趙冬瑤，孫淑珍，王紅建

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)五科，河南 鄭州 450000）

高分辨率食管測(cè)壓在賁門失弛緩癥經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)效果評(píng)價(jià)中的價(jià)值

趙冬瑤，孫淑珍，王紅建

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)五科，河南 鄭州 450000）

目的 觀察經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥（AC）前后食管壓力的變化，并探討食管高分辨率測(cè)壓（HRM）在評(píng)價(jià)POEM療效中的價(jià)值。方法 收集2015年8月－2016年11月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為AC并接受POEM治療者38例，分別在術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月，采用食管HRM檢測(cè)食管上擴(kuò)約肌靜息壓（UESP）、食管下括約肌靜息壓（LESP）和食管下括約肌4秒完整松弛壓（4sIRP），評(píng)價(jià)療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 38例AC患者的POEM均順利完成。患者術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月的食管UESP分別為（45.34±26.52）和（41.27±20.09）mmHg，與術(shù)前（49.58±26.47）mmHg相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t術(shù)后1周/術(shù)前=0.49，t術(shù)后1個(gè)月/術(shù)前=1.09，均P ＞0.05）；術(shù)后 1 周和術(shù)后 1 個(gè)月的食管 LESP、4sIRP 與術(shù)前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（LESP ：t術(shù)后1周/術(shù)前=3.86，t術(shù)后1個(gè)月/術(shù)前=4.86 ；4sIRP ：t術(shù)后1周/術(shù)前=4.85，t術(shù)后1個(gè)月/術(shù)前=7.14；均P ＜0.05）；術(shù)后1周與術(shù)后1個(gè)月相比，UESP、LESP、4sIRP變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（UESP：t術(shù)后1周/術(shù)后1個(gè)月=0.53，LESP ：t術(shù)后1周/術(shù)后1個(gè)月=1.86 ；4sIRP ：t術(shù)后1周/術(shù)后1個(gè)月=1.84，均P ＞0.05）。結(jié)論 POEM 后食管LESP明顯降低，吞咽困難改善，食管HRM對(duì)于評(píng)價(jià)AC經(jīng)POEM術(shù)的療效有臨床意義。

賁門失弛緩癥；經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)；高分辨率測(cè)壓

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）也有稱為巨食管，是比較常見(jiàn)的良性食管疾病之一。這種疾病的特征在于食管蠕動(dòng)形態(tài)變化，或伴有食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）不完全性松弛[1]。目前普遍認(rèn)為AC是支配食管遠(yuǎn)端、松弛食管LES的肌間神經(jīng)叢的抑制性神經(jīng)元不可逆性損傷導(dǎo)致的一種原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病[2-3]，可能與病毒感染、免疫和先天遺傳等多種因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要以消化道癥狀如吞咽困難為重，少數(shù)伴有食管反流所致咳嗽、胸骨后疼痛等氣道吸入癥狀，嚴(yán)重者消瘦明顯，甚至影響日常生活。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）作為近年來(lái)新興的一種內(nèi)鏡下治療技術(shù)，因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)正被普遍關(guān)注。本研究對(duì)AC患者術(shù)前和術(shù)后行食管高分辨率測(cè)壓（high-resolution manometry，HRM）檢查，探討POEM的手術(shù)療效，評(píng)估HRM在POEM療效方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年8月-2016年11月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為AC后接受POEM治療患者38例。依據(jù)2014年的芝加哥分類[4]，根據(jù)食管蠕動(dòng)、食管下括約肌4秒完整松弛壓（4s integrated relaxation pressure，4sIRP）等指標(biāo)分類，其中Ⅰ型11名，Ⅱ型20名，Ⅲ型5名，其中2名分型不定，平均年齡（37.23±12.55）歲。AC的確診依據(jù)我國(guó)2012年專家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床表現(xiàn)：以吞咽困難為主，可伴進(jìn)食哽咽感、胸骨后疼痛、反流和體重下降等，少數(shù)可有反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽、聲嘶等食管外癥狀；②消化道鋇餐：食管中下段管徑擴(kuò)張，嚴(yán)重者呈“蘿卜根狀”或“鳥(niǎo)嘴樣改變”，圖1中可見(jiàn)吞入鋇劑見(jiàn)食管全程明顯擴(kuò)張，最大直徑可達(dá)47.0 mm，食管下段賁門入口開(kāi)放困難，呈“鳥(niǎo)嘴”狀，鋇劑通過(guò)遲緩；③消化內(nèi)鏡：食管體部擴(kuò)張、賁門部不同程度狹窄，圖2可見(jiàn)胃鏡下賁門緊閉，賁門口明顯狹窄，食物通過(guò)不能；④腹部CT：食管下段壓力較高，食物通過(guò)困難，致使食管上段極度擴(kuò)張（圖3）；⑤HRM：4sIRP≥15 mmHg，且食管體部正常蠕動(dòng)波消失[6-7]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)吞咽困難、反酸、胸痛、腹脹、惡心和嘔吐等消化道癥狀和可能由胃食管反流或其他疾病導(dǎo)致的聲嘶、咳嗽等癥狀；②胃鏡和食管鋇餐檢查排除器質(zhì)性狹窄、腫瘤等病變；③腹部CT檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，以排除炎癥、腫瘤等器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的假性AC。

圖1 AC消化道造影表現(xiàn)Fig.1 Achalasia findings of digestive tract radiography

圖2 AC胃鏡下表現(xiàn)Fig.2 Endoscopic performance of achalasia

圖3 AC腹部CT表現(xiàn)Fig.3 Achalasia abdominal findings

1.3 食管測(cè)壓

1.3.1 測(cè)試前準(zhǔn)備 所有受試者檢查前3 d停用可能影響消化道動(dòng)力及胃酸分泌的藥物，如抗膽堿酯酶藥物（阿托品）、鎮(zhèn)靜劑（安定）及制酸藥（奧美拉唑）等。檢查當(dāng)天空腹至少禁食水8 h。

1.3.2 測(cè)試儀器 應(yīng)用荷蘭MMS Solar GI胃腸功能學(xué)檢查系統(tǒng)（荷蘭MMS公司）進(jìn)行測(cè)壓，該監(jiān)測(cè)儀為24通道電動(dòng)壓縮空氣灌注泵，灌注速度為0.5 ml/min，連接B-D壓力傳感器，有22通道HRM水灌注導(dǎo)管，導(dǎo)管直徑4.2 mm，1個(gè)測(cè)壓孔在胃內(nèi)，6個(gè)測(cè)壓孔1.0 cm間距在LES位置，其余15個(gè)測(cè)壓孔2.0 cm間距在食管體部。

1.3.3 測(cè)試方法 ①準(zhǔn)備灌注泵，按編號(hào)連接相應(yīng)的導(dǎo)管；②打開(kāi)水流，沖洗傳染器和導(dǎo)管，確保導(dǎo)管通暢，沒(méi)有氣泡殘留；③10 s后按0，使處于同一水平的壓力傳感器所接受到的壓力均為0；④使所有導(dǎo)管水平位于壓力傳感器上方30.0 cm處，再次調(diào)整壓力；⑤患者坐位，下頜靠近前胸部，選擇好一側(cè)鼻孔，將潤(rùn)滑過(guò)的導(dǎo)管通過(guò)鼻孔緩慢送入食管，直至屏幕上食管上括約?。╱pper esophageal sphincter，UES）和LES的高壓區(qū)在輪廓圖中顯示，讓患者深吸氣、深呼氣以檢查壓力通道的位置：深吸氣時(shí)，胃內(nèi)壓力上升，然而食管內(nèi)壓力下降；反之亦然；⑥當(dāng)導(dǎo)管位置正確時(shí)，根據(jù)輪廓圖中高壓力區(qū)域調(diào)整UES和LES指示符的位置，固定導(dǎo)管，囑患者由坐位改為臥位，開(kāi)始測(cè)壓；⑦保持30 s無(wú)吞咽記錄UES和LES靜息壓力；⑧用注射器每次給患者5.0 ml的水，讓其一次吞咽，做10次濕咽，每次吞咽間期30 s以保證能恢復(fù)到靜息壓；后每次給患者10.0 ml的水做2次連續(xù)吞咽，記錄數(shù)據(jù)，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

附表 POEM術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月食管測(cè)壓數(shù)值 （n =38，mmHg，±s）Attached table Esophageal manometry value of POEM on preoperative，after one week and one month（n =38，mmHg，±s）

附表 POEM術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月食管測(cè)壓數(shù)值 （n =38，mmHg，±s）Attached table Esophageal manometry value of POEM on preoperative，after one week and one month（n =38，mmHg，±s）

時(shí)間 UESP LESP 4sIRP術(shù)前 49.58±26.47 28.58±19.30 19.99±7.63術(shù)后1周 45.34±26.52 10.24±7.53 8.66±6.31術(shù)后1個(gè)月 41.27±20.09 6.45±4.71 5.81±4.09 t術(shù)后1周/術(shù)前 0.49 3.86 4.85 t術(shù)后1個(gè)月/術(shù)前 1.09 4.86 7.14 t術(shù)后1周/術(shù)后1個(gè)月 0.53 1.86 1.84 P術(shù)后1周/術(shù)前 0.735 0.001 0.023 P術(shù)后1個(gè)月/術(shù)前 0.179 0.000 0.009 P術(shù)后1周/術(shù)后1個(gè)月 0.597 0.071 0.076

1.4 療效觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)有：①食管上擴(kuò)約肌靜息壓（upper esophageal sphincter pressure，UESP）；②食管下括約肌靜息壓（lower esophageal sphincter pressure，LESP）；③4sIRP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)指標(biāo)變化

所有患者均順利完成POEM手術(shù)，術(shù)后均給予質(zhì)子泵抑制劑、抗感染、止血、止吐藥物應(yīng)用。手術(shù)后1周出院，術(shù)后38名患者均1周和1個(gè)月隨訪測(cè)壓。患者術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月的UESP分別為（45.34±26.52）和（41.27±20.09）mmHg與術(shù)前（49.58±26.47）mmHg相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明POEM手術(shù)對(duì)UESP改變影響不大；術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月的LESP、4sIRP與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LESP、4sIRP均值術(shù)后均較術(shù)前下降，治療有效；術(shù)后1周與術(shù)后1個(gè)月相比，UESP、LESP、4sIRP變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明術(shù)后短期內(nèi)時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)食管壓力改變無(wú)明顯作用，詳見(jiàn)附表。隨訪期間所有患者吞咽困難均明顯好轉(zhuǎn)，部分患者反流、反酸癥狀無(wú)明顯改善。食管測(cè)壓圖譜見(jiàn)圖4。

圖4 POEM術(shù)前和術(shù)后食管測(cè)壓圖譜Fig.4 POEM preoperative and postoperative manometry of esophagus

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后情況良好，食管中下段顯影良好，管腔擴(kuò)張，對(duì)比劑通過(guò)可，賁門通暢，管腔稍狹窄，對(duì)比劑通過(guò)緩慢（圖5），POEM手術(shù)松弛了賁門周圍肌肉，食物可順通過(guò)（圖6），食管遠(yuǎn)端擴(kuò)張較明顯，局部可見(jiàn)高密度術(shù)后痕跡（圖7）。

圖5 POEM術(shù)后復(fù)查消化道造影Fig.5 Cardia relaxation of POEM postoperative review of gastrointestinal imaging

圖6 POEM術(shù)后復(fù)查胃鏡Fig.6 Gastroscopy after POEM

圖7 POEM術(shù)后腹部CT表現(xiàn)Fig.7 Abdominal CT findings after palliative POEM

3 討論

WILLIAMS等[8]報(bào)道AC最早發(fā)現(xiàn)在1672年，目前認(rèn)為是胃食管交接處（esophagogastfic iunction，EGJ）的神經(jīng)肌肉功能障礙導(dǎo)致的一種原發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。歐美國(guó)家發(fā)病率約為0.3/10.0萬(wàn)～1.0/10.0萬(wàn)[9]，我國(guó)少見(jiàn)流行病學(xué)報(bào)道。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該病發(fā)病沒(méi)有明顯的年齡界限，多見(jiàn)于20～50歲女性[10]。病因及發(fā)病機(jī)制至今仍未明確，研究報(bào)道可能與遺傳因素、病毒感染和自身免疫異常等因素有關(guān)[11]。其主要特征是LES高壓，導(dǎo)致LES松弛障礙，食管吞咽困難，先是固體食物而后是流食吞咽不暢，甚至是水只能依靠重力作用下降。

AC目前治療的目標(biāo)是解除LES的高壓，緩解癥狀[12]。2010年日本學(xué)者INOUE等[13]報(bào)道了POEM這種治療AC的新方法，我國(guó)最早在2010年由復(fù)旦大學(xué)周平紅等開(kāi)展[14]。POEM是一種近幾年發(fā)展起來(lái)的一種內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療方法，它是利用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）在黏膜下建立隧道作為手術(shù)空間來(lái)進(jìn)行內(nèi)鏡下肌切開(kāi)的一種新技術(shù)[15]，與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比，不破壞食管下段周圍的解剖關(guān)系及結(jié)構(gòu)，以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，被更多的醫(yī)師所推崇，目前已經(jīng)成為治療AC的主要手段。HRM能明顯提高食管動(dòng)力障礙疾病的確診率，減少漏診及誤診。依據(jù)2014年的芝加哥分類[4]，AC按EGJ流出道梗阻可分為3種類型，Ⅰ型平均4 s完整松弛壓（integrated relaxation pressure，IRP）＞15 mmHg，食管100%失蠕動(dòng)；Ⅱ型平均4sIRP＞15 mmHg，食管100%失蠕動(dòng)，≥20%的吞咽過(guò)程為全食管腔內(nèi)高壓；Ⅲ型平均4s IRP＞15 mmHg，食管無(wú)正常蠕動(dòng)，≥20%的吞咽過(guò)程存在期前收縮并伴有食管遠(yuǎn)端收縮積分＞450 mmHg/（s·cm）。IRP是指LES吞咽開(kāi)始的10 s內(nèi)，EGJ連續(xù)或不連續(xù)4 s的最低松弛壓。IRP相當(dāng)于傳統(tǒng)測(cè)壓中的LES松弛壓，用于評(píng)價(jià)流出道是否梗阻，但比LES松弛壓更精準(zhǔn)，更可靠。有文獻(xiàn)報(bào)道，4sIRP反映EGJ有更高的敏感度，并且4sIRP與臨床癥狀間存在相關(guān)性，可作為術(shù)后的隨訪指標(biāo)之一[16]。

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，AC患者合并UES靜息壓異常者較少見(jiàn)，手術(shù)后部分患者UESP較術(shù)前下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明UES壓力對(duì)AC患者POEM治療效果無(wú)預(yù)測(cè)作用，與以往的報(bào)道相符[17]。術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月LESP和4sIRP均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明術(shù)后LESP、4sIRP均較術(shù)前下降。LESP、4sIRP術(shù)后1周與術(shù)后1個(gè)月相比均有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明LESP、4sIRP數(shù)值在POEM術(shù)后未隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降。不是所有患者LES靜息壓均高于正常值，故LES壓力不能作為診斷AC的標(biāo)準(zhǔn)，但POEM術(shù)后LES靜息壓均較前下降，POEM手術(shù)后LESP和4sIRP均較前明顯下降，同時(shí)患者吞咽困難也明顯減輕。HRM給患者造成的創(chuàng)傷小，便于操作，能客觀地檢測(cè)到POEM手術(shù)前后壓力的改變及食管蠕動(dòng)的變化。通過(guò)食管測(cè)壓，本實(shí)驗(yàn)還觀察到，AC患者存在多種食管動(dòng)力運(yùn)動(dòng)形態(tài)，有食管體部無(wú)蠕動(dòng)、體部部分蠕動(dòng)和弱蠕動(dòng)等多種形式，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[18-19]，考慮到POEM手術(shù)對(duì)支配食管體部蠕動(dòng)性收縮的神經(jīng)影響不大，POEM術(shù)后食管蠕動(dòng)功能改善不明顯與臨床相符合。但部分食管體部恢復(fù)蠕動(dòng)，雖較弱且存在大或小的缺損，但對(duì)癥狀的持續(xù)改善有作用。但本研究術(shù)后較完整的只隨訪了1個(gè)月，雖未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者，但仍需要更長(zhǎng)時(shí)間驗(yàn)證其療效。

綜上所述，POEM具有較高的安全性，短期療效顯著[20]，此外，通過(guò)采用HRM對(duì)AC患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的隨訪，有助于簡(jiǎn)單、客觀的診斷、評(píng)估AC，對(duì)POEM手術(shù)的療效評(píng)價(jià)具有指導(dǎo)意義。

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Evaluation of high-resolution esophageal manometry in patients with peroral endoscopic myotomy

Dong-yao Zhao, Shu-zhen Sun, Hong-jian Wang
(Department of Gastroenterology, the First Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou, Henan 450000, China)

Objective To observe the changes of esophageal pressure in patients with achalasia (AC) before and after peroral endoscopic myotomy (POEM), and to explore the value of high-resolution manometry (HRM)in evaluating the efficacy of POEM. Methods 38 cases were diagnosed as achalasia and treated with POEM from August 2015 to November 2016. Upper esophageal sphincter resting pressure (UESP), lower esophageal sphincter resting pressure (LESP), esophageal sphincter 4s integrated relaxation pressure (4sIRP) were detected by HRM before operation, at 1 week, 1 month after operation to evaluate the efficacy. Results A total of 38 patients with AC

POEM. At one week, one month after operation, the UESP were (45.34 ± 26.52) mmHg,(41.27 ± 20.09) mmHg, compared with that of before operation (49.58 ± 26.47) mmHg and the differences were not statistically signi fi cant. The differences in LESP, 4sIRP between before operation and at one week, one month after operation were statistically signi fi cant, P ＜ 0.05. The differences in UESP, LESP and 4sIRP between 1 week and 1 month after operation were not statistically signi fi cant. Conclusion The pressure of lower esophageal sphincter wassigni fi cantly reduced and the dysphagia was improved. HRM might play an important role in the assessment of AC received POEM.

achalasia; peroral endoscopic myotomy; high-resolution manometry

R573.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.010

1007-1989（2017）10-0047-06

2017-03-17

王紅建，E-mail：doctorzhaody@163.com

（彭薇 編輯）