn)生牽拉移位[6]。本組病例中有2例患者術(shù)后眼部略有牽拉變形，向外下方移位。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，組織存在一定程度的彈性恢復(fù)，牽拉變形有一定程度的減輕或消失。

本研究證明，3種皮瓣各有優(yōu)缺點(diǎn)。菱形皮瓣較另外兩種皮瓣術(shù)后瘢痕更不明顯，主要體現(xiàn)在瘢痕平整度方面更有優(yōu)勢(shì)，菱形皮瓣瘢痕更為平整，而A-T皮瓣和雙側(cè)推進(jìn)皮瓣在三點(diǎn)匯合處和與皮紋不一致處會(huì)形成較為明顯的瘢痕。但菱形皮瓣更易對(duì)重要組織器官產(chǎn)生牽拉移位。另外本組病例中有2例術(shù)后出現(xiàn)抬頭紋消失面癱體征，術(shù)后病理及術(shù)中冰凍均證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌，為保留腫瘤切除徹底性，神經(jīng)損傷在所難免。

綜上所述，在徹底切除頭面部良惡性腫瘤的同時(shí)，應(yīng)用鄰位皮瓣通過旋轉(zhuǎn)推進(jìn)修復(fù)切除后的皮膚缺損，術(shù)后美容效果較好，患者容易接受。但3種皮瓣各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)中需根據(jù)實(shí)際情況靈活選用。

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Efficacyanalysisofthreeadjacentskinflapsinrepairingpostoperativeskindefectafterheadandfacialtumorresection

QU Changfeng, WANG Chong, YANG Jian, LI Dexin, WANG Youwei

(DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,DalianCentralHospital,Dalian116033,China)

ObjectiveTo compare and evaluate the clinical effect of three adjacent skin flaps in repairing postoperative skin defect caused after head and facial tumor resection.MethodsA consecutive series of 35 patients, in whom the rhomboid flap(n=15), H flap(n=8) and A-T flap(n=12) reconstruction were performed, was reviewed retrospectively, and the results were studied.ResultsIn most patients, the results were satisfactory with excellent cosmetics and function. There were no complications such as infection and necrosis and no recurrence and metastasis in all cases. Two patients had the injury of frontal branch of facial nerve and two had the eye deformation. The scar in the rhomboid flap group had smoother surface as compared with the H flap and A-T flap groups and the statistical difference was significant (P<0.05).ConclusionThe adjacent skin flap has the characteristics of excellent cosmetics and function, making it an excellent choice of reconstruction of head and facial skin defect. There are different distinguishing features in the above-mentioned flaps and we should apply according to the actual situation.

adjacent skin flap; reconstruction; skin defect; tumor

R782.2

A

1671-7295(2017)05-0457-04

曲昌鋒，汪崇，楊建，等.3種鄰位皮瓣修復(fù)頭面部腫瘤切除術(shù)后皮膚缺損的療效分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(5)：457-460.

2017-05-02；

2017-09-14)