史 航，劉 潔

(1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 皮膚科，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116027)

史 航(1976-)，男，副教授。E-mail：shihang626@sohu.com

劉 潔，主治醫(yī)師。E-mail：liujaye@hotmail.com

論著

10.11724/jdmu.2017.05.12

右美托咪定滴鼻給藥用于小兒傳染性軟疣刮除術的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用研究

史 航1，劉 潔2

(1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 皮膚科，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116027)

目的探討右美托咪定滴鼻對小兒傳染性軟疣刮除術的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果。方法60名4～6歲行傳染性軟疣刮除術的患兒被隨機分為右美組(n=30，1.5 μg/kg右美托咪定滴鼻)和鹽水組(n=30，0.015 mL/kg生理鹽水滴鼻)。記錄患兒生命體征、刮除軟疣個數、手術時間、行為評分、鎮(zhèn)靜疼痛評分、家長及醫(yī)生滿意度和達到出院標準時間。結果右美組患兒的鎮(zhèn)靜、疼痛評分和行為評分均明顯低于鹽水組(分別為2±1和1±0，7±1和9±1，2±1和4±1)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術畢時兩組的患兒鎮(zhèn)靜程度以及出院時評分大致相同；右美組的患兒家屬滿意度以及醫(yī)生滿意度明顯高于鹽水組，差異有統(tǒng)計學意義。兩組均無不良事件發(fā)生。結論1.5 μg/kg右美托咪定滴鼻可以為小兒傳染性軟疣刮除術提供良好的鎮(zhèn)靜和手術配合。

右美托咪定；滴鼻；傳染性軟疣；鎮(zhèn)靜

傳染性軟疣是由傳染性軟疣病毒感染所致的傳染性皮膚病。皮膚直接接觸是主要的傳播方式，多累及公用毛巾、玩具以及其他公共物品。 典型皮損為直接3～5 mm大小的半球形丘疹，兒童好發(fā)于手背、四肢、軀干及面部[1]。

本病常用局部刮除術，即在無菌條件下用齒鑷或彎曲血管鉗將軟疣夾破，擠出其內容物，然后外用碘酊等以防細菌感染,通常需刮除3～4次。但是做刮除術時，患兒常常感到疼痛難忍從而難以配合，甚至因為害怕疼痛而放棄之后的幾次治療[1]。在美國，患兒術前會將利多卡因軟膏涂于患處，雖然起到了良好的鎮(zhèn)痛效果，但是在治療的皮膚區(qū)域局部觀察到輕度血管反應，如蒼白，發(fā)紅或水腫，而且無法給予鎮(zhèn)靜[2-3]。而目前國內尚罕有對傳染性軟疣刮除術的患兒進行麻醉的報道(局麻或者全麻)。

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，可以產生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗焦慮的作用[4]。滴鼻是一種無創(chuàng)的給藥方式。之前的研究顯示右美托咪定滴鼻可以產生良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，同時不引起呼吸抑制等鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥，并由于其無創(chuàng)的特性，成為了用于小兒術前鎮(zhèn)靜的良好選擇[4-7]。但是至今為止，尚鮮見關于右美托咪定滴鼻用于小兒傳染性軟疣刮除術的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用研究，本研究擬探討其效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本試驗獲得了大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會的許可。這是一項前瞻性隨機對照雙盲的研究，一共60名4～6歲在大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院皮膚科門診就診的傳染性軟疣患兒參與了本項研究。入選標準包括：在門診診斷為傳染性軟疣并首次進行刮除術的患兒，患兒身體健康，ASAⅠ級，行刮除術當日禁食4 h，禁飲2 h。剔除感冒發(fā)燒咳嗽、心臟病、臟器功能不全以及對右美托咪定過敏的患兒。

1.2 方 法

這60名患兒被隨機分為兩組：(1)右美組(n=30),給予0.015 mL/kg 右美托咪定(200 μg/2 mL)滴鼻；(2)鹽水組(n=30)，給予0.015 mL/kg生理鹽水滴鼻。一名不了解本試驗的數據分析員按照由計算機產生的一組隨機順序對患兒進行分組，同時他也根據該順序將滴鼻的藥物(右美或者生理鹽水)準備于1 mL注射器中。皮膚科手術醫(yī)生進行給藥和觀察記錄。皮膚科手術醫(yī)生、患兒以及患兒家屬對分組都不知情。在診斷當日，患兒家屬簽署知情同意書。在手術當日，患兒由家長陪同來到皮膚科門診手術室，再次同家屬交待病情、手術以及試驗情況，獲取患兒家屬的手術同意書。之后由一名不知道分組的護士稱取患兒體重，給患兒監(jiān)測并記錄心電圖、血壓、脈氧的監(jiān)測以及鎮(zhèn)靜評分(OAA/S[8])，每5 min測1次。將患兒置于一空置手術床或者平躺于父母懷中，清潔雙側鼻孔，由該護士將數據員準備好的滴鼻藥物(右美托咪定/生理鹽水)每次1滴，交替滴入患兒雙側鼻孔中，然后患兒在空置手術床或家長懷中仰臥30 min。

1.3 結果判定

將患兒置于手術床，由該護士記錄鎮(zhèn)靜評分以及與父母分離時的行為評分[8]。然后行刮除術，由該護士記錄刮除軟疣個數、手術時間、患兒行為評分[8](1分：平靜而且合作；2分：焦慮但是可以說服；3分：焦慮但是不可以說服；4分：哭鬧或者拒絕)，術畢時記錄患兒鎮(zhèn)靜評分和疼痛數字評分(NRS)[8]、家長滿意度[8]以及醫(yī)生滿意度[8]和達到出院標準評分[9](PADSS評分≥9)。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數值將用平均數±標準偏差(mean±SD)來表達。使用t檢驗及秩和檢驗進行統(tǒng)計分析。P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本研究一共招募了64名患兒，有2名患兒家屬在簽署同意書后于手術當日拒絕參與本試驗，有1名患兒在給藥時發(fā)現雙側鼻孔堵塞，追問病史，近期患感冒。還有1名患兒在手術進行中劇烈哭鬧不配合，手術無法完成取消，因此最終有60名患兒參加了本試驗。兩組患兒的年齡、身高、體重、男女比例以及ASA分級均無明顯差異(表1)。

表1 兩組患兒基本資料

兩組患兒從滴鼻到手術開始時間、手術時間、刮除軟疣個數以及出院時間差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

在滴鼻30 min時，右美組患兒的心率低于鹽水組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余時間點兩組患兒的心率沒有統(tǒng)計學差異，見圖1。兩組患兒的血壓(圖2)和脈氧飽和度沒有統(tǒng)計學差異。

在滴鼻25 min后直至手術結束，右美組和鹽水組的患兒鎮(zhèn)靜程度均有顯著差異，OAA/S評分分別為2±1和1±0(P<0.05)，其余時間點兩組間無差異。術中患兒的行為評分，右美組明顯低于鹽水組，并有統(tǒng)計學差異(分別為2±1和4±1，P<0.01)；術中右美組患兒的疼痛評分低于鹽水組，有統(tǒng)計學差異(分別為7±1和9±1，P<0.01)。術畢時兩組的患兒鎮(zhèn)靜程度以及出院時PADSS評分大致相同，沒有統(tǒng)計學差異；右美組的患兒家屬滿意度以及醫(yī)生滿意度明顯高于鹽水組，差異有統(tǒng)計學意義(表3)。

表2 手術時間及刮除軟疣個數比較

在滴鼻后30 min，右美組患兒的心率低于鹽水組，并有統(tǒng)計學意義(﹡P<0.05)圖1 兩組患兒心率比較Fig 1 Heart rates of children in two groups

3 討 論

右美托咪定是高選擇性的α2受體激動劑，其α2∶α1為1620∶1，是可樂定的200倍，可以產生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用。Yuen等[8]對1～12歲的100例患兒術前滴鼻右美托咪定1 μg/kg, 鎮(zhèn)靜起效時間為25～45 min持續(xù)時間為85 min，患兒與父母的分離指數明顯高于對照組。而在Li等[9]的研究中，給予115例3歲以下患兒右美托咪定滴鼻3 μg/kg，鎮(zhèn)靜起效時間為(16±7) min，清醒時間為(44±15)min，清醒時間與鎮(zhèn)靜持續(xù)時間顯著相關。在本試驗中，患兒在給予右美托咪定1.5 μg/kg 25 min后起到了良好的鎮(zhèn)靜效果，與之前Yuen等[8]和Li等[9]的研究結果相符。右美托咪定還激動脊髓及外周僅α2受體，可降低機體的應激反應，產生鎮(zhèn)痛作用[5]。雖然本研究術中右美組患兒的鎮(zhèn)痛評分低于鹽水組，有統(tǒng)計學差異(分別為7±1和9±1，P<0.01)，該結果與Li等[9]的結果相符，但是右美組患兒的疼痛評分達到了7±1，已超過患兒所能忍受的程度。這有可能是因為右美托咪定劑量不足引起的，但也有可能患兒的主觀評分不能表達其真實疼痛程度所致，因為術中患兒的行為評分，右美組明顯低于鹽水組(分別為2±1和4±1，P<0.01)，從客觀上表明右美托咪定對小兒傳染性軟疣刮除術有著良好的鎮(zhèn)靜作用，提供了良好的手術配合條件。

作為一種α2受體激動劑，靜脈輸入右美托咪定會引起心率減慢和血壓降低[4-5]。在Cheung等[10]的試驗中，滴鼻給予成人右美托咪定1～2 μg/kg后，會出現心率下降，而參加該試驗的右美組患兒心率比鹽水組低，這一現象也與Yuen等[8]的試驗結果相吻合。在Yuen等[8]的研究中，經鼻給予患兒0.5 μg/kg和1 μg/kg的右美托咪定后，在30～45 min會出現血壓下降，而該試驗中患兒未出現該情況?？紤]該差異與患兒術前禁食水時間有關。Yuen等[8]的研究對象為行擇期全麻手術的患兒，術前禁食水時間要長于本試驗。因此參加Yuen試驗的患兒術晨血容量會低于本試驗的患兒，從而導致參加Yuen試驗的患兒在經鼻給予右美托咪定后會出現血壓下降，而參加本試驗右美組的患兒沒有出現血壓下降。

右美組的患兒在圍術期脈氧一直維持正常，與Cheung等[10]和Yuen等[8]的研究結果相似。這表明右美托咪定滴鼻給藥方式不會造成患兒的呼吸抑制。

本研究中，右美組患兒的家長和醫(yī)生的滿意度都遠遠高于鹽水組，說明無創(chuàng)的右美托咪定滴鼻對小兒傳染性軟疣刮除術的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果是令人滿意的。但是本試驗的缺點為術前等待時間有些長，有些患兒家屬表示不耐煩,而且患兒主觀疼痛評分較高。以后的試驗應該針對患兒的年齡、手術類型以及右美托咪定滴鼻劑量進行更廣泛的深入研究。

表3 患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分、出院評分以及醫(yī)生和患者滿意度比較

本研究結果提示，1.5 μg/kg右美托咪定滴鼻可以為小兒傳染性軟疣刮除術提供無創(chuàng)、安全、良好的鎮(zhèn)靜和手術配合。

[1] 張學軍.皮膚與性病學[M].第八版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：67.

[2] R?nnerf?lt L, Fransson J, Wahlgren CF. EMLA cream provides rapid pain relief for the curettage of molluscum contagiosum in children with atopic dermatitis without causing serious application-site reactions[J]. Pediatr Dermatol, 1998, 15(4): 309-312.

[3] Rosdahl I, Edmar B, Gisslén H, et al. Curettage of molluscum contagiosum in children: analgesia by topical application of a lidocaine/prilocaine cream (EMLA)[J]. Acta Derm Venereol, 1988, 68(2): 149-153.

[4] Cozzi G, Norbedo S, Barbi E. Intranasal Dexmedetomidine for Procedural Sedation in Children, a Suitable Alternative to Chloral Hydrate[J]. Paediatr Drugs, 2017, 19(2): 107-111.

[5] Lee Y, Kim J, Kim S, et al. Intranasal administration of dexmedetomidine (DEX) as a premedication for pediatric patients undergoing general anesthesia for dental treatment[J]. J Dent Anesth Pain Med, 2016, 16(1): 25.

[6] Yuen VM, Li BL, Cheuk DK, et al. A randomised controlled trial of oral chloral hydrate vs. intranasal dexmedetomidine before computerised tomography in children[J]. Anaesthesia, 2017, 72(10): 1191-1195.

[7] Gupta A, Dalvi NP, Tendolkar BA. Comparison between intranasal dexmedetomidine and intranasal midazolam as premedication for brain magnetic resonance imaging in pediatric patients: A prospective randomized double blind trial[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2017, 33(2): 236-240.

[8] Yuen VM, Hui TW, Irwin MG, et al. A randomised comparison of two intranasal dexmedetomidine doses for premedication in children[J]. Anaesthesia, 2012, 67(11): 1210-1216.

[9] Li BL, Ni J, Huang JX, et al. Intranasal dexmedetomidine for sedation in children undergoing transthoracic echocardiography study-a prospective observational study[J]. Paediatr Anaesth, 2015, 25(9): 891-896.

[10] Cheung CW, Qiu Q, Liu J, et al. Intranasal dexmedetomidine in combination with patient-controlled sedation during upper gastrointestinal endoscopy: a randomised trial[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2015, 59(2): 215-223.

Intranasaldexmedetomidineinmolluscumcurettageamongpreschoolchildren

SHI Hang1, LIU Jie2

(1.DepartmentofDermatology,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian1116027,China)

ObjectiveTo evaluate the sedative and analgesia effects of intranasal dexmedetomidine in molluscum curettage among preschool children.MethodsTotally 60 4-6 years old preschool children were recruited and randomly allocated into two groups: Dex group (n=30, patients were given 1.5 μg/kg inranasal dexmedetomidine) and Saline group (n=30, patients were given 0.015 mL/kg intranasal saline). Vital signs, surgery information, OAA/S score, action score, PADSS and satisfaction score of doctor and parents were recorded.ResultsThe sedation score, NRS pain score and action score in Dex group were significantly lower than those in saline group(2±1 vs. 1±0， 7±1 vs. 9±1 and 2±1 vs. 4±1 respectively,P<0.05). The satisfaction scores of both doctor and parents in Dex group were significantly higher than those in saline group. No adverse events happened in both groups.ConclusionIntranasal dexmedetomidine might provide satisfactory sedation and analgesia during molluscum curettage among preschool children without adverse complications.

dexmedetomidine; intranasal; molluscum curettage; sedation

R751.05, R971+.2

A

1671-7295(2017)05-0471-04

史航，劉潔.右美托咪定滴鼻給藥用于小兒傳染性軟疣刮除術的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用研究[J].大連醫(yī)科大學學報，2017,39(5)：471-474.

2017-06-27；

2017-09-11)