郭亮，段俊鋒，李東杰，谷杰，蒲安明，歐陽健，張曉波

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 國際醫(yī)療部，湖南 長沙 410008；2.湖南省株洲市三三一醫(yī)院 泌尿外科，湖南 株洲 412008）

經(jīng)尿道Peel-away鞘輸尿管鏡與經(jīng)尿道輸尿管鏡治療膀胱結(jié)石的療效比較

郭亮1，段俊鋒2，李東杰1，谷杰1，蒲安明2，歐陽健2，張曉波1

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 國際醫(yī)療部，湖南 長沙 410008；2.湖南省株洲市三三一醫(yī)院 泌尿外科，湖南 株洲 412008）

目的 比較經(jīng)尿道Peel-away鞘輸尿管鏡與經(jīng)尿道輸尿管鏡治療膀胱結(jié)石的效果。方法 將該科2013年1月-2015年12月76例膀胱結(jié)石按隨機原則分為：A組（經(jīng)尿道Peel-away鞘輸尿管鏡膀胱碎石術(shù)）45例；B組（經(jīng)尿道輸尿管鏡膀胱碎石術(shù)）31例。結(jié)果 76例膀胱結(jié)石均獲一次性碎石取石成功。碎石時間：A 組（17.8±5.9）min，B 組（22.7±8.3）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =2.96，P =0.004）；清石時間：A 組（12.6±4.9）min，B 組（24.5±5.3）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =9.90，P =0.000）；術(shù)中尿道黏膜損傷：A組（1.0±0.5）分，B 組（2.1±0.4）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =9.47，P =0.000）；VAS評分：A組（1.9±0.6）分，B組（2.6±0.6）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =4.72，P =0.000）；留置導(dǎo)尿管時間：A組（1.0±0.2）d，B組（1.4±0.9）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =2.59，P =0.012）；住院費用：A組（7 437.4±356.7）元，B組（7 296.8±333.8）元，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t =-1.73，P =0.087）。兩組術(shù)中無膀胱大出血、穿孔和破裂等并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥：B組發(fā)生術(shù)后泌尿系感染1例，經(jīng)口服抗生素治療后痊愈；A組發(fā)生術(shù)后尿潴留1例，B組5例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.43，P =0.011）。隨訪情況：失訪13例，余63例隨訪6～12個月，兩組各有1例老年男性患者因前列腺增生導(dǎo)致尿潴留；余患者均無再發(fā)結(jié)石，無尿道狹窄。通過統(tǒng)計分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)A組在碎石時間、清石時間、尿道黏膜損傷、術(shù)后疼痛和術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間等方面較B組具有明顯優(yōu)勢。結(jié)論 經(jīng)尿道Peel-away鞘輸尿管鏡與經(jīng)尿道輸尿管鏡治療膀胱結(jié)石療效無明顯差異。經(jīng)尿道Peel-away鞘輸尿管鏡在碎石時間、清石時間及避免術(shù)中損傷尿道黏膜方面更優(yōu)，兩組手術(shù)費用無明顯差異。經(jīng)尿道Peel-away鞘輸尿管鏡是一種值得推廣的內(nèi)鏡膀胱碎石手術(shù)方法。

膀胱結(jié)石；Peel-away鞘；經(jīng)尿道；輸尿管鏡

治療膀胱結(jié)石的方法主要包括內(nèi)鏡手術(shù)、開放性手術(shù)和體外沖擊波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL），內(nèi)鏡手術(shù)是目前治療膀胱結(jié)石的主要方法[1-2]。經(jīng)過微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者愿意選擇微創(chuàng)的手術(shù)方式。經(jīng)尿道Peel-away鞘輸尿管鏡和經(jīng)尿道輸尿管鏡均為可行的治療膀胱結(jié)石的術(shù)式[3]。為比較經(jīng)尿道Peel-away鞘輸尿管鏡與經(jīng)尿道輸尿管鏡治療膀胱結(jié)石的效果，現(xiàn)將株洲市三三一醫(yī)院泌尿外科（筆者原工作單位為株洲市三三一醫(yī)院且數(shù)據(jù)采集于該醫(yī)院，于2016年9月進入湘雅醫(yī)院攻讀泌尿外科碩士學(xué)位并撰寫本文）2013年1月-2015年12月76例膀胱結(jié)石按手術(shù)方式分為A組（經(jīng)尿道Peel-away鞘輸尿管鏡）和B組（經(jīng)尿道輸尿管鏡）進行回顧性比較分析?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

76例術(shù)前均經(jīng)B超，腹部X線（kidney ureter bladder，KUB）或CT檢查確診膀胱結(jié)石，臨床表現(xiàn)主要為尿頻、尿急、尿痛、間歇性肉眼血尿、尿流中斷和排尿困難等。術(shù)前檢查無全身情況不良，無嚴重心肺肝腎疾病。A組（經(jīng)尿道Peel-away鞘輸尿管鏡術(shù)）45例，B組（經(jīng)尿道輸尿管鏡術(shù)）31例，兩組性別、年齡、結(jié)石長徑和住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。病例選擇標準：除外前列腺增生合并膀胱結(jié)石，需行前列腺手術(shù)及有重要器官器質(zhì)性功能障礙的老年患者，排除膀胱內(nèi)腫塊考慮膀胱惡性腫瘤患者。符合手術(shù)適應(yīng)證，有手術(shù)意愿的患者。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparisons of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 A組經(jīng)尿道Peel-away鞘輸尿管鏡膀胱碎石手術(shù) 經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或聯(lián)合硬膜外麻醉后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，取Storz 8.0/9.8F輸尿管鏡行尿道、男性前列腺、膀胱鏡檢，了解尿道、前列腺一般情況、膀胱內(nèi)結(jié)石大小數(shù)目和有無膀胱憩室等。退出輸尿管鏡，筆者選擇Peel-away鞘（16F），適用于絕大部份患者，將鞘套入輸尿管鏡前端，直視下隨輸尿管鏡進入膀胱，液壓灌注泵沖洗下找到膀胱結(jié)石，輸尿管鏡退入鞘內(nèi)，鞘前端固定結(jié)石，使用Storz氣壓彈道碎石機，碎石手柄接1.4 mm碎石針，順輸尿管鏡操作通道進入膀胱，直視下視野中心連續(xù)擊發(fā)碎石，將結(jié)石擊碎至小于鞘直徑，退出碎石桿，液壓灌注泵開啟脈沖模式，輸尿管鏡直視下經(jīng)鞘注沖洗液入膀胱，Peelaway鞘置于膀胱最低位結(jié)石碎片附近，利用膀胱內(nèi)外水壓差于灌注泵脈沖工作間歇時段退出輸尿管鏡，隨水流經(jīng)鞘沖洗出結(jié)石碎片，檢查膀胱內(nèi)有無殘留結(jié)石、出血、破裂和穿孔等。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素48 h，術(shù)后1～5 d拔除導(dǎo)尿管。

1.2.2 B組經(jīng)尿道輸尿管鏡膀胱碎石手術(shù) 經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或聯(lián)合硬膜外麻醉后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，留置6.0～8.0 F小兒胃管入膀胱以引流，取Storz 8.0/9.8 F輸尿管鏡行尿道、男性前列腺、膀胱鏡檢，了解尿道、前列腺一般情況、膀胱內(nèi)結(jié)石大小數(shù)目和有無膀胱憩室等。液壓灌注泵沖洗下找到膀胱結(jié)石，使用Storz氣壓彈道碎石機，碎石手柄接1.4 mm碎石針，順輸尿管鏡操作通道進入膀胱，直視下視野中心連續(xù)擊發(fā)碎石，盡量將結(jié)石擊碎，退鏡，Elick灌洗器灌洗出結(jié)石碎片。輸尿管鏡再次進入膀胱檢查有無殘留結(jié)石、出血、破裂和穿孔等。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素48 h，術(shù)后1～5 d拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標

①碎石時間：從氣壓彈道開始激發(fā)碎石至碎石結(jié)束；②清石時間：從碎石結(jié)束至清除結(jié)石碎片＜2.0 mm為止；③尿道黏膜損傷：術(shù)畢退出鞘及輸尿管鏡時同時觀察尿道黏膜損傷情況，包括無損傷0分，輕度損傷（黏膜局部擦傷）1分，中度損傷（擦傷黏膜長度＞50.0 mm）2分，重度損傷（黏膜明顯撕脫）3分（此為自定標準，為兩個高年資醫(yī)師共同觀察判定損傷程度并評分）；④疼痛評分：術(shù)后24 h進行疼痛評估，采用視覺模擬評估法[4]（visual analog scores，VAS）；⑤留置導(dǎo)尿管：以拔除尿管后排尿通暢、無排尿功能障礙為準；⑥住院費用：包括術(shù)前檢查、麻醉、手術(shù)、藥品、床位和護理等各項費用；⑦隨訪：6～12個月后患者有無結(jié)石再發(fā)，有無尿道狹窄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

76例均一次性經(jīng)尿道膀胱碎石成功，無中轉(zhuǎn)開放，無術(shù)中大出血，無膀胱穿孔破裂。碎石時間為A組（17.8±5.9）min，B組（22.7±8.3）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =2.96，P =0.004）；清石時間為A組（12.6±4.9）min，B組（24.5±5.3）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =9.90，P =0.000）；術(shù)中尿道黏膜損傷為A組（1.0±0.5）分，B組（2.1±0.4）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =9.47，P =0.000）；A組碎石時間、清石時間和術(shù)中對尿道黏膜損傷均優(yōu)于B組（P ＜0.05）。見表2。

表 2 兩組術(shù)中情況比較 （±s）Table 2 Comparisons of the condition during operation between the two groups （±s）

表 2 兩組術(shù)中情況比較 （±s）Table 2 Comparisons of the condition during operation between the two groups （±s）

組別 碎石時間/min 清石時間/min尿道黏膜損傷/分A組（n =45） 17.8±5.9 12.6±4.9 1.0±0.5 B 組（n =31） 22.7±8.3 24.5±5.3 2.1±0.4 t值 2.96 9.90 9.47 P值 0.004 0.000 0.000

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后兩組病例復(fù)查無殘余結(jié)石。VAS評分為A組（1.9±0.6）分，B組（2.6±0.6）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =4.72，P =0.000）；留置導(dǎo)尿管時間為A組（1.0±0.2）d，B組（1.4±0.9）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =2.59，P =0.012），A組VAS疼痛評分和留置導(dǎo)尿管時間均優(yōu)于B組。術(shù)后泌尿系感染B組發(fā)生1例；術(shù)后尿潴留A組發(fā)生1例，B組5例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表 3。

2.3 隨訪情況

兩組患者失訪13例，A組8例，B組5例，余63例隨訪6～12個月，兩組各有1例老年男性患者因前列腺增生導(dǎo)致尿潴留；余患者均無再發(fā)結(jié)石，無尿道狹窄。

表3 兩組術(shù)后情況比較Table 3 Comparisons of the postoperative situation between the two groups

3 討論

膀胱結(jié)石治療方法包括從化學(xué)溶解到開放手術(shù)，可以采用震波碎石術(shù)、膀胱碎石取石術(shù)，以及機械、液電、超聲或激光膀胱碎石術(shù)、經(jīng)皮膀胱結(jié)石取出術(shù)或開放性膀胱切開取石術(shù)等外科治療。氣壓彈道碎石術(shù)是利用機械能粉碎結(jié)石，這個方法幾乎總能成功粉碎結(jié)石，產(chǎn)生多個小碎片。對于體積大或特別堅硬的結(jié)石，氣壓彈道碎石比超聲碎石或液電碎石效率更高[5]。目前臨床上常用于內(nèi)鏡治療膀胱結(jié)石的方法有經(jīng)尿道鈥激光碎石、經(jīng)尿道氣壓彈道碎石和經(jīng)尿道機械碎石等。激光碎石設(shè)備昂貴，在基層醫(yī)院開展有一定困難；而大力鉗碎石易造成膀胱及尿道損傷，對于多發(fā)或者較大結(jié)石處理受限。氣壓彈道碎石的工作原理是利用壓縮的氣體驅(qū)動碎石機手柄彈道內(nèi)的子彈體，子彈體高速運動再沖擊碎石桿，碎石桿撞擊結(jié)石，使其碎裂，從而達到碎石的目的[6]；臨床中發(fā)現(xiàn)堅硬結(jié)石，尤其CT值大于1 200，鈥激光較氣壓彈道碎石成功率高[7]；但由于氣壓彈道碎石設(shè)備相對成本低，操作要求較激光碎石低，不易引起前列腺損傷及尿道狹窄，且較硬膀胱結(jié)石通常較小，在總體碎石清石過程中兩種方法差異不明顯，故筆者仍然選擇氣壓彈道碎石。

兩組手術(shù)均順利完成經(jīng)尿道內(nèi)鏡下膀胱碎石且未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，證實經(jīng)尿道Peel-away鞘輸尿管鏡與經(jīng)尿道輸尿管鏡均為可行的膀胱結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道膀胱碎石，因膀胱充盈，結(jié)石不固定，碎石時結(jié)石跳動，不利于碎石，且為避免膀胱過度充盈，需定期排空膀胱或經(jīng)尿道留置引流管，增加手術(shù)時間；碎石后需退鏡后使用Elick灌洗器（22F）經(jīng)尿道進入膀胱沖洗，灌洗器通道尺寸較大，無可避免損傷尿道黏膜[8]；術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，筆者發(fā)現(xiàn)結(jié)石長徑越大，術(shù)中操作時間越長，尿道黏膜損傷情況則越重，此情況B組病例中尤為明顯，而發(fā)生嚴重尿道黏膜損傷患者，導(dǎo)尿管往往需留置5～7 d，延長了患者住院天數(shù)，且患者術(shù)后疼痛癥狀明顯。使用Peel-away鞘作為通道，很好地解決了上述方面的不足：①選擇Peel-away鞘（16F），適用于絕大部分患者，在進鞘方面，筆者曾嘗試多種進鞘方式，如盲進、經(jīng)超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下進、鞘套入輸尿管鏡攝像端待鏡子進入膀胱后再旋轉(zhuǎn)將鞘推入膀胱[9]、以及鞘套入輸尿管鏡前端，直視下隨鏡子一同進入膀胱[10]，發(fā)現(xiàn)直視下鞘隨鏡子一同進入膀胱的進鞘方式在進入過程中，能隨時調(diào)整鞘的方向及位置，最大程度地減少進鞘過程中對尿道黏膜的損傷；②碎石過程中，利用鞘將結(jié)石固定，碎石過程極少發(fā)生結(jié)石偏移，大大提高了碎石效率；③清除結(jié)石碎片過程中，整個操作過程將輸尿管鏡與尿道黏膜隔離，起到保護尿道黏膜作用；④同時在結(jié)石清除過程中，借鑒經(jīng)皮腎碎石沖洗結(jié)石碎片原理，將液壓灌注泵調(diào)至脈沖模式即可將膀胱內(nèi)結(jié)石碎片沖洗干凈，大大提高了清除結(jié)石效率，節(jié)省了手術(shù)時間；⑤因Peel-away鞘與輸尿管鏡之間有足夠的空隙，避免了碎石過程中膀胱過度充盈而導(dǎo)致逆行感染和機體吸收導(dǎo)致水中毒等風(fēng)險；⑥鞘的成本低廉，對此術(shù)在基層醫(yī)院的推廣非常有利。

綜上所述，A組在術(shù)中碎石、清石時間、保護尿道黏膜及術(shù)后住院時間上的優(yōu)勢明顯，且Peel-away鞘的成本不高，兩組手術(shù)住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義。故經(jīng)尿道Peel-away鞘輸尿管鏡膀胱碎石術(shù)是一種值得在基層醫(yī)院推廣的改良內(nèi)鏡膀胱碎石手術(shù)方法。

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Ef fi cacy between ureteroscopic via urethral Peel-away sheath and transurethral ureteroscopy in treating bladder calculi:A comparative study

Liang Guo1, Jun-feng Duan2, Dong-jie Li1, Jie Gu1, An-ming Pu2, Jian Ouyang2, Xiao-bo Zhang1
(1.Department of International Medical Service, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha,Hunan 410008, China; 2.Department of Urology, the 331st Hospital, Zhuzhou, Hunan 412008, China)

Objective To compare the effectiveness of ureteroscopic via urethral Peel-away sheath and transurethral ureteroscopy in treatment of bladder calculi. Methods Clinical data of 76 cases of bladder calculi patients were collected from January 2013 to December 2015. All the patients were randomly divided into two groups: Group A was performed by ureteroscopic lithotripsy via urethral Peel-away sheath (n = 45). Group B was transurethral ureteroscopic lithotripsy (n = 31). Results 76 cases of bladder calculi were successfully treatedby one-time lithotripsy. Lithotripsy time: group A was (17.8 ± 5.9) min, group B was (22.7 ± 8.3) min (t = 2.96,P = 0.004); stone clearance time: group A (12.6 ± 4.9) min, group B (24.5 ± 5.3) min (t = 9.90, P = 0.000);Intraoperative urethral mucosa injury : group A (1.0 ± 0.5), group B (2.1 ± 0.4) (t = 9.47, P = 0.000); VAS score:group A (1.9 ± 0.6), group B (2.6 ± 0.6) points (t = 4.72, P = 0.000); indwelling catheter time: group A (1.0 ± 0.2) d,B group (1.4 ± 0.9) d (t = 2.59, P = 0.012); There was no signi fi cant difference in hospitalization expense, group A was (7 437.4 ± 356.7), group B was (7 296.8 ± 333.8) (t = -1.73, P = 0.087). There were no complications such as hemorrhage, perforation and rupture of the 2 groups, without convertion to open surgery either. After the treatment of oral antibiotic, 1 case of postoperative urinary tract infection was cured in group B. In our study, case of postoperative urinary retention was 1 in group A, versus 5 in group B, with statistical difference (χ2= 6.43, P = 0.011). Follow up: 13 patients were lost to follow-up, the other patients were followed up for 6 ～ 12 months. There was 1 case of elderly male patient with urinary retention due to BPH in each of the 2 groups, the other patients had no recurrence of calculus. By analyzing the statistical results, it was found that the experimental group had obvious advantages over the control group in the lithotripsy time, stone clearance time, urethral mucosa injury, postoperative pain and postoperative indwelling catheter time. Conclusion There is no signi fi cant difference in ef fi cacy of the treatment of bladder calculi between ureteroscopic via urethral Peel-away sheath and transurethral ureteroscopy. However, our study shows the Peel-away ureteroscopy has the advantages of shorter lithotripsy time, shorter time of stone clearance and less injury of urethra mucosa menbrane, there was no signi fi cant difference in operation cost between two groups.Therefore, Ureteroscopic via urethral Peel-away sheath is an effective method for endoscopic bladder lithotripsy.

bladder calculi; peel-away sheath; transurethral; ureteroscope

R694.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.006

1007-1989（2017）10-0026-05

2017-04-05

張曉波，E-mail：xiaobozxb@163.com；Tel：0731-89753054

（彭薇 編輯）