聶彬 趙鐵軍 程強(qiáng) 王明

·論 著·(臨床實(shí)踐)

胰十二指腸切除術(shù)中門靜脈匯管部受侵的處理(附三例初步結(jié)果報告)

聶彬 趙鐵軍 程強(qiáng) 王明

目的探討在門靜脈匯管區(qū)受腫瘤侵犯的胰十二指腸根治術(shù)中脾靜脈的處理。方法回顧性分析2016年7月至2016年11月四川省石油總醫(yī)院肝膽胰脾外科3例胰頭惡性腫瘤病人病例資料，均已侵犯門靜脈匯管區(qū)，行聯(lián)合血管切除重建的胰十二指腸根治術(shù)，術(shù)中切除門、脾靜脈匯合部血管，行腸系膜上靜脈及門靜脈吻合，脾靜脈遠(yuǎn)端閉合，不再吻合重建。結(jié)果3例病人平均手術(shù)時間為429 min。平均出血量為1 033 ml。術(shù)后均未出現(xiàn)胰漏、膽漏、出血、腹腔感染等并發(fā)癥，均順利出院。平均住院時間為12 d。分別于術(shù)后6 d、1個月及2個月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，顯示門靜脈及腸系膜上靜脈吻合口均通暢，脾臟均無明顯增大。結(jié)論在胰十二指腸根治性切除術(shù)中，門靜脈匯合部血管受腫瘤侵犯應(yīng)重建，但脾靜脈切斷后可不再重建。優(yōu)點(diǎn)是縮短手術(shù)時間，術(shù)后并未出現(xiàn)脾臟淤血腫大，也未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證及后期隨訪。

胰頭癌； 胰十二指腸切除術(shù)； 血管切除重建； 脾靜脈離斷

胰頭癌是一種高度惡性的消化道腫瘤，因其發(fā)病隱匿、生物學(xué)行為特殊，導(dǎo)致腫瘤易侵犯周圍的血管、神經(jīng)，手術(shù)切除率僅為15%～20%[1-2]。而胰十二指腸根治性切除術(shù)是可能治愈胰頭惡性腫瘤的唯一有效方法[3-5]。對于門、脾靜脈匯合部受腫瘤侵犯的病人，采用聯(lián)合血管切除重建的根治性胰十二指腸切除是目前階段獲得長期生存的有效治療手段[6]。此類病例術(shù)中血管切除重建傳統(tǒng)是切除受侵犯的腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈；行腸系膜上靜脈門靜脈端端吻合，脾靜脈及門靜脈端側(cè)吻合。但由于脾靜脈位于胰腺背側(cè)，游離較困難，多數(shù)是采取人工血管或術(shù)中取大隱靜脈搭橋吻合，延長了手術(shù)時間，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險。本文旨在探討在門、脾靜脈匯合部受腫瘤侵犯的胰十二指腸切除術(shù)中脾靜脈切斷后不再重建的可行性。

資料與方法

一、一般資料

本組病人3例，均為男性，平均年齡50.0歲。其中膽管下端癌1例，胰頭導(dǎo)管腺癌2例。術(shù)前均行增強(qiáng)CT薄層掃描及血管三維重建。準(zhǔn)確評估腫瘤與門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈、腸系膜上動脈之間的關(guān)系。3例病人腫瘤均已侵犯門靜脈匯管區(qū)(圖1)，其中1例侵犯腸系膜上動脈右側(cè)。術(shù)前經(jīng)與放射科專家討論，認(rèn)為3例病人均可切除腫瘤并行血管重建。

圖1 術(shù)前CT血管造影(CTA)提示門靜脈匯管區(qū)受侵

二、 手術(shù)方法

1.腹腔探查 病人取仰臥位，全身麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾，取上腹正中右側(cè)繞臍切口，長約25 cm，上至劍突，下至臍下緣。依次探查盆腔、腹腔各臟器，確定有無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。再探查腫瘤的大小、位置及與周圍血管關(guān)系，初步評估能否安全切除。

2.腫瘤及周圍組織器官的整塊切除 剪開十二指腸側(cè)腹膜，游離十二指腸后方至腹主動脈前側(cè)。剪開胃結(jié)腸韌帶，從無血管區(qū)向肝曲分離、結(jié)扎，切斷胃網(wǎng)膜右動脈，切除部分大網(wǎng)膜。向上牽拉胃體，暴露十二指腸降段及水平段、胰腺頭體部及胃。于胰腺下緣切開胰腺被膜,超聲刀、電刀鈍銳結(jié)合解剖出腸系膜上靜脈, 以大彎鉗于胰腺后方與腸系膜上靜脈間鈍性分離，不能通過，均證實(shí)腫瘤已侵犯門脾靜脈匯合處。打開肝十二指腸韌帶，尋找、暴露并裸化上段膽管、門靜脈、肝固有動脈，并向腹腔動脈干逆行解剖，顯露出胃十二指腸動脈予結(jié)扎離斷，清除肝門、肝十二指腸韌帶淋巴及組織。以大彎鉗從門靜脈前方向下探查，再次證實(shí)門脾靜脈匯合處已受腫瘤侵犯。分離膽囊，游離膽總管，在膽囊管上方離斷膽總管，近端予以止血，留置為膽腸吻合用，完全游離出膽總管遠(yuǎn)端。游離胃小彎，以胃小彎側(cè)中點(diǎn)、胃大彎側(cè)胃角處為切線，以切割閉合器切斷胃體，近端胃緣漿肌層加強(qiáng)縫合。松解屈氏韌帶，橫斷空腸。懸吊門靜脈及腸系膜上靜脈，在胰腺頸部左側(cè)約1 cm處后方分離出脾靜脈并離斷，近心端雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)端直接縫扎關(guān)閉。以腸系膜上靜脈左側(cè)為切線，在胰腺切緣遠(yuǎn)端胰腺上下緣，各以4號絲線貫穿縫合1針止血、牽引；胰頭段胰腺雙4號絲線結(jié)扎后以電刀切斷胰腺，血管夾阻斷血流后切斷受侵犯的門脾靜脈匯管處血管。將胰腺頭部、膽管下段、胃遠(yuǎn)端及十二指腸、部分空腸一并切除。遠(yuǎn)段胰腺斷端用0號絲線褥式縫合止血，胰管置入引流管引流。

3.血管重建 由于切除的血管較長，門靜脈與腸系膜上靜脈主干及脾靜脈斷端之間的距離均大于3 cm。無法強(qiáng)行拉攏吻合。故采取下降肝臟面高度，以縮小門靜脈與腸系膜上靜脈斷端的距離。游離肝鐮狀韌帶、左右冠狀韌帶及三角韌帶，達(dá)到吻合條件后以6-0血管縫線連續(xù)褥式外翻縫合對端吻合門靜脈與腸系膜上靜脈。松開血管夾，血流通暢無滲漏(圖2)。

4.淋巴結(jié)清掃及消化道重建 清理肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，骨骼化門靜脈、肝總管、肝固有動脈。清理腹腔干及脾動脈旁淋巴結(jié)。

5.消化道重建 按胰-膽-胃順序完成。以5-0血管縫線縫合胰腺被膜及空腸漿肌層，并以6-0血管縫線行空腸黏膜-胰管對黏膜連續(xù)縫合。再以4-0可吸收縫線行肝總管空腸連續(xù)縫合。T管經(jīng)過吻合口支撐引流。距離膽腸吻合口約40 cm處空腸與胃以吻合器完成吻合，于胰腸吻合口及膽腸吻合口各放置血漿引流管一根。逐層關(guān)腹，術(shù)畢。

圖2 術(shù)中血管切除重建

結(jié) 果

3例病人平均手術(shù)時間為429 min。平均出血量為1 033 ml。術(shù)后均未出現(xiàn)胰漏、膽漏、出血、腹腔感染等并發(fā)癥，均順利出院。平均住院時間為12 d。分別于術(shù)后6 d、1個月及2個月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，顯示門靜脈及腸系膜上靜脈吻合口均通暢(圖3)；脾臟術(shù)后均無明顯增大(術(shù)后第6天復(fù)查CT示脾臟較術(shù)前稍有增大，術(shù)后1個月及術(shù)后2個月復(fù)查脾臟逐漸縮小，小于術(shù)前體積，見表1)；其中1例發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移至肝臟。

表1 術(shù)前及術(shù)后脾臟大小平均值(mm)

討 論

胰頭腫瘤是現(xiàn)代外科的難點(diǎn)，由于胰腺的特殊解剖位置，其背面緊貼脾靜脈，勾突又包繞門靜脈、腸系膜上動靜脈。故胰頭腫瘤對鄰近大血管具有高度侵襲性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，早期胰頭癌的門靜脈受侵率為18%左右[7]。而近胰頭部(包括勾突和胰頸部)的胰腺癌最易累及脾門靜脈匯合部,當(dāng)腫瘤大于5 cm時，腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈三者均受侵[8]，極大的增加了手術(shù)切除的難度。以往認(rèn)為腫瘤侵犯門靜脈、腸系膜上靜脈時不能手術(shù)，但現(xiàn)在認(rèn)為腫瘤侵犯腸系膜上靜脈和門靜脈并非腫瘤晚期[9]。近年來，越來越多的學(xué)者報道了聯(lián)合門靜脈及腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)。證實(shí)了該手術(shù)方式是安全可行的。使胰頭癌切除率提高了26%～46%[10-12]。術(shù)中均切除及重建門靜脈系統(tǒng)，至于脾靜脈切斷后是否需要和門靜脈吻合目前臨床上意見并不統(tǒng)一。

本文中病例在術(shù)后第6天復(fù)查CT示脾臟較術(shù)前稍有增大。其原因主要是脾靜脈切斷后未重建導(dǎo)致脾內(nèi)血液壓力短期內(nèi)增高，但胰腺腫瘤在侵犯門靜脈匯管區(qū)后會出現(xiàn)局部胰源性門靜脈高壓，被阻塞的血流會經(jīng)由胃短靜脈、胃冠狀靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、腸系膜下靜脈等血管回流入肝臟[13-16]。加之脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶等脾周各韌帶間的小靜脈可回流血液，故脾臟不會明顯腫大淤血。隨著時間推移，新生血管的開放，側(cè)支循環(huán)增多，回流暢通，脾臟內(nèi)血液壓力進(jìn)一步減小。故本組病例術(shù)后1個月及術(shù)后2個月復(fù)查脾臟逐漸縮小，甚至略小于術(shù)前體積。故筆者認(rèn)為在門、脾靜脈匯合部血管受腫瘤侵犯應(yīng)行血管重建，但脾靜脈切斷后可不再重建。這樣可以縮短手術(shù)時間，術(shù)后不會出現(xiàn)脾臟淤血腫大，也未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證及后期隨訪。

1 弓毅,張雷達(dá), 丁鈞,等.影響聯(lián)合血管切除重建胰十二指腸切除術(shù)病人預(yù)后因素分析.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版,2013,7:195-199.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2013.03.054.

2 陳耿,王懷志,別平. 聯(lián)合門靜脈和腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù). 中華消化外科雜志，2012,11:351-354.DOI:10.3760/ cma.j.issn.16739752.2012.04.01.

3 朱峰,秦仁義.選擇性動靜脈優(yōu)先處理的根治性胰十二指腸切除術(shù).中華消化外科雜志,2012,11:335-358.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2012.06.004.

4 刁同進(jìn),趙曉東,陳新,等.胰頭癌的外科手術(shù)綜合治療143例臨床分析.肝膽胰外科雜志,2013,25:376-384.DOI:10.3969/j.issn.1007-1954.2013.05.007.

5 刁同進(jìn),趙曉東. 胰十二指腸切除術(shù)治療壺腹周圍癌的臨床價值(附144例報告).臨床普外科電子雜志，2015,3:10-22.

6 廖冠群,張立權(quán), 胡秋暉,等.動脈入路聯(lián)合門靜脈與脾靜脈切除重建的根治性胰十二指腸切除術(shù).中華消化外科雜志,2013,12:605-607. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2013.08.011.

7 笠普一郎.早期胰腺癌的診斷與治療.日本醫(yī)學(xué)介紹,1996,17:498.

8 程萬里,劉光華,韓希年.多層螺旋CT血管造影對胰腺癌侵犯胰周血管的判斷.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,17:697.

9 黃鶴光，劉多謀, 周武漢,等.聯(lián)合血管切除的胰十二指腸切除術(shù). 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志:電子版，2013，7:190-193.

10黃鶴光，池其煜.胰十二指腸切除合并血管切除重建的難點(diǎn)與技巧.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版,2015,9:243-245. DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2015.04.077.

11苗毅,戴存才.胰腺癌根治聯(lián)合血管切除及血管重建.中國實(shí)用外科雜志,2007,7:525-528.

12蔣勁松.聯(lián)合血管重建的胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭癌. 浙江省醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.2014年浙江省外科學(xué)學(xué)術(shù)年會論文匯編.杭州：浙江省醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會,2014.1.

13石端春,楊志偉,楊理華.胰源性區(qū)域性門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、診治及療效.世界華人消化雜志,2014,22:4003-4007.DOI:http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i26.4003.

14陳泉寧, 彭承宏，程東峰,等. 胰十二指腸切除合并門靜脈/腸系膜上靜脈匯合部切除后脾靜脈的處理策略.中國實(shí)用外科雜志,2009,29:46-47.

15朱化剛,耿小平.胰源性門靜脈高壓癥.肝膽外科雜志，2003，11:90-92.

16樓文暉,李劍昂.胰源性門靜脈高壓癥的個體化治療方法選擇.中國實(shí)用外科雜志,2014,34:28-29.

610213 成都，四川省石油總醫(yī)院肝膽胰脾外科

趙鐵軍，Email：845672825@qq.com

R657.5

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.018

2017-03-20)