陳彥辰，林曉杰，陳紅燕，陳經(jīng)寶，陳娟，林展宏，龐鳳舜，張曉波，秦有

[廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院） 普通外科，廣東 廣州 510120]

納米碳注射在3D腔鏡甲狀腺癌手術中的應用

陳彥辰，林曉杰，陳紅燕，陳經(jīng)寶，陳娟，林展宏，龐鳳舜，張曉波，秦有

[廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院） 普通外科，廣東 廣州 510120]

目的 探索納米碳在3D腔鏡cN0期甲狀腺癌中央?yún)^(qū)清掃和甲狀旁腺保護的應用價值。方法 回顧性分析近3年在筆者單位行3D腔鏡甲狀腺癌根治術患者65例，均行患側腺葉全切+中央?yún)^(qū)Ⅵ淋巴清掃術，比較實驗組33例（使用納米碳混懸液）和對照組32例清掃中央?yún)^(qū)淋巴結數(shù)目、轉移率、冰凍病理甲狀旁腺陽性率、術后24 h低血鈣發(fā)生率和術后48 h甲狀旁腺激素（PTH）水平。結果 兩組在清掃淋巴結數(shù)量和術中冰凍甲狀旁腺陽性率的比較差異具有統(tǒng)計學意義（t =2.68，P =0.008；χ2=8.97，P =0.003）；術后48 h PTH水平差異具有統(tǒng)計學意義（t =3.21，P =0.003）；轉移淋巴結數(shù)目差異（χ2=2.76）、術后24 h低鈣血癥發(fā)生率（χ2=1.17）比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。結論 3D腔鏡聯(lián)合術中納米碳注射的合理運用，有效地保護甲狀旁腺避免術中副損傷，提高了中央?yún)^(qū)淋巴清掃的徹底性，具有臨床推廣價值。

納米碳；3D腹腔鏡；甲狀旁腺；甲狀腺癌

自2013年《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》發(fā)布以來，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTM）的推薦術式為甲狀腺癌腺葉切除加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。對于頸側方淋巴結轉移，僅提示部分cN1a病例可選擇區(qū)側淋巴結清掃（推薦級別C）[1]。盡管如此，相關報道顯示甲狀腺癌清掃后永久性甲狀旁腺功能減退為0.00%～4.00%，術后的甲旁機能減退癥不僅嚴重影響手術后患者的生存質量，也大大提高醫(yī)療糾紛的風險[2]。近年來，納米碳混懸液作為前哨淋巴結的示蹤劑由于具有較高的檢出率和敏感性得到推廣應用。筆者單位自2014年開展3D腔鏡甲狀腺手術，本文嘗試回顧性探索納米碳在3D腔鏡注射cN0期甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)清掃和甲狀旁腺保護的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年10月-2016年4月廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院）收治的患者的資料。納入標準：①20～70歲；②術前彩超評分及細針穿刺確診或高度懷疑一側甲狀腺乳頭狀微小癌（thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography，TI-RADS）≥4分，腫瘤直徑≤1 cm；③既往無甲狀腺手術史，無頸部手術史；④術前彩超、CT未見患側方淋巴結腫大或可疑轉移結節(jié)，未見病灶外侵；頸側區(qū)cN0；⑤術式選用3D腔鏡下甲狀腺癌根治（患側腺葉全切+頸Ⅵ淋巴清掃）；⑥術后病理明確為甲狀腺乳頭狀微小癌。入組患者共65例。其中，男12例，女53例。實驗組33例（使用納米碳混懸液）和對照組32例，兩組患者一般資料比較，女性納入較多（P =0.008），余各項差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

病例資料按術中是否使用納米碳混懸液分為實驗組和對照組。手術入路均為胸乳入路，建立3D手術空間，縱行切開頸白線，顯露峽部下方腺體，超聲刀離斷峽部并分離氣管前疏松結締組織，縫合懸吊甲狀舌骨肌群并顯露患側甲狀腺腺葉，實驗組用細針（20G）抽取0.1～0.2 ml納米碳混懸液，適當回抽防止外滲后經(jīng)皮穿刺注射于患側甲狀腺固有膜，肉眼可見進針深度約為0.5 cm，進針的過程中注意避開腺葉淺表血管，注射完畢后注意回抽將細針殘余混懸液排出（圖1）。置入小塊紗塊填塞已注射納米碳的甲狀腺腺葉，防止外滲頸側肌群，15～20 min后顯影滿意再施行手術。手術采用“脫帽”氣管前背入路，甲狀腺解除Berry韌帶、側后方韌帶固定后翻起可清晰顯露“負顯影”甲狀旁腺（圖2）。中央?yún)^(qū)淋巴清掃前需二次辨識下級甲狀旁腺，由于甲狀腺已切除，缺乏解剖定位往往導致辨識困難。筆者習慣在甲狀旁腺負顯影后用可吸收線縫合標記（圖3）。中央?yún)^(qū)（Ⅵ）淋巴清掃范圍根據(jù)共識擬定4個區(qū)域：氣管前至錐狀葉、氣管旁喉返神經(jīng)入喉處、外側頸動脈鞘、胸骨切跡。切除的標本送病理。統(tǒng)計兩組患者標本中淋巴結數(shù)量、轉移淋巴結數(shù)量、甲狀旁腺發(fā)現(xiàn)陽性率和術后48 h內(nèi)甲狀旁腺激素水平（parathyroid hormone，PTH）。

圖1 直視經(jīng)皮甲狀腺納米碳注射Fig.1 Injection of nano-carbon into thyroid glands

圖2 染色的甲狀腺和負顯影的甲狀旁腺Fig.2 Development of thyroid gland（black-stained）and undevelop of parathyroid glands

圖3 淋巴清掃前縫合標記甲狀旁腺Fig.3 Mart the lower parathyroid glands（black-stained）by suture before lymph node dissection

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0分析獲得的數(shù)據(jù)。中央?yún)^(qū)淋巴結數(shù)目、轉移率、術后48 h PTH水平的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，使用t檢驗，病理發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺數(shù)目、術后24 h低鈣血癥發(fā)生率等計數(shù)資料使用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組患者標本中淋巴結數(shù)量共263枚，平均（7.12±3.41）枚；陽性淋巴結共32例，平均（1.18±1.37）枚；轉移率為12.03%。3例術中冰凍提示陽性甲狀旁腺，予自體種植胸鎖乳突肌上，縫合關閉種植腔隙。術后標本病理均未見甲狀旁腺。術后48 h PTH水平（56.72±11.61）g/ml，所有病例術后48 h PTH均大于15 pg/ml，未出現(xiàn)甲旁功能減退癥狀。10例術后24 h內(nèi)出現(xiàn)一過性低鈣血癥（＜2.0 mmol/L），無手足抽搐麻木等臨床癥狀，給予常規(guī)口服補鈣后恢復正常。對照組一共檢出淋巴結數(shù)目196枚，平均（4.96±3.17）枚；陽性淋巴結共20例，平均（0.78±0.92）枚；轉移率10.21%。11例術中冰凍提示陽性甲狀旁腺，術后中央?yún)^(qū)淋巴結標本3例病理發(fā)現(xiàn)部分甲狀旁腺組織，未出現(xiàn)甲旁功能減低。術后48 h PTH水平（31.70±15.82）pg/ml，所有病例術后48 h PTH均大于15 pg/ml，12例術后24 h內(nèi)出現(xiàn)一過性低鈣血癥（＜2.0 mmol/L），無臨床癥狀。兩組在清掃淋巴結數(shù)量和術中冰凍甲狀旁腺陽性率的比較差異具有統(tǒng)計學意義（t =2.68，P =0.008；χ2=8.97，P =0.003）；術后48 h PTH水平差異比較具有統(tǒng)計學意義（t =3.21，P =0.003）；轉移淋巴結數(shù)目及轉移率的比較（χ2=2.76、χ2=0.86）、術后24 h低鈣血癥發(fā)生率（χ2=1.17）比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組相關指標比較Table 2 Comparison of data for patients between the two groups

3 討論

3.1 腔鏡入路和甲狀旁腺保護再認識

腔鏡甲狀腺手術開展迅速，由于具備微創(chuàng)美容、頸部無疤痕和術后住院時間短等優(yōu)勢而受到眾多患者歡迎。目前腔鏡甲狀腺手術大多運用于良性甲狀腺結節(jié)，而對于cN0期的腔鏡下PTM根治仍存在一定爭議，主要歸結于：①手術創(chuàng)傷更大；②cN0期PTM腔鏡下清掃的范圍；③內(nèi)鏡下操作精細度受影響，尤其神經(jīng)損傷、旁腺誤切等并發(fā)癥問題。cN0期PTM清掃中甲狀旁腺誤損傷的原因是多方面的，部分腺體損傷被術中發(fā)現(xiàn)，可第一時間經(jīng)冰凍病理確認而自體種植[3-5]。傳統(tǒng)雙側甲狀腺手術出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為0.30%～49.00%，而永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為6.90%～46.00%，國外報道的發(fā)生率為14.00%～31.00%[6-8]。相比于傳統(tǒng)頸前開放入路手術，部分研究報道腔鏡胸乳手術更容易導致術后早期血清PTH水平降低[（20.80±5.70）vs （28.30±4.90）pg/ml]，同期患者出現(xiàn)口周和手足麻木癥狀的比例也較高[47.92%（23/48）vs 27.63%（21/76）][9]。國外CHUNG等[10]報道103例腔鏡下甲狀腺癌根治術術后低鈣血癥發(fā)生率為25.20%，永久性甲旁功能低下發(fā)生率為1.00%。本研究中所有病例均未出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳和口周手足麻木抽搐等臨床并發(fā)癥癥狀。筆者認為熟練的腔鏡操作技巧、規(guī)范的手術入路、細化的保護性解剖可以有效規(guī)避副損傷的發(fā)生。筆者手術入路的經(jīng)驗是經(jīng)氣管前“中央”入路，“脫帽”式逐一離斷甲狀腺前、后、側韌帶及軟固定，充分游離后采用分辨、分離、分別處理的“三分技術”，膜化解剖甲狀軟骨下角、喉返神經(jīng)前筋膜，保護甲狀腺動脈及一級分支，超聲刀鈍分、熱凝過程注意工作刀頭角度，尤應注意避免熱損傷。

PTH是反映甲狀腺手術是否損傷旁腺的關鍵指標。解剖上甲狀旁腺集中在甲狀軟骨下角區(qū)、甲狀腺下極背側區(qū)，甲狀腺下動脈是上、下旁腺分布交替區(qū)域，由此3個區(qū)構成一個甲狀旁腺易損帶[11]，正是這種特殊解剖關系，甲狀旁腺在甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴清掃中易誤切，導致PTH分泌異常。本研究結果顯示術后48 h PTH水平兩組比較具有統(tǒng)計學意義，兩組均大于15 pg/ml，處于正常范圍，未出現(xiàn)永久性低鈣血癥。而PTH對比的差異和術后血鈣變化，筆者認為可能與極少部分甲狀旁腺腺體誤切、術中二級甲狀旁腺血供受影響及種植甲狀旁腺功能恢復失代償相關。因此，除去反復強調(diào)的“1+X”[12]再辨認意識，避免甲狀旁腺及血供損傷的手術技巧同樣重要。

3.2 納米碳注射及3D腔鏡操作技巧

納米碳混懸注射液是直徑約150 nm碳顆粒組成的混懸液，由于具有高度淋巴趨向性特點被廣泛應用于乳腺癌、胃癌和結腸癌等淋巴結示蹤。由于納米碳對淋巴結顯影染色附著，可以一定程度上可視區(qū)分甲狀旁腺與中央?yún)^(qū)區(qū)域淋巴結及周圍脂肪纖維組織。國內(nèi)楊浚沨等[13]對178例PTM患者術中注射納米碳進行對比研究，結果納米碳組在甲狀旁腺功能減退比例（10.10% vs 23.40%）、甲狀旁腺功能減退≥10 d比例（1.69% vs 6.47%）、甲狀旁腺自體移植比例（0.56% vs 5.97%）均顯示其優(yōu)勢。TIAN等[14]報道分化型甲狀腺根治術中運用納米碳注射負顯影甲狀旁腺并示蹤淋巴結，術后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率明顯降低（2.00%vs 14.00%，P ＜0.05），術后低鈣血癥發(fā)生率明顯降低（4.00% vs 20.00%，P ＜0.05）。理論狀態(tài)注射納米碳希望達到的效果是：甲狀腺周圍、氣管前后淋巴結脂肪組織黑染，而甲狀旁腺負顯影，應而能在視覺上分辨甲狀旁腺，由于納米碳混懸液富蓄積＜5 mm淋巴結，且易于顯染前哨淋巴，而對于甲狀腺背側、頸動脈鞘旁淋巴存在顯影延遲，部分學者對其保護甲狀旁腺的價值仍存質疑[15]，尤其在術前評估cN1期或陽性淋巴結大于1.0 cm的病例。近年來筆者單位運用3D腹腔鏡開展甲狀腺手術，積累了部分經(jīng)驗。3D腹腔鏡由于具有立體視覺感和深度感知，因而操作者能對空間深度、方位感有精切的感知，對于積累納米碳注射后黑染、負染的成像視覺學習曲線有重要價值。在建立皮下空間的早期，采用2D圖像方便調(diào)整攝像工作臂，防止因空間不夠“霧鏡”。切開頸白線懸吊時使用3D圖像，由于存在4倍術野放大效應，甲狀腺腺葉血管、甲狀旁腺顯露清晰可見，對術者在縫合操作、分離操作上具有更好條件。此外，內(nèi)鏡下甲狀腺手術操作空間較腹腔小，且頸前空間密閉，CO2氣體熱霧后導致視野不清晰，經(jīng)常出現(xiàn)反復“洗鏡”等調(diào)整動作，由于雙通道的鏡像原理，3D腹腔鏡煙霧效應較輕，“霧鏡”下仍能保持一定清晰度，有效保證操作連續(xù)性[16]。鄒兆偉等[17]運用3D腹腔鏡對比2D組胸乳入路腔鏡甲狀腺次全切除術，在手術時間上3D組短于2D組（P ＜0.05），其余出血量、術后引流量和術后住院時間等方面均差異無統(tǒng)計學意義。

腔鏡下術中經(jīng)皮注射甲狀旁腺完全依靠肉眼所見進行操作，由于已突破皮下及建立空間的CO2“氣墊”，細針穿刺后進入甲狀腺腺葉的深淺難以感知。筆者的經(jīng)驗運用腰麻穿刺針（20G）穿刺，助手輔助提夾甲狀腺腺葉（由下而上）多點注射混懸液。需要注意的是，進針過深易致甲狀腺背側食管溝處黑染明顯，對于喉返神經(jīng)入喉處顯露解剖不利。進針過淺混懸液易經(jīng)針眼溢出黑染甲狀舌骨肌，腺葉顯影不完全，視野結構不清晰，使盲燒等危險動作操作頻率增加。注射后應立即予紗條填塞覆蓋腺葉，避免混懸液外漏。3D腔鏡下操作缺乏直視觸感和快速器械調(diào)整條件，故應工作臂調(diào)整至合適視野下盡可能完成相應步驟，減少調(diào)整動作。

本研究結果顯示，實驗組與對照組在清掃淋巴結數(shù)量、誤切甲狀旁腺數(shù)目比較上差異具有統(tǒng)計學意義。一定程度上揭示了3D腔鏡配合下納米碳術中注射運用，在提高cN0期PTM中央?yún)^(qū)淋巴結清掃效率和甲狀旁腺保護上的價值。筆者的經(jīng)驗認為，扎實的腹腔鏡操作基礎、成熟的甲狀腺手術解剖入路，配合一定的操作技巧是成功開展此術式的有效保障。由于本研究僅為回顧性對照研究，PTM中短期預后較好，進一步的隨機對照研究尚需更長時間術后隨訪的數(shù)據(jù)分析。

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Application of Nano-Carbon in lymph node dissection and protection of parathyroid glands in 3D laparoscopic thyroidectomy

Yan-chen Chen, Xiao-jie Lin, Hong-yan Chen, Jing-bao Chen, Juan Chen,Zhan-hong Lin, Feng-shun Pang, Xiao-bo Zhang, You Qin
(Department of General Surgery, the Second Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou, Guangdong 510120, China)

Objective To explore the clinical significance of Nano-Carbon particles and 3D laparoscopy in central compartment lymph node dissection and parathyroid glands protection in treatment of cN0 thyroid cancer. Methods We conduct a retrospective analysis of sixty-five patients with cN0 thyroid cancer who were

3D laparoscopic thyroidectomy in the last 3 years. All patients were received total resection of thyroid plus the affected side and (or) contralateral side central compartment lymph node dissection. All patients were allocated to control group (n = 32) and carbon nano-particles trace group (tracer group, n = 33). The lymph node-related indexes (including number of dissected lymph node at Ⅵ area, number of Metastatic lymph node and Frozen lymph node-positive rate at Ⅵ area), serum calcium (24 h after surgery) and PTH (48 h after surgery) were collected and compared between the 2 groups. Results Number of dissected lymph node at Ⅵ area, positive rates of intraoperative frozen-section examination of parathyroid glands and PTH (48 h after surgery) were found statistical higher in nanoparticles group than control (P ＜ 0.05). No statistical difference were found in Number of Metastatic lymph node and serum calcium (24 h after surgery) (P ＜ 0.05). Conclusion The clinical signi fi cance of carbon nanoparticles and 3D laparoscopy is effective and feasible for central compartment lymph node dissection and parathyroid glands protection in treatment of cN0 thyroid cancer.

nano-carbon; 3D laparoscopy thyroidectomy; parathyroid glands; thyroid cancer

R736.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.008

1007-1989（2017）10-0037-05

2017-01-25

秦有，E-mail：gzqinyou@163.com

（吳靜 編輯）