嚴 杰，陳 璇，張樹光，金勝姬

近年跨理論模型在國內(nèi)護理領域應用的文獻計量學分析

嚴 杰，陳 璇，張樹光，金勝姬

[目的]了解跨理論模型在國內(nèi)護理領域應用的研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，為今后進一步開展相關研究提供參考。[方法]利用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫檢索2006年—2016年發(fā)表在國內(nèi)所有醫(yī)藥衛(wèi)生期刊中關于跨理論模型的文獻，并對其進行計量學分析。[結(jié)果]共納入文獻188篇，分別發(fā)表于國內(nèi)80種期刊上，發(fā)文量呈逐年上升趨勢；廣東省、江蘇省、山東省的文獻發(fā)表量居多，發(fā)文機構(gòu)以醫(yī)院為主導；基金論文占文獻總量的32.4%；文獻類型以實驗性與類實驗性研究為主(78.7%)，研究對象以慢性病病人居多(74.5%)，研究主題主要集中在跨理論模型的應用及效果評價方面(67.0%)。[結(jié)論]近年來跨理論模型在我國護理研究領域發(fā)展迅速，應用范圍逐步擴大，但研究深度有待提高；提示應重視多學科團隊合作，實現(xiàn)干預形式的多樣化，提升護理服務質(zhì)量；跨理論模型與多種健康促進理論的整合應用將成為未來研究的新趨勢。

跨理論模型；護理；文獻計量學；應用；健康促進

跨理論模型(the transtheoretical model of change,TTM)也稱行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型，是由美國心理學家Prochaska等[1]提出的一種綜合性與一體化的心理學研究方法，近年來已被成功應用于眾多行為改變研究中[2]。該模型作為健康促進常用理論之一，包含變化階段、變化過程、決策平衡與自我效能4部分，通過評估個體所處行為階段的不同而采取針對性的干預策略，不僅為教育項目提供了理論基礎，還可用于指導項目計劃、實施的全過程，被引證為過去10年里最重要的健康促進理論之一[3]。為更好地了解跨理論模型在我國護理領域的研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，本研究采用文獻計量學的方法對相關文獻進行了分析與評價，以期為今后進一步開展研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫檢索2006年1月—2016年9月國內(nèi)所有醫(yī)藥衛(wèi)生期刊中發(fā)表的關于跨理論模型的護理文獻，以“跨理論模型”“行為轉(zhuǎn)變”“階段變化”等為主題進行檢索，共檢出文獻533篇。將檢索結(jié)果導入NoteExpress軟件，根據(jù)篇名、作者去除重復文獻(47篇)，同時經(jīng)閱讀文題、摘要及關鍵詞排除與主題明顯不相關的文獻(298篇)，最終共納入文獻188篇。

1.2 文獻分析方法 采用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫，提取文獻相關資料，包括發(fā)表年份、期刊分布、文獻類型、研究對象、研究內(nèi)容等，將最終所得文獻數(shù)據(jù)導入SPSS 20.0軟件并進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻計量及年度分布 共納入文獻188篇，其中2006年僅發(fā)表2篇，至2011年起發(fā)文量迅速增加，近5年來發(fā)文量共計159篇，占總數(shù)的84.6%。將研究所納入的188篇文獻與年度進行曲線擬合分析，得出決定系數(shù)(R2)=0.962，P=0.000，回歸方程有統(tǒng)計學意義，由此可預測未來幾年內(nèi)跨理論模型在護理研究領域的發(fā)文量將呈逐年上升趨勢。見圖1。

圖1 2006年—2016年國內(nèi)護理研究領域跨理論模型文獻數(shù)量變化趨勢

2.2 文獻期刊分布 188篇文獻發(fā)表于國內(nèi)80種期刊上，其中《護理研究》刊載文獻量最多，占文獻總量的14.4%。排名前10位的期刊共刊載文獻93篇，占文獻總量的49.5%，可見刊載該類文章的期刊較為集中。排名前10位的雜志中，有2種是中文核心期刊，其余大多為護理類核心期刊，可見該研究領域文獻的總體質(zhì)量相對較高。見表1。

表1 2006年—2016年國內(nèi)護理研究領域跨理論模型文獻刊載排名前10位的期刊

2.3 發(fā)文地區(qū)及機構(gòu)分布 按第一作者所在地區(qū)及機構(gòu)的發(fā)文量進行統(tǒng)計，188篇文獻來源于137個單位，其中76%為醫(yī)院，排名前6位的機構(gòu)依次為華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬醫(yī)院(6篇)、安徽醫(yī)科大學附屬醫(yī)院(5篇)、南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院(4篇)、吉林大學第一醫(yī)院(4篇)、蘇州大學護理學院(4篇)，無錫市人民醫(yī)院(3篇)。發(fā)文地區(qū)居首位的是廣東省，其次為江蘇省和山東??；發(fā)文量排名前10位的地區(qū)共發(fā)表、文獻139篇，占文獻總量的73.9%，見圖2。

圖2 2006年—2016年國內(nèi)護理研究領域發(fā)表跨理論模型文獻前10位地區(qū)分布情況

2.4 基金支持情況 188篇文獻中共有61篇獲得基金資助，占文獻總數(shù)的32.4%，其中國家級基金論文8篇，省市級44篇，其他基金論文9篇。2006年—2009年僅有2篇獲得基金支持，2013年開始基金資助的文獻數(shù)量逐年增加，至2016年不到4年時間內(nèi)已有50篇文獻獲得資助，占基金支持總量的82.0%。說明我國對跨理論模型在護理研究領域的重視，有利于今后進一步拓展相關研究。

2.5 文獻類型 根據(jù)研究設計類型不同，將188篇文獻分成6類：①實驗性研究，即研究具備干預、隨機、對照3項內(nèi)容，共61篇，占文獻總量的32.4%；②類實驗性研究，與實驗性研究方法類似，但可能缺少隨機或?qū)φ?，?7篇，占文獻總量的46.3%；③非實驗性研究，主要包括橫斷面調(diào)查和病例對照研究，共13篇，占文獻總量的6.9%；④質(zhì)性研究僅3篇(1.6%)，均為現(xiàn)象學研究，即通過深入訪談法了解研究對象的真實體驗與感受[4]，從而為干預策略提供依據(jù)；⑤綜述類文獻19篇(10.1%)，主要介紹跨理論模型在國內(nèi)外護理領域的應用現(xiàn)狀及研究進展；⑥其他文獻5篇(2.7%)，包括以跨理論模型為理論框架的量表編制、評價指標構(gòu)建、管理策略制定等。

2.6 研究內(nèi)容

2.6.1 研究主題 文獻研究內(nèi)容的變化可在一定程度上反映一段時期內(nèi)某一學科領域的研究熱點及發(fā)展方向[5]。通過對所納入文獻的主題進行分析，得出2006年—2016年關于跨理論模型在護理領域的研究熱點主要集中在以下幾方面：①跨理論模型的應用及效果評價；②跨理論模型在國內(nèi)外護理領域的應用現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢及現(xiàn)存問題；③跨理論模型與動機性訪談技巧結(jié)合運用并探討效果[6]；④不同健康行為的階段分布情況及相關因素分析；⑤以跨理論模型為框架構(gòu)建評價指標、制定干預策略；⑥跨理論模型與多種健康促進理論相結(jié)合構(gòu)建綜合性理論體系。見表3。

表3 2006年—2016年國內(nèi)護理研究領域跨理論模型研究主題分布情況(n=188)

2.6.2 研究對象 以慢性病病人為主，患病種類包括糖尿病、心腦血管疾病、慢性腎衰竭、癌癥及慢性阻塞性肺疾病，占研究對象總數(shù)的74.5%，其中以糖尿病病人居多，占慢性病病人總數(shù)的39.3%；其次為醫(yī)護人員，包括實習護生，占研究對象總數(shù)的12.7%；外科手術(shù)如冠狀動脈介入術(shù)、膀胱切除術(shù)及乳腺癌根治術(shù)后病人，占總數(shù)的9.5%；另外，還包括肺結(jié)核、手足口病及艾滋病等傳染病病人，僅占總數(shù)的3.1%。

2.6.3 干預形式 在實驗性與類實驗性研究中，以集體授課與個體訪談相結(jié)合的干預方式最為常見，占85.2%；其次為電話、短信隨訪與家庭訪視，占49.1%，近年來流行的QQ、微信等軟件也為護患及病友間創(chuàng)建了良好的交流平臺；病友俱樂部、同伴教育、角色扮演等方式占20.4%，進一步豐富了干預形式，同時有助于提升研究對象參與的積極性。

2.7 團隊組成與培訓考核 將148項實驗性與類實驗性研究按團隊人員組成及是否接受過培訓考核進行統(tǒng)計，其中80項(54.1%)研究的干預措施僅由護士、護師或護理研究生完成，而以醫(yī)師、心理咨詢師、營養(yǎng)師等多學科團隊組成的研究僅有16項(10.8%)；116項(78.4%)研究未在文中提及對實施者進行培訓，在有培訓的研究中僅有5項(3.4%)具體交代了培訓的方法并對實施者進行了考核。

3 討論

3.1 跨理論模型在我國護理研究領域發(fā)展迅速，重視程度日益提升 科學文獻數(shù)量的增長變化可以反映某一學科領域的產(chǎn)生、發(fā)展的全過程及未來趨勢，從而為科研選題、確定技術(shù)開發(fā)或引進方案等提供依據(jù)[7]。從文獻計量及年度分布可以看出，自2011年起我國跨理論模型在護理領域的發(fā)文量增長迅速，被關注程度逐年升高。同時，基金論文的數(shù)量也是評價研究群體科研能力和水平的重要標準[8]。本研究結(jié)果顯示2013年—2016年已有50篇相關文獻獲得資助，占基金論文總量的82.0%。這些均表明跨理論模型在我國已日益受到護理人員和研究者的重視，并且得到了政府及相關部門的大力支持。

3.2 跨理論模型在護理領域應用范圍擴大，但研究深度有待提升 從研究對象可以看出，近年來跨理論模型已被運用于多種群體和多項健康行為改變中，應用范圍逐步擴大，但內(nèi)容深度仍有待提升。從文獻類型分布來看，研究設計以實驗性與類實驗性研究為主，占文獻總量的78.7%。干預方法大多是針對個體所處行為階段的不同而采取相應的措施，但絕大多數(shù)研究僅采用了跨理論模型中“變化階段”這一核心概念，而忽視了模型中“變化過程”“決策平衡”與“自我效能”三大重要因素對行為改變的影響，因此，未能全面反映模型的多維性。而且多數(shù)研究未在文中明確關于某項健康行為的判定標準，如針對糖尿病病人運動行為所需達到的運動強度、時間及頻率，這將在一定程度上影響階段變化的分布情況[9]。在測評工具方面，針對行為階段變化的評估大多采用自行設計的問卷，信效度有待進一步檢驗。超過半數(shù)的研究未對干預后個體的階段變化以及不同階段各項生理、心理的指標變化進行統(tǒng)計分析，難以真正客觀地體現(xiàn)基于跨理論模型干預措施的有效性。因此，在未來研究中，可考慮基于整體模型的實驗設計與實施，在對個體評估前明確各項健康行為的界定標準；同時可增加調(diào)查性研究或現(xiàn)象學研究，探討行為階段與各項生理、心理、社會學指標間的相關性，從而為干預策略提供依據(jù)，進一步完善研究方案，提高研究質(zhì)量。

3.3 重視多學科團隊合作，規(guī)范護理服務流程 從團隊組成可以看出，在納入的所有研究中基于跨理論模型干預措施的實施僅由護士完成的占54.1%，而由醫(yī)師、心理咨詢師、營養(yǎng)師等多學科團隊共同完成的僅占10.8%，且78.4%的研究未在文中提及對實施者進行培訓考核。由于跨理論模型綜合了多種心理學理論的精華且又將這些理論有機地結(jié)合成完整的行為改變方法[3]；因此，在干預前對實施者進行培訓與考核將有助于形成規(guī)范的服務流程，從而保證干預措施的科學性。同時，多學科協(xié)作團隊的組建可使成員充分發(fā)揮各自專業(yè)的特長，不僅是醫(yī)學發(fā)展的需要，更是增進病人信任、確保干預措施有效性和合法性的需要[10]，將有助于進一步提升護理服務質(zhì)量。

3.4 豐富干預形式，提升護理服務可及性與有效性 干預形式的多樣化是保證實施效果的重要因素[10]。通過文獻分析發(fā)現(xiàn)，目前我國基于跨理論模型的護理干預形式主要有集體授課、個體訪談、電話或短信隨訪、家庭訪視、網(wǎng)絡平臺、病友俱樂部等，其中最常見的形式為集體授課與個體訪談，占85.2%；其次為電話、短信隨訪與家庭訪視，占49.1%，但這幾種形式在一定程度上均受到人力、財力、時間和地域的限制，因此在實際干預過程中可能會存在一定困難。近年來，國外越來越多的研究者開始嘗試使用網(wǎng)絡平臺、移動APP等信息技術(shù)進行干預，通過音頻解說、網(wǎng)頁文字輔導、電子郵件、在線咨詢等方式加強個體與研究者間的信息溝通，從而實現(xiàn)方便快捷的個體化指導[11]。但目前該類技術(shù)在國內(nèi)護理領域應用鮮有報道，因此在未來研究中可考慮多種形式相結(jié)合的干預形式，根據(jù)個體需求充分發(fā)揮信息技術(shù)在醫(yī)療護理領域的優(yōu)勢，更好地保障護理服務的可及性與有效性。

3.5 跨理論模型與多種健康促進理論整合應用成為未來研究的新趨勢 盡管跨理論模型被廣泛應用于多種行為改變中，但研究發(fā)現(xiàn)該理論在實際運用中仍存在許多不足之處，如各階段的劃分尚不清晰、測量工具缺乏科學性、只關注個體行為改變的動機而忽視社會環(huán)境因素對行為改變的作用等[12]。2009年美國護理學家Ryan[13]通過整合多種常見理論模型的核心概念，提出了更為全面、科學的中間理論模型“健康行為改變整合理論”(the integrated theory of health behavior change,ITHBC)，國內(nèi)已有學者將該理論應用于居家老年人臥床康復[14]、心臟康復護理[15]中，均取得了良好的效果。由此可見，面對已有健康促進理論中各自存在的局限性，探討多種理論結(jié)合的可能性并整合各理論的核心成分構(gòu)建出更具綜合性的理論體系將成為未來健康促進理論發(fā)展的新趨勢[16]。

4 小結(jié)

跨理論模型作為綜合性的健康行為改變理論模型，在護理領域已得到較為廣泛的應用，但發(fā)展迅速的同時也存在研究內(nèi)容不夠深入、不能全面反映跨理論模型多維性等問題。因此在未來研究中，需進一步加強護理人員的理論基礎與科研方法的學習，規(guī)范科研設計，提升科研質(zhì)量，以推動該領域研究的進一步發(fā)展。

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Bibliometric analysis of application of transtheoretical model of change in nursing field in China in resent years

Yan Jie,Chen Xuan,Zhang Shuguang，et al

(Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China

江蘇省優(yōu)勢學科二期項目南京中醫(yī)藥大學護理學一級學科指令性課題，編號：YSHL2016-024。

嚴杰，碩士研究生在讀，單位：210023，南京中醫(yī)藥大學護理學院；陳璇(通訊作者)、張樹光、金勝姬單位：210023，南京中醫(yī)藥大學護理學院。

信息嚴杰，陳璇，張樹光，等.近年跨理論模型在國內(nèi)護理領域應用的文獻計量學分析[J].護理研究，2017，31(31)：3973-3976.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.020

1009-6493(2017)31-3973-04

2016-12-05；

2017-10-16)

(本文編輯 李亞琴)