孫倩

摘 要 直腸全層脫垂的手術(shù)方式很多，主要分為經(jīng)會陰和經(jīng)腹入路。本研究納入的 8 例患者經(jīng)積極手術(shù)治療和術(shù)前腸道準(zhǔn)備、心理護(hù)理，術(shù)后控制飲食及輔以灌腸等護(hù)理，治愈出院后，平均隨訪 18 個(gè)月無復(fù)發(fā)，排便、控便基本正常。有效的護(hù)理可減少直腸脫垂患者手術(shù)并發(fā)癥、改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞 直腸全層脫垂 經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除 護(hù)理體會

中圖分類號：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

直腸全層脫垂的手術(shù)方式很多，主要分為經(jīng)會陰和經(jīng)腹入路。經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除手術(shù)（Altemeier）創(chuàng)傷小，同時(shí)可以經(jīng)會陰入盆進(jìn)行盆底解剖異常的修復(fù)，尤其適合于高齡及合并全身基礎(chǔ)疾病患者，近年在臨床逐漸開展。我科 2014年 9 月～2016 年 6 月采用 Altemeier 手術(shù)治療直腸全層脫垂 8 例，效果滿意，護(hù)理體會報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組患者男 3 例、女 5 例，年齡 26～63 歲，平均40 歲；病史 5～20 年，平均 13 年；其中有 2 例女性患者輕度智障。患者病史均較長，病情呈逐漸加重趨勢，且女性患者往往有多次分娩史、男性患者則往往長期從事重體力勞動。

1.2手術(shù)方法

患者取截石位，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉或全身麻醉：①肛周縫合 4～5 針以充分顯露齒狀線，對擇期手術(shù)患者用無損傷環(huán)鉗輕柔拖拉直腸，將脫垂的直腸暴露于肛門外；②在齒狀線近側(cè) 1.5～2.0 cm 以超聲刀或 Ligasurc 環(huán)形切開外層直腸；③在前方打開下降的盆底腹膜；④切開外層腸管將之翻轉(zhuǎn)復(fù)位、游離顯露脫垂的內(nèi)層直腸和部分乙狀結(jié)腸，仔細(xì)結(jié)扎直腸和乙狀結(jié)腸系膜，盡量靠近乙狀結(jié)腸結(jié)扎系膜，以免損傷乙狀結(jié)腸主要血管，在操作過程中應(yīng)嚴(yán)格止血以免系膜回縮至盆腔后不易顯露；⑤向上游離并去除多余的盆底腹膜后，將上方的盆底腹膜與直腸或結(jié)腸前壁縫合重建盆底；⑥直腸后方進(jìn)行肛提肌成形修復(fù)；⑦輕輕向肛門外牽拉直腸乙狀結(jié)腸；⑧均采用 2 層縫合，距預(yù)切除線近端約 0.5 cm 處近端腸管漿肌層與直腸殘端的內(nèi)括約肌層間斷縫合后，沿預(yù)切除線離斷近端腸管，再行斷端腸管全層端端吻合。

1.3 結(jié)果

本組患者手術(shù)順利，平均住院時(shí)間 7 天，術(shù)后均行導(dǎo)尿，次日拔除尿管后均順利排出小便，術(shù)后 3～4 天開始排便。1 例有智力障礙的患者因看護(hù)不嚴(yán)，下床后在地上做蛙跳，致傷口出血，經(jīng)及時(shí)處理后未發(fā)生吻合口裂開及大出血，隨訪 18個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

直腸脫垂患者因?qū)趧恿ξ丛斐蓢?yán)重?fù)p傷，且發(fā)病位置隱私難于啟齒，多有久脫不治的情況，入院治療，又擔(dān)心療效。針對這種心理，護(hù)理人員應(yīng)主動講解直腸脫垂的病因、病害等相關(guān)知識，介紹目前手術(shù)方法、療效以及講述成功病例予以患者鼓勵(lì)，提高患者對疾病的正確認(rèn)識，注意保護(hù)患者隱私，消除疑慮，獲得信任。肛門周圍有濕疹伴有瘙癢而無皮膚破潰者使用 3%硼酸溶液冷敷，涂搽除濕止癢膏。有肛周皮膚糜爛、破潰患者，使用康惠爾系列皮膚保護(hù)膜，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。會陰部備皮，必要時(shí)給予術(shù)前鎮(zhèn)靜，直腸脫垂并急性嵌頓者給予對癥支持治療。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理

患者返回病房后囑其去枕平臥 6 小時(shí)后改舒適體位，給予低流量吸氧及持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 6～8 小時(shí)。重點(diǎn)注意觀察肛門敷料有無活動性血性滲出、腹部有無壓痛反跳痛等腹膜炎體征、膀胱區(qū)有無飽滿及尿潴留可能。及時(shí)做好患者術(shù)后疼痛評分，疼痛難耐者可遵醫(yī)屬給予曲馬多 70～100 mg 肌注。1 例男性患者訴墜脹不適給予藥物鎮(zhèn)痛，2 例智障患者給予藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，經(jīng)給藥疼痛均有所緩解。

2.2.2導(dǎo)尿管護(hù)理

高齡、合并有心腦血管疾病及有前列腺增生的患者術(shù)后留置導(dǎo)尿，避免過早下床引起意外。本組除 1 例男性患者未留置導(dǎo)尿，其余患者均予以導(dǎo)尿。術(shù)后第一天均拔除肛門敷料未見出血，隨即拆除尿管后 7 例均自行排尿。1 例男性患者拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留再次導(dǎo)尿，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，3 天后拔除尿管成功排尿。

2.2.3飲食護(hù)理

患者術(shù)后均禁食 5 天，靜脈補(bǔ)液。5 天后改為半流質(zhì)飲食，首次排便后若無出血及肛門腫物脫出，即可過渡為清淡飲食，以易消化食物為主，忌辛辣、生、冷及易產(chǎn)氣食物，保持大便通暢成形。

2.2.4排便護(hù)理

患者術(shù)后一般能控制大便約 3～5 次每天，使用坐便器排便，避免用力排便，每天應(yīng)詢問并記錄患者排便次數(shù)、大便性狀、排便量及是否有血便，對于排便困難者及時(shí)灌腸輔助排便。便秘患者預(yù)防性給予乳果糖口服液或滋陰潤腸口服液等較溫和的通便藥物口服，避免大便干結(jié)，定期肛診，如有大便淤積嵌頓，可手法掏出大便。密切觀察患者大便顏色，如患者排血便，伴有凝血塊、肛門墜脹、頻繁排氣，應(yīng)高度懷疑吻合口出血，須立即通知醫(yī)生緊急處理治療，以免發(fā)生失血性休克。

3討論

Altemeier 手術(shù)切除部分直腸乙狀結(jié)腸后行結(jié)腸肛管吻合，一旦出現(xiàn)吻合口感染、裂開，則容易并發(fā)糞性腹膜炎、感染性休克、大出血，需緊急再次手術(shù)行轉(zhuǎn)流性腸造口及止血，后期亦容易合并吻合口瘢痕性狹窄，因此腸道護(hù)理及排便管理是圍手術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)，可以有效預(yù)防上述風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。根據(jù)病情特點(diǎn)，制定一系列嚴(yán)密的護(hù)理措施，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

參考文獻(xiàn)

[1] 江從慶，丁召，錢群，等.經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)治療直腸脫垂[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（5）：502-503.endprint