陳倩，方繩權(quán)

（湖北省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科，湖北 武漢 430079）

兩種術(shù)前檢查方式對子宮內(nèi)膜惡性腫瘤患者腹腔細(xì)胞學(xué)檢出率及隨訪生存率的影響

陳倩，方繩權(quán)

（湖北省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科，湖北 武漢 430079）

目的 探討術(shù)前宮腔診刮術(shù)與宮腔鏡檢查對子宮內(nèi)膜惡性腫瘤患者腹腔細(xì)胞學(xué)檢出率及隨訪生存率的影響。方法 研究對象選取該院2011年3月-2013年12月收治的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤患者120例，根據(jù)術(shù)前檢查方式差異分為診刮組（64例）和宮腔鏡組（56例），分別在術(shù)前采用宮腔診刮術(shù)與宮腔鏡檢查；比較兩組患者標(biāo)本合格率、病理診斷一致率、腹水細(xì)胞學(xué)檢出率、隨訪3年總生存率和無進(jìn)展生存率等。結(jié)果 兩組患者標(biāo)本合格率和病理診斷一致率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；宮腔鏡組患者腹水細(xì)胞學(xué)檢出率明顯高于診刮組（P ＜0.05）；同時兩組患者隨訪3年總生存率和無進(jìn)展生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論 宮腔診刮術(shù)與宮腔鏡檢查用于子宮內(nèi)膜惡性腫瘤診斷價值相當(dāng)，但宮腔鏡檢查可能增加腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險，但對遠(yuǎn)期生存并無影響，有待更大規(guī)模隨機(jī)對照證實(shí)。

宮腔診刮術(shù)；宮腔鏡；子宮內(nèi)膜惡性腫瘤；腹腔細(xì)胞學(xué)；生存

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，其中Ⅱ型患者人數(shù)約占總罹患數(shù)12.00%～20.00%；該類患者具有惡性程度高、易合并局部浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)[1]；流行病學(xué)報道顯示，隨訪5年生存率僅為25.00%～65.00%，嚴(yán)重威脅生命安全[2]。近年來宮腔鏡檢查以其可直視進(jìn)行病變定位、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢被廣泛用于子宮內(nèi)膜癌早期診斷；但部分學(xué)者報道認(rèn)為行宮腔鏡術(shù)前診刮可能導(dǎo)致癌細(xì)胞發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移概率上升[3]，但在此方面爭議仍較大。本次研究以本院2011年3月-2013年12月收治子宮內(nèi)膜惡性腫瘤患者共120例作為研究對象，分別在術(shù)前采用宮腔診刮術(shù)與宮腔鏡檢查，探討兩種術(shù)前檢查方式對子宮內(nèi)膜惡性腫瘤患者腹腔細(xì)胞學(xué)檢出率及隨訪生存率的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選取本院2011年3月－2013年12月收治的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤患者共120例，根據(jù)術(shù)前檢查方式差異分為診刮組（64例）和宮腔鏡組（56例）；診刮組患者平均年齡為（57.74±4.90）歲，根據(jù)組織學(xué)類型劃分，漿液性腺癌34例，透明細(xì)胞癌30例；根據(jù)手術(shù)病理分期劃分，Ⅰ～Ⅱ期29例，Ⅲ～Ⅳ期35例；根據(jù)治療方式劃分，單純手術(shù)18例，手術(shù)+化療12例，手術(shù)+放化療34例；根據(jù)累及部位劃分，附件12例，宮頸間質(zhì)6例，脈管間隙14例；其中合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例；宮腔鏡組患者平均年齡為（57.20±4.81）歲，根據(jù)組織學(xué)類型劃分，漿液性腺癌31例，透明細(xì)胞癌25例；根據(jù)手術(shù)病理分期劃分，Ⅰ～Ⅱ期25例，Ⅲ～Ⅳ期31例；根據(jù)治療方式劃分，單純手術(shù)15例，手術(shù)+化療10例，手術(shù)+放化療31例；根據(jù)累及部位劃分，附件10例，宮頸間質(zhì)4例，脈管間隙12例；其中合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡30～75歲；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；④患者及家屬知情同意。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)禁忌證；②合并其他子宮疾病需同時手術(shù)；③其他系統(tǒng)惡性腫瘤；④血液系統(tǒng)疾?。虎菥裣到y(tǒng)疾?。虎廾庖呦到y(tǒng)疾??；⑦重要臟器功能不全；⑧臨床資料不全。

1.2 治療方法

診刮組患者在術(shù)前采用常規(guī)宮腔診刮術(shù)，分別刮取宮頸管和內(nèi)膜組織送檢病理；宮腔鏡組患者則在術(shù)前采用宮腔鏡分段診刮檢查，宮腔鏡采用德國史托斯（Storz）公司生產(chǎn)26120BA型宮腔鏡，采用0.90%氯化鈉溶液進(jìn)行膨?qū)m，宮內(nèi)壓力維持80～100 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者標(biāo)本合格率和病理診斷一致例數(shù)，計算百分比；其中標(biāo)本合格判定標(biāo)準(zhǔn)為可見足夠量的保存良好的腺上皮細(xì)胞，且包括5或6簇子宮內(nèi)膜細(xì)胞[5]；②術(shù)中留取腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，記錄患者腹水細(xì)胞學(xué)檢出陽性例數(shù)，計算百分比；③隨訪3年，記錄患者總生存例數(shù)和無進(jìn)展生存例數(shù)，計算百分比；總生存時間指手術(shù)當(dāng)日起至死亡或隨訪結(jié)束時間；無進(jìn)展生存時間指手術(shù)當(dāng)日起至腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者標(biāo)本合格率和病理診斷一致率比較

診刮組患者標(biāo)本合格率為98.44%，病理診斷一致率為96.88%，宮腔鏡組患者標(biāo)本合格率為96.43%，病理診斷一致率為91.07%，兩組標(biāo)本合格率和病理診斷一致率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者腹水細(xì)胞學(xué)檢出率比較

診刮組和宮腔鏡組患者腹水細(xì)胞學(xué)檢出率分別為17.19%（11/64）和33.93%（19/56）；宮腔鏡組患者腹水細(xì)胞學(xué)檢出率明顯高于診刮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.13，P =0.032）。

表1 兩組患者標(biāo)本合格率和病理診斷一致率比較例（%）Table 1 Comparison of eligible rate of specimens and the concordance rate of pathological diagnosis between the two groups n（%）

2.3 兩組患者隨訪3年的總生存率和無進(jìn)展生存率比較

診刮組患者3年總生存率為76.56%，無進(jìn)展生存率為75.00%，宮腔鏡組患者3年總生存率為83.93%，無進(jìn)展生存率為76.79%，兩組患者隨訪3年的總生存率和無進(jìn)展生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者隨訪3年總生存率和無進(jìn)展生存率比較例（%）Table 2 Comparison of overall survival rate and progression free survival rate in 3 years with follow-up between the two groups n（%）

3 討論

Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌是一種特殊類型子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，具非雌激素依賴性，且病理類型以漿液性腺癌和透明細(xì)胞癌為主；Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者可在早期發(fā)生宮外轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)期預(yù)后極差[6]。目前子宮內(nèi)膜癌診斷主要依賴于宮腔診刮，其中隨著微創(chuàng)檢查技術(shù)發(fā)展及普及，宮腔鏡檢查已成為臨床診療首選方式之一[7]。但在宮腔鏡檢查過程中需注入生理鹽水進(jìn)行膨?qū)m和維持一定膨?qū)m壓力，故在行分段診刮時部分脫落腫瘤細(xì)胞可經(jīng)輸卵管開口進(jìn)入腹腔內(nèi)，這被認(rèn)為是該類檢查方式可能導(dǎo)致腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險上升的理論基礎(chǔ)[8]。

以往術(shù)前檢查方式對于子宮內(nèi)膜癌腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險影響方面研究主要集中于Ⅰ型患者，僅部分學(xué)者報道中含有較少例數(shù)Ⅱ型患者[9]，在Ⅱ型患者方面國內(nèi)外均尚缺乏相關(guān)研究證實(shí)；國外一項(xiàng)針對超過150例子宮內(nèi)膜癌患者行腹水細(xì)胞學(xué)檢查研究證實(shí)，行宮腔鏡檢查患者腹水細(xì)胞學(xué)檢出陽性率較未接受宮腔者上升，但亦有相反報道結(jié)論[10-11]。

本次研究結(jié)果中，兩組患者標(biāo)本合格率和病理診斷一致率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），證實(shí)兩種術(shù)前檢查方式用于子宮內(nèi)膜癌診斷價值相當(dāng)；而宮腔鏡組患者腹水細(xì)胞學(xué)檢出率明顯高于診刮組（P ＜0.05），提示術(shù)前宮腔鏡檢查可能增加Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險，其中宮腔鏡組患者細(xì)胞學(xué)檢出陽性率為33.93%，與以往報道基本一致[12]；國外學(xué)者研究證實(shí)，子宮內(nèi)膜癌患者組織類型惡性程度越高，則輸卵管腔中癌細(xì)胞陽性檢出率越高，且與腹腔播散風(fēng)險呈正相關(guān)[13]；而另一項(xiàng)報道則證實(shí)，行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎子宮內(nèi)膜癌患者腹腔轉(zhuǎn)移率更低，進(jìn)一步證實(shí)Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者腫瘤細(xì)胞主要經(jīng)輸卵管途徑進(jìn)入腹腔，這可能與Ⅱ型患者腫瘤組織質(zhì)地較脆、易出血及壞死密切相關(guān)[14]。

既往關(guān)于宮腔鏡檢查對于子宮內(nèi)膜癌患者生存時間及遠(yuǎn)期預(yù)后影響方面報道亦主要集中于Ⅰ型患者；大部分學(xué)者認(rèn)為兩者間無明顯相關(guān)性，但多數(shù)未包括Ⅰ型患者或未將Ⅱ型患者單獨(dú)統(tǒng)計[15]。一項(xiàng)包含410例子宮內(nèi)膜癌病例回顧研究顯示[16]，行宮腔鏡檢查后對子宮內(nèi)膜癌患者隨訪生存率無不利影響，其中Ⅱ型患者比例為15.32%。本次研究結(jié)果中，兩組患者隨訪3年總生存率和無進(jìn)展生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步證實(shí)以上研究結(jié)論。

國外一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究顯示[17]，惡性程度越高，子宮內(nèi)膜腫瘤細(xì)胞離體培養(yǎng)生物學(xué)活性越高，但對于如何進(jìn)入腹腔具體生物學(xué)機(jī)制尚未完全闡明；本次研究中子宮內(nèi)膜癌患者多在術(shù)后接受放化療干預(yù)，可能對于延長患者生存時間和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險具有優(yōu)勢；此外分段診刮漏診率高的問題亦需考慮；研究中并未納入漏診病例可能對結(jié)論產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，宮腔診刮術(shù)與宮腔鏡檢查用于子宮內(nèi)膜惡性腫瘤診斷價值相當(dāng)，但宮腔鏡檢查可能增加腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險，但對遠(yuǎn)期生存并無影響，有待更大規(guī)模隨機(jī)對照證實(shí)。

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In fl uence of two kinds of preoperative examinations methods on detection rate of peritoneal cytology and the survival rate of patients with endometrial carcinoma

Qian Chen, Sheng-quan Fang
(Department of Gynecological Oncology, Hubei Provincial Cancer Hospital, Wuhan, Hubei 430079, China)

Objective To investigate the in fl uence of curettage of uterine cavity and hysteroscopy detection before operation on detection rate of abdominal cavity and the survival rate of patients with endometrial carcinoma. Methods 120 patients with endometrial carcinoma were chosen in the period from March 2011 to December 2013 were divided into 2 groups including curettage of uterine cavity group (64 patients) with curettage of uterine cavity and hysteroscopy group (56 patients) with hysteroscopy detection according to preoperative examinations methods; and the eligible rate of specimens, the concordance rate of pathological diagnosis, the detection rate of peritoneal cytology, the overall survival rate and progression free survival rate in 3 years with followup of both groups were compared. Results There was no significant difference in the eligible rate of specimens and the concordance rate of pathological diagnosis between the two groups (P ＞ 0.05). The detection rate of ascites cytology of hysteroscopy group were signi fi cantly higher than curettage of uterine cavity group (P ＜ 0.05). There was no signi fi cant difference in the overall survival rate and progression free survival rate in 3 years with followup between the two groups (P ＞ 0.05). Conclusion Curettage of uterine cavity and hysteroscopy detection before operation on patients with endometrial carcinoma posses the same diagnosis value; And hysteroscopy detection maybe peritoneal metastasis risk, but have no effect on long-term survival and larger randomized controlled trials should be necessary.

curettage of uterine cavity; hysteroscopy; endometrial carcinoma; peritoneal cytology; survival

R737.33

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.012

1007-1989（2017）10-0058-04

2017-04-11

（彭薇 編輯）