王金垚，楊 蓉，楊 婕，苗曉慧

我國加速康復(fù)外科臨床對(duì)照研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析

王金垚，楊 蓉，楊 婕，苗曉慧

[目的]分析我國加速康復(fù)外科的研究現(xiàn)狀，為醫(yī)護(hù)人員臨床研究和實(shí)踐提供參考。[方法]利用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)為檢索工具，檢索已發(fā)表的有關(guān)加速康復(fù)外科臨床對(duì)照研究的文獻(xiàn)，并進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析。[結(jié)果]近年來在我國核心期刊上發(fā)表的相關(guān)研究581篇，發(fā)表數(shù)量呈上升趨勢(shì)，江蘇省和廣東省刊文量最多，研究領(lǐng)域以結(jié)直腸和胃腸外科手術(shù)為主，資金支持較少，研究設(shè)計(jì)以回顧性分析居多，前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)較少，研究主題以探究干預(yù)效果和價(jià)值為主。[結(jié)論]目前我國加速康復(fù)外科的臨床研究處于加速上升期，但缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)其效果，研究的深度有待拓展，需制定標(biāo)準(zhǔn)化加速康復(fù)外科流程和完善的隨訪方案，建立出院病人快速診療渠道。

加速康復(fù)外科；快速康復(fù)外科；臨床對(duì)照研究；文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)；康復(fù)外科；圍術(shù)期

早在2001年，丹麥學(xué)者Wilmore和Kehlet等[1-2]就提出了加速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)或(enhanced recovery after surgery，ERAS)這一理念，它是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速病人術(shù)后的康復(fù)。加速康復(fù)外科在國外應(yīng)用較早，發(fā)展速度較快，已經(jīng)應(yīng)用在心臟外科、胃腸外科等各類手術(shù)中，而在中國起步較晚，主要由一些地區(qū)牽頭實(shí)施，發(fā)展還不成熟。在2007年時(shí)，黎介壽院士[3]將加速康復(fù)外科采取的措施概括為3方面:①術(shù)前病人體質(zhì)和精神方面的準(zhǔn)備；②減少治療措施的應(yīng)激性；③阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)。目前，加速康復(fù)外科的臨床實(shí)施措施包括縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、術(shù)前不常規(guī)安置胃管、改進(jìn)麻醉和手術(shù)方式、術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動(dòng)、貫穿全程有效的健康教育等，涉及多個(gè)學(xué)科的共同協(xié)作，是將多種措施綜合優(yōu)化的方案，為病人和醫(yī)院帶來了實(shí)際的益處，推廣應(yīng)用價(jià)值較高。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)是以文獻(xiàn)體系和文獻(xiàn)計(jì)量特征為研究對(duì)象，采用數(shù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等的計(jì)量方法，研究文獻(xiàn)信息的結(jié)構(gòu)分布、數(shù)量關(guān)系、變化規(guī)律和定理管理的一門科學(xué)[4]。本研究利用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，對(duì)我國加速康復(fù)外科臨床研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以期為臨床工作提供借鑒，并對(duì)未來的研究提出展望。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索方法 檢索數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)。檢索策略應(yīng)用“加速康復(fù)外科”或“快速康復(fù)外科”或“快速流程”作為檢索主題詞。檢索時(shí)間為建庫至2016年8月。檢索范圍為國內(nèi)所有中文期刊。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：被《中國科技期刊引證報(bào)告(2015年版)》和《中文核心期刊要目總覽(2014年版)》二者或者兩者之一收錄的核心期刊上發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，屬于臨床對(duì)照研究，干預(yù)組圍術(shù)期全程給予加速康復(fù)外科措施，有研究方法、研究數(shù)據(jù)和研究結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，僅有加速康復(fù)外科介紹而無實(shí)際臨床數(shù)據(jù)，干預(yù)組和對(duì)照組同時(shí)給予加速康復(fù)外科措施；述評(píng)、文獻(xiàn)綜述、專家座談、專題筆評(píng)、薈萃分析、外文文獻(xiàn)編譯、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等。

1.3 文獻(xiàn)分析方法與質(zhì)量控制 利用NoteExpress對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行管理，應(yīng)用Excel軟件建立表格進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，對(duì)檢索出的文獻(xiàn)從發(fā)表年份、作者、期刊分布及研究內(nèi)容等方面進(jìn)行計(jì)量學(xué)分析。由2名研究人員錄入文獻(xiàn)信息，共同根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。

2 結(jié)果與分析

根據(jù)檢索策略共檢索出2 379篇文獻(xiàn)，瀏覽檢索到的文獻(xiàn)題目和摘要，不確定時(shí)查閱全文，以排除實(shí)際與加速康復(fù)外科無關(guān)及內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)，最后篩選出符合要求的文獻(xiàn)共581篇。

2.1 納入文獻(xiàn)的外部特征

2.1.1 文獻(xiàn)計(jì)量及年度變化 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，2007年國內(nèi)中文核心期刊上發(fā)表了第一篇有關(guān)加速康復(fù)外科臨床對(duì)照研究的文章，至2016年8月統(tǒng)計(jì)為止，近10年間總體發(fā)表數(shù)量呈上升趨勢(shì)，但并非直線上升。2015年發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量最多，2016年發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量仍在增加。詳見圖1。

圖1納入文獻(xiàn)量的年度變化

2.1.2 文獻(xiàn)地域分布 以第一作者的所屬單位為準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，581篇文獻(xiàn)覆蓋30個(gè)省、直轄市、自治區(qū)。文獻(xiàn)發(fā)表地區(qū)雖然廣泛，但分布不均衡，其中發(fā)文量大于30 篇的省份分別為：江蘇省96篇(16.52%)、廣東省71篇(12.22%)、四川省49篇(8.43%)、山東省37篇(6.37%)、河北省30篇(5.16%)、安徽省30篇(5.16%)，其余省份發(fā)文量較少。加速康復(fù)外科最初由南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士倡導(dǎo)實(shí)施，隨著時(shí)間發(fā)展，逐漸形成了以江蘇省和廣東省為中心覆蓋全國的研究分布概況。

2.1.3 論文的期刊分布 納入的581篇文獻(xiàn)刊載在國內(nèi)161種核心期刊上，其中《實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志》和《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》以及《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》3種雜志刊載最多，分別為24篇、19篇、16篇，共占檢索到文獻(xiàn)總數(shù)的10.15%。581篇文獻(xiàn)中179篇(30.81%)發(fā)表在中文核心期刊上，576篇(99.14%)發(fā)表在統(tǒng)計(jì)源期刊上(有的雜志被兩者同時(shí)收錄)。詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)發(fā)表的主要期刊分布(前12位)

2.1.4 文獻(xiàn)第一作者和文獻(xiàn)基金資助情況 納入的581篇文獻(xiàn)中，有527篇由多名作者共同完成，合著率為90.71%；以第一作者發(fā)表2篇及2篇以上文獻(xiàn)的作者共41名，其中發(fā)表數(shù)量最多者為6篇，發(fā)表5篇的作者有4名。發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量最多的機(jī)構(gòu)為南京軍區(qū)總醫(yī)院26篇(4.48%)和四川大學(xué)華西醫(yī)院22篇(3.79%)，屬于高產(chǎn)單位。

科學(xué)研究的發(fā)展離不開資金的有力支持，本研究納入的581篇文獻(xiàn)中有基金項(xiàng)目支持的較少，共193篇(33.22%)，其中8篇(1.38%)受國家自然科學(xué)基金支持，江蘇省(48篇，8.26%)和廣東省(37篇，6.37%)對(duì)研究提供資金支持最多，與發(fā)表文獻(xiàn)最多的兩個(gè)省份相一致。詳見表3。

表3 納入文獻(xiàn)的基金項(xiàng)目分布(某些文獻(xiàn)有兩個(gè)或以上基金資助)

2.2 納入文獻(xiàn)的內(nèi)部特征

2.2.1 研究領(lǐng)域 納入的581篇文獻(xiàn)中，研究領(lǐng)域涉及較廣，其中結(jié)直腸外科142篇(24.44%)，胃腸外科124篇(21.34%)，肝膽胰腺外科120篇(20.65%)，心胸外科57篇(9.81%)，骨科35篇(6.02%)，泌尿外科26篇(4.48%)，婦科22篇(3.79%)，腹部手術(shù)22篇(3.79%)，甲乳外科12篇(2.07%)，神經(jīng)外科8篇(1.38%)，其他外科共13篇(2.24%)。加速康復(fù)外科最初主要在國內(nèi)胃腸外科領(lǐng)域開展，隨著時(shí)間的推移，已經(jīng)逐漸拓展到各類外科手術(shù)。

2.2.2 研究設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)分析方法 納入的581篇文獻(xiàn)刊載在國內(nèi)質(zhì)量較高的雜志上，研究設(shè)計(jì)包括回顧性對(duì)照分析、前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，僅有14篇(2.41%)文獻(xiàn)采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并且使用了盲法，51篇(8.78%)文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組樣本量大于100例。以僅在文中提及簡單隨機(jī)分組和回顧性分析的研究居多，共559篇(96.21%)。在篩選出的文獻(xiàn)中，絕大多數(shù)(563篇，96.90%)對(duì)計(jì)量資料差異的比較采取t檢驗(yàn)，對(duì)率差異的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，但多數(shù)文獻(xiàn)缺乏對(duì)資料分布情況的描述，統(tǒng)計(jì)方法的準(zhǔn)確性有待考證。

2.2.3 其他 納入的581篇文獻(xiàn)研究主題相似，主要探究加速康復(fù)外科應(yīng)用在各類外科手術(shù)中的可行性和安全性，是否會(huì)產(chǎn)生積極效果，以及在臨床工作中推廣應(yīng)用的價(jià)值。就觀察指標(biāo)來說，以術(shù)后首次下床活動(dòng)、首次進(jìn)食和排便時(shí)間、住院費(fèi)用、時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生情況等術(shù)后指標(biāo)為主，在此基礎(chǔ)上，研究者逐漸關(guān)注對(duì)病人術(shù)后免疫功能和細(xì)胞炎癥反應(yīng)指標(biāo)的影響，也同時(shí)關(guān)注病人術(shù)前和術(shù)中的一些指標(biāo)，如饑餓和出血量等，更加全面地評(píng)估了加速康復(fù)外科實(shí)施的效果。隨著時(shí)間的推移，一些主觀指標(biāo)如病人滿意度、病人自覺疼痛程度等也逐漸應(yīng)用在對(duì)加速康復(fù)外科效果的評(píng)價(jià)中。

3 討論

3.1 我國加速康復(fù)外科研究現(xiàn)狀 我國關(guān)于加速康復(fù)外科的臨床研究處于快速發(fā)展的上升時(shí)期一個(gè)學(xué)科的研究論文數(shù)量在一定程度上可以反映出該領(lǐng)域的研究水平和發(fā)展?fàn)顩r[5]。自丹麥學(xué)者Kehlet 等提出加速康復(fù)外科這一理念后，國外就發(fā)表了一些研究證實(shí)它的可行性[6-7]。2007年我國加速康復(fù)外科的研究進(jìn)入了起步階段，除學(xué)者黎介壽外，于浩等[8]也發(fā)表了加速康復(fù)外科系統(tǒng)性介紹的文章，至2016年8月，國內(nèi)針對(duì)加速康復(fù)外科的相關(guān)研究已經(jīng)非常豐富，研究地區(qū)覆蓋全國。對(duì)加速康復(fù)外科的臨床研究以江蘇省、廣東省、四川省發(fā)展較早，獲得的資金支持也較多，發(fā)展領(lǐng)先于其他省市自治區(qū)，已經(jīng)形成了一個(gè)較為成熟的研究應(yīng)用模式。而國內(nèi)其他地區(qū)加速康復(fù)外科的研究相對(duì)落后，缺乏創(chuàng)新性?；谖覈貐^(qū)間醫(yī)療資源、流行病學(xué)和文化的差異，今后國內(nèi)加速康復(fù)外科的臨床研究可以以點(diǎn)帶面，加強(qiáng)地區(qū)間的學(xué)術(shù)交流合作，使其在全國范圍內(nèi)均衡發(fā)展。

3.2 我國加速康復(fù)外科研究展望

3.2.1 研究內(nèi)容有待縱深發(fā)展 國內(nèi)學(xué)者江志偉等[9]認(rèn)為加速康復(fù)外科需要不斷地進(jìn)行基礎(chǔ)規(guī)律及臨床應(yīng)用研究，雖然國內(nèi)對(duì)于加速康復(fù)外科的研究逐漸發(fā)展到了胃腸外科、骨科、泌尿外科等多個(gè)領(lǐng)域，但是在各領(lǐng)域多為探究其可行性和價(jià)值的橫斷面研究，缺少包含完整隨訪過程的縱向深入研究。筆者認(rèn)為有必要及時(shí)與病人溝通，同時(shí)開展針對(duì)病人接受加速康復(fù)外科干預(yù)措施后的量性和質(zhì)性研究，以發(fā)現(xiàn)并解決現(xiàn)存問題。

3.2.2 缺乏大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究 本研究發(fā)現(xiàn)：多數(shù)研究設(shè)計(jì)采用回顧性研究或者非隨機(jī)對(duì)照研究，且只涉及一個(gè)地區(qū)的一家醫(yī)院，分組后的樣本量小于200例，削弱了研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。雖然大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)需要耗費(fèi)大量的人力、物力和財(cái)力，但是研究結(jié)果質(zhì)量高，應(yīng)用價(jià)值大。所以，今后國內(nèi)針對(duì)加速康復(fù)外科的臨床研究可以向多中心合作的方向發(fā)展，并根據(jù)學(xué)者Baares等[10]提出的評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照研究質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，以提高研究結(jié)論的可信度和推廣性。

3.2.3 加速康復(fù)外科實(shí)施流程有待規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化 2015年，第一屆加速康復(fù)外科全國大會(huì)在南京召開，成立了ERAS 協(xié)作組并發(fā)布了《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)(2015 版)》[11]，這是國內(nèi)較為權(quán)威的結(jié)直腸手術(shù)加速康復(fù)外科應(yīng)用指南。然而，除了結(jié)直腸手術(shù)外，其他外科領(lǐng)域目前還沒有類似的專家共識(shí)指導(dǎo)實(shí)踐，導(dǎo)致針對(duì)同種手術(shù)的研究之間缺乏可比性，提示學(xué)術(shù)界需要針對(duì)不同類型手術(shù)制定規(guī)范化的加速康復(fù)外科實(shí)施流程和統(tǒng)一的病人出院標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各級(jí)醫(yī)院不同情況推廣應(yīng)用，以利于后期的研究和評(píng)價(jià)。

3.2.4 需針對(duì)加速康復(fù)外科出院病人建立完善的隨訪方案和快速診療渠道 目前的研究已經(jīng)證實(shí)，接受加速康復(fù)外科干預(yù)措施的病人住院時(shí)間縮短，并發(fā)癥發(fā)生率減少[12-13]，病人可以較快出院返回家中康復(fù)。但是由于疾病復(fù)雜程度不同和病人個(gè)體情況差異，在病人出院后有可能出現(xiàn)新的并發(fā)癥或者緊急情況，這時(shí)就需要完善的隨訪制度和快速的綠色診療渠道幫助病人接受進(jìn)一步診治，以保證加速康復(fù)外科干預(yù)措施的實(shí)施效果和安全性。

3.3 研究局限 因?yàn)闀r(shí)間限制，本研究只選擇了國內(nèi)文獻(xiàn)，尚未結(jié)合國外文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析，沒有探討國內(nèi)外研究目前存在的差異，無法就當(dāng)前國內(nèi)外加速康復(fù)外科研究的差距提出有價(jià)值的改進(jìn)措施。同時(shí)因?yàn)橐约铀倏祻?fù)外科或快速康復(fù)外科為檢索關(guān)鍵詞所得文獻(xiàn)很多，質(zhì)量參差不齊，若全部納入計(jì)量學(xué)分析則耗費(fèi)大量的時(shí)間、人力、物力，所以，本研究只納入了中文核心期刊和統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表的文獻(xiàn)，以求在質(zhì)量較高文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上分析出有價(jià)值的信息。

4 小結(jié)

加速康復(fù)外科理念自提出以來，被證實(shí)在各外科領(lǐng)域都有其應(yīng)用價(jià)值，取得的效果和成績不容小覷。然而在國外，加速康復(fù)外科理念在逐步推廣應(yīng)用，如澳大利亞、美國、北歐等國家[14]，而中國加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用也亟待在各級(jí)醫(yī)院普及。同時(shí)，加速康復(fù)外科措施實(shí)施過程還存在著種種阻力，如醫(yī)護(hù)工作者和病人主觀對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)模式較為依賴、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程和個(gè)體化因素會(huì)對(duì)實(shí)施過程及效果產(chǎn)生影響等[15]。目前我國針對(duì)加速康復(fù)外科的研究仍舊處于早期階段，進(jìn)行創(chuàng)新性研究的空間很大，需要多學(xué)科、多中心共同合作進(jìn)行探索研究，指導(dǎo)進(jìn)一步改進(jìn)臨床實(shí)踐工作。

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Bibliometric analysis of clinical control study of fast-track surgery in China

Wang Jinyao,Yang Rong,Yang Jie,et al

(West China Hospital,Sichuan University,Sichuan 610041 China)

王金垚，護(hù)士，碩士研究生在讀，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院；楊蓉(通訊作者)、楊婕、苗曉慧單位:610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院。

信息王金垚，楊蓉，楊婕，等.我國加速康復(fù)外科臨床對(duì)照研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析[J].護(hù)理研究，2017，31(31)：4033-4035.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.043

1009-6493(2017)31-4033-03

2016-09-30；

2017-10-16)

(本文編輯 李亞琴)