李利，董春光，張書嘉，肖祥，陳林

（江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 連云港 222002）

顯微支撐喉鏡下二氧化碳激光與高頻電刀切除會(huì)厭囊腫的臨床效果比較

李利，董春光，張書嘉，肖祥，陳林

（江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 連云港 222002）

目的 比較顯微支撐喉鏡下二氧化碳CO2激光和傳統(tǒng)高頻電刀切除會(huì)厭囊腫的臨床療效。方法 選取44例會(huì)厭囊腫患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各22例，所有患者均在全麻支撐喉顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)。觀察組采用CO2激光，對(duì)照組采用高頻電刀進(jìn)行手術(shù)。比較兩者術(shù)中、術(shù)后臨床適用性。結(jié)果 CO2激光與傳統(tǒng)高頻電刀相比手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CO2激光手術(shù)精準(zhǔn)程度高，可完整切除囊腫，對(duì)周圍組織的損傷程度明顯輕于高頻電刀。兩者在術(shù)后復(fù)發(fā)情況上無(wú)差異，均無(wú)1例復(fù)發(fā)。結(jié)論 顯微支撐喉鏡下CO2激光治療會(huì)厭囊腫具有切割精準(zhǔn)、囊壁不易破損、操作方便和副損傷小等優(yōu)點(diǎn)。

會(huì)厭囊腫；二氧化碳激光；顯微支撐喉鏡

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月-2016年12月行顯微支撐喉鏡下CO2激光或者高頻電刀會(huì)厭囊腫手術(shù)的住院患者44例。其中，男18例，女26例，年齡35～60歲。觀察組中，年齡36.0～60.0歲，平均（47.6±7.3）歲，身高155.0～180.0 cm，平均（166.6±6.4）cm，體重51.0～79.0 kg，平均（64.2±9.2）kg，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）19.1～ 25.9 kg/m2， 平 均（22.9±2.0）kg/m2，病程1.0～24.0個(gè)月，平均（11.2±6.5）個(gè)月，囊腫大?。ㄖ睆剑?.0～20.0 mm，平均（12.6±3.8）mm。對(duì)照組中，年齡35.0～58.0歲，平均（46.9±7.4）歲，身高155.0～179.0 cm，平均（165.6±6.2）cm，體重51.5～80.0 kg，平均（63.9±8.8）kg，BMI 19.5～25.9 kg/m2，平均（23.6±3.2）kg/m2，病程3.0～24.0個(gè)月，平均（12.1±6.1）個(gè)月，囊腫大?。ㄖ睆剑?.0～18.0 mm，平均（11.5±3.7）mm。臨床癥狀：咽異物感患者吞咽梗阻感38例，急性會(huì)厭炎治愈后發(fā)現(xiàn)會(huì)厭囊腫2例，平時(shí)無(wú)癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)4例。所有患者均在術(shù)前行電子喉鏡檢查：囊腫位于會(huì)厭舌面，觀察組16例，對(duì)照組17例；囊腫位于會(huì)厭谷，觀察組4例，對(duì)照組4例；位于舌會(huì)厭皺襞，觀察組2例，對(duì)照組1例。單發(fā)囊腫，觀察組19例，對(duì)照組18例，2或3個(gè)多發(fā)者觀察組3例，對(duì)照組4例。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of general information between the two groups （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of general information between the two groups （±s）

注：?為t值

性別組別 年齡/歲身高/cm 體重/kg BMI/（kg/m2）男女觀察組（n =22） 47.6±7.3 10 12 166.6±6.4 64.2±9.2 22.9±2.0對(duì)照組（n =22） 46.9±7.4 8 14 165.6±6.2 63.9±8.8 23.6±3.2 t/χ2值 0.32? 0.38 0.49? 0.13? 0.31?P值 0.751 0.540 0.628 0.897 0.757囊腫部位/例 囊腫個(gè)數(shù)/例會(huì)厭舌面 會(huì)厭谷 舌會(huì)厭襞 單發(fā) 多發(fā)觀察組（n =22） 12.6±3.8 11.2±6.5 16 4 2 19 3對(duì)照組（n =22） 11.5±3.7 12.1±6.1 17 4 1 18 4 t/χ2值 0.92? 0.46? 0.36 0.17 P值 0.361 0.642 0.834 0.680組別 囊腫大小/mm 病程/月

1.2 儀器與設(shè)備

德卡SMARTXIDE HS型激光儀，HI-SCAN及顯微操縱器Easyspot，顯微鏡為蔡司顯微鏡，STORZ支撐喉鏡，多種角度顯微喉鉗及黏膜抓鉗。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在全麻氣管插管下進(jìn)行手術(shù)。

觀察組為CO2激光手術(shù)的患者，氣管套管氣囊內(nèi)需改為注射生理鹽水，調(diào)節(jié)支撐喉鏡以充分暴露會(huì)厭囊腫，濕鹽水紗布覆蓋于氣囊上，保護(hù)好氣囊及麻醉插管。將激光設(shè)備與顯微鏡連接，撤出支撐喉鏡的導(dǎo)光束，騰出該側(cè)孔放置吸引器吸除煙霧。喉鉗輕提起囊腫黏膜，盡量不要夾破囊腫，選擇短線形掃描模式為主，局部可以調(diào)節(jié)成弧形掃描模式，先切開囊腫上方黏膜，顯露出囊腫內(nèi)壁，在直視內(nèi)外壁的情況下沿囊腫基底部邊緣切除囊腫，沿會(huì)厭軟骨表面仔細(xì)分離囊壁組織，為防止損傷軟骨，可以適當(dāng)將囊腫組織外拉，與會(huì)厭軟骨間保持一定張力與縫隙。切除過程中，對(duì)于較細(xì)小的血管直接凝固止血，遇有較粗的血管，可用顯微喉鉗夾住后電凝止血，防止出血模糊視野。遇有囊腫較大，可以先刺破囊腫，吸出部分囊液后再分離囊腫基底部囊壁。囊腫個(gè)數(shù)較多的，術(shù)中根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整支撐喉鏡以便最大程度清晰暴露術(shù)野。

對(duì)照組為采用高頻電刀手術(shù)的患者，同樣支撐喉鏡暴露術(shù)野，調(diào)節(jié)好顯微鏡，利用喉息肉鉗挾住囊壁，采用電凝檔輸出功率為30 W的高頻電刀，沿囊壁基底部周圍凝切囊壁組織，分離囊腫，盡量完整切除囊腫。對(duì)于破裂的囊腫，吸除囊液后，電刀凝固囊壁基底膜。切割過程中隨時(shí)止血，出現(xiàn)滲血可用0.1%腎上腺素棉球壓迫后電凝止血。術(shù)后涂抹紅霉素軟膏于術(shù)區(qū)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組手術(shù)患者術(shù)中操作精準(zhǔn)程度，即能否完整切除囊腫，術(shù)后疼痛，術(shù)后隨訪3個(gè)月觀察會(huì)厭?cǎi)：蹟伩s情況、復(fù)發(fā)情況。手術(shù)時(shí)間為從放置顯微支撐喉鏡開始至取出喉鏡，術(shù)后疼痛情況采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行咽喉疼痛評(píng)分，0分代表無(wú)痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)是用中位數(shù)表示，且采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中和術(shù)后情況

兩組術(shù)中操作的時(shí)間有顯著差異，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，精準(zhǔn)程度即完整切除囊腫的比例，觀察組明顯高于對(duì)照組，觀察組全部完整切除囊腫，無(wú)術(shù)中破損。觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CO2激光手術(shù)對(duì)周圍組織的損傷程度明顯輕于傳統(tǒng)電刀切除方式，術(shù)后1周復(fù)查，激光組手術(shù)患者術(shù)區(qū)形成偽膜較少且?。▓D1），高頻電刀組術(shù)后1周術(shù)區(qū)偽膜形成稍厚（圖2），兩者顏色無(wú)明顯區(qū)別，均無(wú)感染跡象。兩組患者術(shù)中術(shù)后情況見表2。

圖1 激光切除囊腫術(shù)后1周情況Fig.1 1 week after excising epiglottis cyst by CO2 laser

圖2 電刀切除囊腫術(shù)后1周情況Fig.2 1 week after excising epiglottis cyst by high frequency electric knife

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況的比較Table 2 Comparison of situation during and after surgery between the two groups

2.2 隨訪情況

隨訪3個(gè)月無(wú)會(huì)厭?cǎi)：蹟伩s，對(duì)照組出現(xiàn)2例術(shù)后會(huì)厭?cǎi)：圩冃?，兩種手術(shù)方式均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

會(huì)厭囊腫屬于喉囊腫的一種，多發(fā)生于會(huì)厭舌面、會(huì)厭谷、舌會(huì)厭襞，此處黏膜下組織疏松，且有漿較多的黏液腺，由于慢性炎癥、機(jī)械刺激和創(chuàng)傷阻塞腺管，導(dǎo)致黏液潴留形成囊腫。也有先天性發(fā)育畸形所致。大的會(huì)厭囊腫可呈半球形，充滿整個(gè)會(huì)厭谷，表面光滑且可見細(xì)小的血管分布其上，囊壁一般較薄，觸之波動(dòng)感，注射器可抽出乳白色或者褐色黏稠內(nèi)容物。會(huì)厭囊腫的有效治療方式為手術(shù)切除。會(huì)厭囊腫手術(shù)切除方法較多，臨床醫(yī)師之所以不斷嘗試各種方式，是想要尋找方便操作、減少?gòu)?fù)發(fā)和對(duì)周圍損傷小的手術(shù)方式。為防止囊腫復(fù)發(fā)，術(shù)中要求盡量完整剝除囊腫，不殘留囊壁。但是會(huì)厭囊腫生長(zhǎng)的喉腔位置較深，空間相對(duì)狹小，術(shù)中出血會(huì)導(dǎo)致術(shù)野不清。因此，手術(shù)操作較困難，試圖完整剝除難度較大，采用傳統(tǒng)方式對(duì)周圍組織損傷較大，術(shù)后疼痛、粘連等均是手術(shù)所要面對(duì)的問題。

采用傳統(tǒng)的高頻電刀是通過電刀尖端金屬產(chǎn)生瞬間高溫實(shí)現(xiàn)分離和凝固與之接觸的組織[5]，不容易實(shí)現(xiàn)完整分離囊腫的目的，雖然電刀可以邊切邊凝減少出血，但因高熱量累積易對(duì)局部組織和鄰近組織造成副損傷。為防止術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后出血，有時(shí)需要多次進(jìn)行創(chuàng)面灼燒，進(jìn)而加重對(duì)周圍及深部組織的損傷，甚至?xí)吧畈康臅?huì)厭軟骨，故高頻電刀會(huì)厭囊腫切除術(shù)后局部疼痛時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)區(qū)易形成瘢痕，甚至出現(xiàn)電凝手術(shù)后會(huì)厭缺失情況[8]，筆者也發(fā)現(xiàn)術(shù)后回訪的患者采用高頻電刀手術(shù)方式有2例出現(xiàn)會(huì)厭攣縮、變形的問題，影響功能，值得引起重視。

筆者通過顯微支撐喉鏡下采用CO2激光與傳統(tǒng)高頻電刀下進(jìn)行會(huì)厭囊腫切除相對(duì)比，發(fā)現(xiàn)CO2激光具有明顯的優(yōu)勢(shì)：①CO2激光聚集成光束，光能量密度高，發(fā)散角小，可以根據(jù)術(shù)中具體情況調(diào)節(jié)成合適的短線型和弧形掃描模式，更加精準(zhǔn)地進(jìn)行切割分離，從而保證囊壁不易破損，完整剝除囊腫的概率大；②CO2激光可以封閉0.5 mm以下的血管[9-10]，術(shù)中遇有較大的血管可以采用止血鉗鉗夾后電凝止血，先止血再切割，故出血很少，可始終保持清晰的術(shù)野，保證手術(shù)操作順利進(jìn)行不中斷，從而縮短了手術(shù)時(shí)間；③CO2激光進(jìn)入組織的深度不超過0.3 mm，對(duì)組織的穿透力弱[9]，還可以選擇適宜的激光照射參數(shù)盡量減少形成的熱輻射，因而對(duì)周圍正常組織的熱損傷明顯輕于高頻電刀手術(shù)方式[11-12]，有文獻(xiàn)報(bào)道，在掌握好激光焦距的情況下，僅產(chǎn)生切口邊緣5.0～100.0 mm的破壞，相當(dāng)于5～10個(gè)細(xì)胞[10-13]，對(duì)囊腫周圍的組織副損傷極小，也不易損傷深部的會(huì)厭軟骨，避免形成組織粘連、會(huì)厭缺損和畸形等情況發(fā)生。對(duì)周圍組織的副損傷小也表現(xiàn)為術(shù)后疼痛時(shí)間明顯縮短，恢復(fù)快。隨訪3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)會(huì)厭軟骨萎縮或者畸形情況發(fā)生。

顯微鏡下CO2激光雖然有明顯優(yōu)勢(shì)，但是也存在氣道燃燒的案例報(bào)道[14]，臨床中必須采取嚴(yán)格措施絕對(duì)避免燃爆事件發(fā)生。一方面術(shù)者須仔細(xì)操作，避免激光束打在麻醉氣管插管上，另一方面也需要手術(shù)者和麻醉醫(yī)師密切配合保證手術(shù)過程中氣道安全：①水可以使CO2激光穿透力明顯減弱，所以術(shù)中用鹽水紗布保護(hù)麻醉導(dǎo)管，保持紗布的濕潤(rùn)[15]；②氣管套囊中注射生理鹽水以替代空氣。研究報(bào)道選擇能量10 W以下的間斷脈沖激光模式，注射生理鹽水的球囊基本不破，能量為5 W的連續(xù)激光激發(fā)模式，水囊也比氣囊不易破損；③全麻氣管插管采用輸注空氣替代輸純氧。有報(bào)道認(rèn)為30.0%以下的氧濃度不會(huì)引起燃爆，在操作部位距離麻醉管較近時(shí)，停止使用連續(xù)激光輸出模式，改為用脈沖輸出也可以避免燃爆發(fā)生[16]。

綜上所述，在保證氣道安全的前提下顯微鏡下CO2激光與傳統(tǒng)電刀切除會(huì)厭囊腫相比較，具有切割精準(zhǔn)、副損傷小、出血少、完整剝離囊腫和術(shù)后瘢痕小等明顯優(yōu)勢(shì)。

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Clinical effect of excise epiglottis cyst by CO2laser and high frequency under micro-laryngoscope

Li Li, Chun-guang Dong, Shu-jia Zhang, Xiang Xiao, Lin Chen
(Department of Otorhinolaryngology, the First People’s Hospital, Lianyungang, Jiangsu 222002, China)

Objective To compare the clinical feasibility of excising epiglottis cyst by CO2laser and high frequency under laryngomicroscope. Methods 44 cases with epiglottic cysts were divided into two groups, with 22 cases in observation group (OG) and also 22 cases in control group (CG). All patients were operated by a laryngomicroscopic surgery under a general anesthesia, while cases in OG under CO2laser and patients in CG under high frequency electric knife to remove the cyst. Then, analyse and compare the clinical feasibility. Results The average operating time is significantly shorter , and the VAS of sore throat is obviously lower in OG than that in CG. Thanks to the accurate and precise operation by CO2laser, the epiglottis cysts are able to be removed intact, the surrounding tissues and epiglottic cartilage are better protected. There is no recurrence in both groups. Conclusion The operation performed with CO2laser under micro-laryngoscope holds such advantages as accurate and easy to operate, better protect cyst wall, and fewer side hurting.

epiglottis cyst; CO2laser; micro-laryngoscope

R767.5

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.013

1007-1989（2017）10-0062-05

會(huì)厭囊腫是耳鼻咽喉科常見病，門診工作中發(fā)現(xiàn)較小囊腫多無(wú)臨床癥狀，少數(shù)病例有咽部異物感。較大囊腫可引起異物感、阻塞感、吞咽費(fèi)力，甚至呼吸困難等[1]，較大的會(huì)厭囊腫需手術(shù)切除，目前手術(shù)方法較多，有傳統(tǒng)高頻電刀切除[2]、射頻消融[3]、自制圈套器切除[4]、低溫等離子切除[5]、改良針狀電刀會(huì)厭囊腫切除術(shù)[6]和YAG激光治療[7]等。手術(shù)目的是盡量完整切除囊腫，防止復(fù)發(fā)。本科室從2014年1月-2016年12月采用顯微支撐喉鏡下二氧化碳CO2激光下會(huì)厭囊腫切除，與傳統(tǒng)高頻電刀手術(shù)相比較，有明顯優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)報(bào)道如下：

2017-03-02

（彭薇 編輯）