郭欣穎，朱鳴雷，苑晶晶

老年臨終病人安寧療護的臨床實施

郭欣穎，朱鳴雷，苑晶晶

[目的]探討在老年病房開展安寧療護臨床實踐的可行性。[方法]成立安寧療護小組，明確工作職責，于2015年至2016年6月護理老年終末期病人6例。在安寧療護的實施過程中，尊重病人的需要進行個體化護理，并兼顧家人及照顧者的感受，提供必要的哀喪照護，從而達到減輕病人對死亡的恐懼，尊重生命的目的。[結(jié)果]通過醫(yī)護人員的安寧療護，6例臨終病人舒適、安寧、有尊嚴地度過了生命最后的歷程，在病人及家屬得到全方位照顧的同時，也提升了醫(yī)院的品牌。[結(jié)論]在老年病房實施安寧療護，可提高病人的存活質(zhì)量，但要注意建立有效的醫(yī)患溝通關(guān)系，加強醫(yī)護人員相關(guān)技能的培養(yǎng)。

老年人；臨終病人；安寧療護；臨終護理

安寧療護是對終末期病人及其家屬進行的全人、全家、全隊、全程的護理模式，它涵蓋了所有的生理、心理、社會和精神的需要，一直持續(xù)到喪親悲傷階段。老年病人多數(shù)同時罹患多種軀體及精神疾病，并常合并老年綜合征，因此其治療和護理往往相對更加困難和復(fù)雜。但目前醫(yī)學(xué)理念中，醫(yī)務(wù)人員往往依舊注重疾病的本身，崇尚“優(yōu)生、良活”，卻忽略了“安樂”[1]?，F(xiàn)代安寧療護出現(xiàn)于19世紀中葉，多由宗教組織運營，主要是照顧終末期病患的場所[2]。1967年，Dame Cicely Saunders于倫敦創(chuàng)建的St.Christopher’s Hospice機構(gòu)，奠定了現(xiàn)代安寧療護發(fā)展的開端[3]，并針對末期病人的疼痛及癥狀控制，提出多維度“total pain”概念，給予末期病人及其家屬在情感、心理及精神上的支持，構(gòu)成了現(xiàn)代姑息治療的基礎(chǔ)。2015年1月1日起，北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科病房便開展了安寧療護工作，且取得一定成效?，F(xiàn)將2015年1月1日—2016年6月30日10例老年終末期病人的安寧療護情況報道如下。

1 組織架構(gòu)

1.1 組成 成立安寧療護小組，主要由老年科醫(yī)護人員組成，同時包括藥劑師、營養(yǎng)師、精神科醫(yī)師等其他臨床科室的26名醫(yī)護人員，輔助者有社會福利工作者、志愿者及芳香、音樂、心理治療師及靈性關(guān)懷師等社會組織成員20名。

1.2 工作職責 安寧療護小組成員對終末期病人護理進行質(zhì)量控制，對重大或疑難病例進行討論分析，有序推動安寧療護工作的順利進行。小組成員以舒適護理為指導(dǎo)思路，積極控制癥狀，緩解病人身體及心靈的痛苦及不適；對于家屬及照顧者采用家庭會議的形式給予心理紓解與支持。

2 研究對象與方法

2.1 入選標準 病人病情不斷惡化，沒有治愈希望，存活時間為3個月～6個月的終末期病人[4]；家屬及(或)病人已放棄繼續(xù)治療；家屬和(或)病人同意接受安寧療護。

2.2 研究對象基本情況 共有10例病人接受了安寧療護，其中男6例，女4例；年齡67歲～88歲；惡性腫瘤6例，心力衰竭合并腎衰竭2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并多臟器衰竭1例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺部感染1例；住院時間21 d±3 d。

2.3 常規(guī)護理措施

2.3.1 疼痛的護理 疼痛是晚期癌癥最常見的合并癥，晚期腫瘤病人70%左右以疼痛為主訴，其中50%為劇烈疼痛，提高晚期腫瘤病人生活質(zhì)量的一個重要標志就是疼痛的控制[5]。

2.3.1.1 疼痛的評估 在疼痛的護理方面，首先護士利用疼痛評估數(shù)字評分法鼓勵病人說出自己的痛苦，建立疼痛評估單，及時了解疼痛的特點、部位、性質(zhì)。本組6例癌癥末期病人均存在疼痛，疼痛評分5分～8分，為中重度疼痛，說明疼痛是終末期病人存在的重要的護理問題之一。詳見表1。

表1 6例終末期病人疼痛情況

2.3.1.2 用藥的基礎(chǔ)護理 按照世界衛(wèi)生組織疼痛控制的三階梯療法，在藥師的指導(dǎo)下應(yīng)用止痛藥。護士在用藥后，根據(jù)藥物作用時間及時評估藥物的療效并規(guī)范記錄。同時關(guān)注藥物不良反應(yīng)，針對病人的具體情況加用抗精神病藥物、止吐藥物、糖皮質(zhì)激素等。

2.3.1.3 用藥并發(fā)癥的護理 病人常因應(yīng)用多瑞吉透皮貼及曲馬多誘發(fā)五羥色胺(5-HT)綜合征，這是一類神經(jīng)系統(tǒng)5-HT功能亢進所引起的一組癥狀和體征，表現(xiàn)為認知功能/行為定向障礙改變、神經(jīng)肌肉異常、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定三聯(lián)征[6]。5-HT綜合征一般在用藥后12 h內(nèi)出現(xiàn)，進展較快，但此綜合征屬于自限性疾病，只要立即停用可疑藥物，癥狀一般在24 h左右緩解。本研究中，10例病人的疼痛控制中1例發(fā)生了5-HT綜合征，病人表現(xiàn)為大喊大叫、胡言亂語、打人、拉拽心電監(jiān)護導(dǎo)線，安撫無效，體溫高達38.7 ℃，無明顯畏寒、寒戰(zhàn)。停用增加5-HT攝取藥物曲馬多，用芬太尼透皮貼24 h后癥狀緩解。后續(xù)止痛予嗎啡持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)疼痛程度調(diào)整藥物劑量。病人持續(xù)嗎啡靜脈泵入后處于疼痛控制良好(NRS評分<3分)狀況，未出現(xiàn)煩躁不安、大喊大叫、胡言亂語、打人等精神行為異常表現(xiàn)。

2.3.1.4 其他護理 注意病人的排便情況，除了常規(guī)加用軟化糞便藥物外，按需使用甘油栓劑、開塞露等促進排便、緩解腹脹等癥狀。

2.3.2 皮膚的護理 晚期癌癥病人多為惡病質(zhì)，老年慢性病末期病人多存在衰弱、營養(yǎng)不良，加上長期臥床、強迫體位、高齡等因素，極易產(chǎn)生壓瘡。評估病人自主改變體位能力及營養(yǎng)情況，保證床單位及病人皮膚的清潔干燥，必要時床旁建立翻身巡視卡，按時為病人更換體位；對消瘦明顯或壓瘡風險高的病人預(yù)防性使用防壓瘡啫喱墊或氣墊床，對經(jīng)濟條件允許的病人在骨隆突處使用減壓貼膜保護，可有效預(yù)防壓瘡形成。值得注意的是，本組6例腫瘤病人發(fā)生了腹部臟器的多發(fā)轉(zhuǎn)移，由于病程進展腹腔形成大量積液，病人由于腹脹產(chǎn)生了不同程度的強迫體位，夜間巡視協(xié)助病人翻身時，家屬多數(shù)情況下拒絕翻身，此時應(yīng)尊重病人及家屬的意愿，在日間提前做好準備工作，使用防壓瘡氣墊床及各類預(yù)防壓瘡用具，盡量緩解局部皮膚受壓。

2.3.3 譫妄和躁動的護理 多數(shù)終末期病人臨終前處于譫妄狀態(tài)，且譫妄和躁動常常相伴存在，故應(yīng)密切注意病人的安全。有資料顯示，非藥物治療措施能幫助病人保持正確的方向感(時間、日期感，對熟悉環(huán)境認知，以及對陪護人員的熟悉和認知)，可有效地防止輕微的譫妄[7]。本研究中，1例肝癌病人在臨終前1個月的時間內(nèi)，因肝性腦病間斷誘發(fā)譫妄、躁動。安寧療護小組在護理方面盡量減少約束，在病人視線范圍內(nèi)懸掛時鐘及日期指示牌，幫助病人保持正確的時間、空間感。同時注重病人心理護理，積極聯(lián)系病人熟悉的家屬陪伴，并于日間安排病人與家人盡可能溝通。

2.3.4 靈性照顧 關(guān)注病人靈性的需要，能使病人正面面對疾病，心情平靜，接受并和不能解決的問題共同生存。臨終病人的心理極為敏感、復(fù)雜，對人格、尊嚴、宗教信仰等較之常人尤為珍惜，而對護士的一言一行更為關(guān)注，因此，要求護士必須擁有高尚的道德品質(zhì)和精湛嫻熟的技術(shù)，合理滿足病人的需求，這樣才會贏得病人的信賴。

2.3.4.1 工作準則 在對臨終病人進行操作時要尊重病人的意見，對于特殊護理操作，則安排高年資護士進行，減少因護理失誤造成痛苦的概率；做好病人及家屬的心理輔導(dǎo)，從而避免沖突的出現(xiàn)。

2.3.4.2 病室安置 臨終不只是等待死亡，安寧療護認為臨終也是生活，而且是一種特殊類型的生活[8]，所以在病室環(huán)境方面，病房中設(shè)立安寧療護病床，進行家庭式裝飾，鼓勵家屬陪伴，允許病人在床頭放置自己的照片等有意義物件，盡可能滿足病人的需求。

2.3.5 情緒管理

2.3.5.1 醫(yī)院方面 在識別和干預(yù)病人的情緒問題方面，我科室目前已使用情緒評估量表識別病人存在的情緒問題。相當一部分病人的不良情緒是由癥狀導(dǎo)致的，在緩和醫(yī)療團隊的共同臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，除了積極有效緩解癥狀，適當使用抗焦慮、抑郁藥物能夠很好地改善病人的食欲和睡眠。當病人消極情緒暴發(fā)時，護理人員應(yīng)同理病人，允許病人適當?shù)那楦惺惆l(fā)。

2.3.5.2 社會方面 引入社會志愿工作者、大學(xué)生志愿小組、芳香治療師、心理治療師等專業(yè)人士，組織各種活動，如手工、繪畫、表演、生日會、行為治療等，鼓勵病人說出自己的愿望，幫助其實現(xiàn)愿望，增加其歡樂的時光，讓其在有限的時間里沒有遺憾，讓病人及家屬有時間和機會能夠做生命回顧，但不建議醫(yī)護人員提供自己的價值觀。

2.4 臨終護理 終末期病人處于各系統(tǒng)的衰竭狀態(tài)，在此期間不應(yīng)強迫病人進食進水，但可以在病人口干時給予濕潤。可應(yīng)用小風扇輕微吹拂病人面部，有效減輕臨終病人非低氧性喘憋。護士加入到對病人及家屬的關(guān)愛中，可使家屬平靜并主動期望護士幫助其面對病人的死亡[9]。護士應(yīng)利用每次進入病房的機會，教家屬怎樣使病人更舒適，并鼓勵家屬多與病人交談。病人出現(xiàn)煩躁癥狀時，可輕輕撫摸病人的手臂、肩膀或者輕握著手，使其感到安全，并安靜下來。

2.5 病人離世后的護理

2.5.1 尊重家屬感受 雖然護理教科書中要求在尸體料理時勸家屬暫時離開病房，但在臨床實際工作中這樣做會顯得不近人情，且往往難以做到。對亡者的護理方面，應(yīng)充分尊重病人及家屬對死亡的理解，而不同民族文化信仰、經(jīng)歷和性別的人對死亡的理解也不盡相同。本組有1例女性病人的家屬在病人離世后放聲悲苦，不愿離開，我們當時給予家屬充分釋放情緒的時間后，鼓勵其參與對亡者的尸體料理，從而減輕了家屬無能為力的心理負擔，事后家屬表達了對全體醫(yī)護人員的感激。而另外1例病人兒子明確表示要親自為亡者擦拭身體，不允許護士動手，我們表示了理解，在必要的尸體護理操作如拔管、填塞后，尊重了家屬的意愿。

2.5.2 家庭會議

2.5.2.1 生前預(yù)囑 生前預(yù)囑(living will)是人們在健康或意識清楚時簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時要或不要哪種醫(yī)療、護理的指示文件[10]。臨終病人可以通過家庭會議向安寧療護小組、家屬及(或)照顧者表達自己的臨終治療意愿，體現(xiàn)了安寧療護小組和病人及家屬的合作醫(yī)療關(guān)系，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項創(chuàng)新。

2.5.2.2 輔助醫(yī)療決策 安寧療護小組可以參與到臨終病人的家庭會議中，根據(jù)病人的生前預(yù)囑，與病人及家屬共同做出醫(yī)療和護理決策，同時也尊重了病人的醫(yī)療自主權(quán)。

2.5.2.3 心理安撫 通過家庭會議，為家屬及照顧者創(chuàng)造安靜的環(huán)境，讓他們可以一起抒發(fā)各自的內(nèi)心感受，必要時安寧療護小組可以給予心理護理、治療，從而達到紓解家屬及照顧者心理痛苦的目的。

3 結(jié)果

通過醫(yī)護人員的安寧療護，6例臨終病人舒適、安寧、有尊嚴地度過了生命最后的歷程，在病人及家屬得到全方位照顧的同時，也提升了醫(yī)院的品牌。

4 存在的問題及建議

4.1 建立有效的醫(yī)患溝通 受我國傳統(tǒng)觀念的影響，更多的病人與家屬在傷病的終末期不愿接受緩和醫(yī)療，加之病人維權(quán)意識增強，使得醫(yī)患之間存在一定的溝通問題[11]。安寧醫(yī)療小組工作人員應(yīng)加強溝通技巧的培養(yǎng)，在溝通時應(yīng)做到態(tài)度和藹，充分運用語言藝術(shù)和肢體語言等行為技巧，進行有效的醫(yī)患溝通。與此同時，溝通時應(yīng)用詞準確、表達嚴謹，增強法律自我保護意識。

4.2 提高護理人員相關(guān)技能 雖有越來越多的社會工作者參與喪親輔導(dǎo)，但護士也應(yīng)加強培養(yǎng)“撫慰”的知識和技能。安寧療護的結(jié)果應(yīng)該是協(xié)助病人安靜地、有尊嚴地死去，但安寧療護的終點卻并不止于此。對于喪親的家屬，美好的回憶不會因為親人的離去變得沒有意義，當病人離世后，鼓勵家屬整理親人的遺物，并選擇有意義的物品作為紀念，保存家庭相冊。

4.3 重視團隊成員的心理照護 團隊成員在對每一位病人完成安寧照護后，由于投入了大量的情感，在安寧療護的過程中會感受到負性情緒的存在；因此，護士長在每一位病人離世后，安排專業(yè)芳香治療或心理治療師進行專業(yè)輔導(dǎo)，以緩解團隊人員的壓力。

5 小結(jié)

安寧療護并不是簡單的所謂的舒適死，而應(yīng)是舒適、安樂活，讓病人及家屬在其人生中最艱難的時光仍能生活的舒適、安樂、有質(zhì)量。在病人故去后，家屬及照顧者仍能有釋然、平靜的心理繼續(xù)自己的人生。安寧療護遵循全人、全家、全隊、全程的四全護理原則，對病人及其照顧者親屬進行身體、心理、社會、靈性的全人護理模式，病人最終在充滿溫情的氣氛中安寧辭世，家人及照護者也得到了最大限度的支持與心靈撫慰，充分體現(xiàn)了以病人為中心的工作內(nèi)涵，符合人道主義精神和人類生命發(fā)展的需求。同時對于團隊成員的負性情緒亦不可忽視，應(yīng)給予及時疏導(dǎo)，努力維持團隊積極樂觀的照護狀態(tài)。

[1] 諸海燕,孫彩萍,張宇平,等.綜合性醫(yī)院安寧療護模式的實施與效果評價[J].中國護理管理,2016,16(6):832-835.

[2] Mary Brooksbank.Palliative care:where have we come from and where are we going?[J].PAIN,2009,144:233-235.

[3] Stephen Lutz.The history of hospice and palliative care[J].Curr Probl Cancer,2011,35:304-309.

[4] 周玲君,崔靜,Bee Wee，等.我國臨終關(guān)懷準入標準界定的質(zhì)性研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2010,16(11):1245-1248.

[5] 張曉杰.消化系統(tǒng)晚期癌癥36例的臨終關(guān)懷[J].中國民康醫(yī)學(xué),2009,21(12)：1402-1403.

[6] Shyamd Karli,Guie Rana Masood.Combination risperidone and SSRI—induced serotonin syndrome[J].Ann Pharmacother，2003,37：388-391．

[7] 常云麗.晚期癌癥患者的臨終關(guān)懷護理[J].當代醫(yī)學(xué),2009,15(19)：132-133.

[8] Jodorn FM.Coping with chronic illness and caring powerlessness[M].Philadelphia,PA：FA Davis Company,1997:523-543.

[9] 洪露,劉紅武,胡建華.晚期癌癥患者的臨終關(guān)懷及對其家屬的心理支持[J].中國保健營養(yǎng),2012,22(6):476-477.

[10] 崔靜,周玲君,趙繼軍,等.生前預(yù)囑的產(chǎn)生和應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華護理雜志,2008,43(9):860-861.

[11] 毛鵬遠.溝通在緩和醫(yī)患關(guān)系中的重要作用[J].醫(yī)院管理論壇,2012,29(5):36-38.

Clinical implementation of palliative care for dying elderly patients

Guo Xinying，Zhu Minglei，Yuan Jingjing

(Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730 China)

北京市科技計劃課題，編號：D121100004912002。

郭欣穎，主管護師，碩士，單位：100730，北京協(xié)和醫(yī)院；朱鳴雷(通訊作者)單位：100730，北京協(xié)和醫(yī)院；苑晶晶單位：300222，天津醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校。

信息郭欣穎，朱鳴雷，苑晶晶.老年臨終病人安寧療護的臨床實施[J].護理研究，2017，31(31)：4000-4002.

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.030

1009-6493(2017)31-4000-03

2016-10-28；

2017-08-28)

(本文編輯 李亞琴)