盧增停，蔡永紅，王立勛，涂澤華，胡浩翔，葉茜琳，張康聰

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山 528415）

國(guó)產(chǎn)小兒型明視插管軟鏡和聽(tīng)診法用于雙腔支氣管導(dǎo)管定位的對(duì)比研究*

盧增停，蔡永紅，王立勛，涂澤華，胡浩翔，葉茜琳，張康聰

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山 528415）

目的 比較國(guó)產(chǎn)小兒型明視插管軟鏡（VIS）和聽(tīng)診法用于雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）定位的效果。方法 擇期胸科手術(shù)需要單肺通氣的患者100例，隨機(jī)分為國(guó)產(chǎn)小兒型明視插管軟鏡組（V組）和聽(tīng)診法組（S組），每組50例。行雙腔支氣管插管后，分別以VIS檢查法和聽(tīng)診法判斷和調(diào)整DLT的位置，再以纖維支氣管鏡（FOB）復(fù)核，記錄兩組DLT定位時(shí)間及正確率。結(jié)果 V組患者DLT定位時(shí)間明顯短于S組（P ＜0.05），總定位準(zhǔn)確率明顯高于S組（P ＜0.05）。結(jié)論 國(guó)產(chǎn)小兒型VIS用于DLT定位方便快速，定位準(zhǔn)確率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

小兒型明視插管軟鏡；聽(tīng)診器；定位；雙腔支氣管導(dǎo)管

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，手術(shù)患者及其家屬均簽署了麻醉知情同意書(shū)。手術(shù)中需行單肺通氣的擇期胸科手術(shù)患者100例，其中，男64例，女36例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡18～78歲，體重46～84 kg。排除氣管發(fā)育異?；蛑鳉獾廓M窄、腫瘤和氣管食管瘺等患者。疾病種類(lèi)包括氣胸、肺癌、縱隔腫瘤和食管癌等。隨機(jī)均分為國(guó)產(chǎn)小兒型VIS組（V組）和聽(tīng)診法組（S組），每組50例。兩組患者的年齡、性別比、體重、左右DLT比、疾病種類(lèi)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min常規(guī)肌肉注射東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，輸注乳酸林格氏液10 ml/kg。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（blood pressure，BP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、 脈 搏 血 氧 飽 和 度（pulse oxygen saturation，SpO2）、麻醉趨勢(shì)指數(shù)（narcotrend index，NI）。DLT 插管后監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）和通氣參數(shù)等。Robertshaw DLT（broncho-cath，Mallinckrodt，愛(ài)爾蘭）大小、型號(hào)由主管麻醉醫(yī)師根據(jù)手術(shù)患者性別、身高及手術(shù)方式?jīng)Q定。靜脈注射舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、阿曲庫(kù)銨0.6 mg/kg行全麻誘導(dǎo)，3 min后行DLT插管，暴露聲門(mén)后，將DLT前端支氣管部分朝上方，DLT支氣管導(dǎo)管套囊通過(guò)聲門(mén)后立即拔出塑形管芯，將DLT向左（左側(cè)雙腔管）或右（右側(cè)雙腔管）旋轉(zhuǎn)90°，DLT轉(zhuǎn)到水平位后繼續(xù)推送，稍遇阻力時(shí)停止推進(jìn)。麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注，間斷靜脈注射阿曲庫(kù)銨維持肌松。

1.3 DLT定位方法

圖1 國(guó)產(chǎn)小兒型VISFig.1 Domestic infantile type video intubationscope

V組采用國(guó)產(chǎn)小兒型VIS[型號(hào)A30，外徑（outer diameter，OD）3.2～3.8 mm，珠海邁德豪醫(yī)用科技有限公司，廣東省珠海市]（圖1）定位，VIS從DLT接頭吸引孔送入，首先觀察DLT主管，檢查該側(cè)主支氣管開(kāi)口情況、氣管隆突及藍(lán)色支氣管套囊的位置，然后觀察DLT側(cè)管，檢查葉支氣管開(kāi)口通暢情況（圖2和3）。S組采用胸部聽(tīng)診法定位。兩組患者確定DLT位置滿(mǎn)意后均采用FOB（型號(hào)BF-3C40，OD 3.3 mm，Olympus公司，日本）（圖4）復(fù)核，最后確定DLT位置是否正確或調(diào)整DLT至正確位置。確定DLT位置均由同一位具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。

圖2 左側(cè)DLT插管（主管）Fig.2 Left DLT intubation（main tube）

圖3 左側(cè)DLT插管（側(cè)管）Fig.3 Left DLT intubation（side tube）

圖4 FOB實(shí)物圖Fig.4 Fiberoptic bronchoscopy

定位標(biāo)準(zhǔn)：①胸部聽(tīng)診法DLT定位判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：患者雙肺通氣時(shí)胸部聽(tīng)診，聽(tīng)診呼吸音與DLT插管前相同；患者單肺通氣時(shí)胸部聽(tīng)診，其通氣側(cè)上、下肺呼吸音與DLT插管前相同，伴隨呼吸音可見(jiàn)患者胸廓起伏，通氣側(cè)導(dǎo)管壁可見(jiàn)濕氣，患者肺順應(yīng)性良好，非通氣側(cè)胸部聽(tīng)診呼吸音消失；②國(guó)產(chǎn)小兒型VIS、FOB定位判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：進(jìn)入DLT主導(dǎo)管（氣管導(dǎo)管側(cè)），清晰可見(jiàn)氣管隆突和未插管的主支氣管開(kāi)口，并且DLT藍(lán)色小套囊（DLT支氣管導(dǎo)管套囊）邊緣剛好與氣管隆突平齊或稍微向外突出，不阻礙觀察氣管隆突和主支氣管開(kāi)口；進(jìn)入支氣管內(nèi)導(dǎo)管，清晰可見(jiàn)主支氣管壁和遠(yuǎn)端支氣管的開(kāi)口。左側(cè)DLT插管者可見(jiàn)左上、下葉支氣管開(kāi)口；右側(cè)DLT插管者可見(jiàn)右中、下葉支氣管開(kāi)口，同時(shí)DLT導(dǎo)管末端側(cè)孔與右上葉支氣管開(kāi)口相對(duì)應(yīng)。DLT錯(cuò)位定義：導(dǎo)管插入位置與DLT標(biāo)準(zhǔn)位置相差5.0 mm以上，判定為DLT插入過(guò)深或過(guò)淺。DLT反向錯(cuò)位：導(dǎo)管前端完全進(jìn)入患者對(duì)側(cè)主支氣管。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者DLT定位時(shí)間（從開(kāi)始定位到確定DLT位置滿(mǎn)意的時(shí)間）、DLT定位正確率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)（校正χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法），以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 兩組患者DLT定位時(shí)間比較 （s，±s）Table 2 Comparison of the positioning time of DLT between the two groups （s，±s）

表2 兩組患者DLT定位時(shí)間比較 （s，±s）Table 2 Comparison of the positioning time of DLT between the two groups （s，±s）

組別 左DLT 右DLT V組（n =50） 23.7±4.6 38.2±4.7 S組（n =50） 45.5±7.2 50.8±6.5 t值 18.04 11.11 P值 0.000 0.000

表3 兩組患者雙腔支氣管導(dǎo)管定位準(zhǔn)確率比較 %Table 3 Comparison of the positioning accuracy of DLT between the two groups %

V組患者DLT定位時(shí)間明顯短于S組（P ＜0.05）（表2）。經(jīng)FOB檢查復(fù)核，表3顯示，V組50例患者均導(dǎo)管到位，總定位準(zhǔn)確率100.0%。S組50例患者中26例導(dǎo)管到位（左DLT 23例，右DLT 3例），總定位準(zhǔn)確率52.0%；24例導(dǎo)管錯(cuò)位（導(dǎo)管過(guò)深20例，其中左DLT 17例，右DLT 3例；導(dǎo)管過(guò)淺4例，其中左DLT 3例，右DLT 1例），定位錯(cuò)誤率48.0%。兩組患者均無(wú)反向錯(cuò)位。V組患者DLT總定位準(zhǔn)確率明顯高于 S 組（P ＜0.05）。

3 討論

準(zhǔn)確定位的雙腔氣管插管才能達(dá)到雙側(cè)肺充分隔離、術(shù)野良好暴露的效果。DLT位置的正確與否非常重要，當(dāng)DLT位置錯(cuò)誤時(shí)可能導(dǎo)致低氧血癥、肺不張、高氣道壓和分泌物蓄積等氣管插管相關(guān)并發(fā)癥[8]。DLT定位臨床中常用的主要是胸部聽(tīng)診法和FOB定位法。胸部聽(tīng)診法具有簡(jiǎn)單易行、對(duì)設(shè)備要求低的優(yōu)點(diǎn)，其不足之處是定位準(zhǔn)確率與聽(tīng)診的麻醉醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，缺乏客觀性。研究表明在無(wú)FOB的條件下，應(yīng)用胸部聽(tīng)診法判斷無(wú)隆突鉤DLT位置，導(dǎo)管錯(cuò)誤率高達(dá)48.0%～78.0%[9-11]。本研究中S組定位錯(cuò)誤率48.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道[11]相近。FOB是確認(rèn)DLT位置的金標(biāo)準(zhǔn)，但FOB因價(jià)格高昂、容易損壞和培訓(xùn)周期過(guò)長(zhǎng)等諸多缺點(diǎn)難以普及應(yīng)用。FOB鏡干柔軟易彎曲，難以靈活操控，目鏡小，視野窄，其光纖怕彎折容易損壞，對(duì)操作使用者操作技術(shù)要求高。

隨著VIS的國(guó)產(chǎn)化，其價(jià)格已逐步走低，在基層醫(yī)院漸漸普及，其臨床應(yīng)用價(jià)值得探討。國(guó)產(chǎn)VIS是一種新型的用于氣管插管的便攜式電子軟鏡操作系統(tǒng)，它的結(jié)構(gòu)和操作方法與FOB相類(lèi)似，但國(guó)產(chǎn)VIS結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)更輕巧靈便，操作更方便自如，售價(jià)較之FOB更低廉[12]，具有使用快捷方便、氣管插管成功率高、插管并發(fā)癥少的突出優(yōu)點(diǎn)。國(guó)產(chǎn)VIS操作部連接獨(dú)立3.5英寸TFT液晶顯示屏，影像清晰、視野較寬。國(guó)產(chǎn)VIS軟性工作管采用特殊工藝，比FOB光纖抗折、抗彎曲，具有更優(yōu)異的纖韌性和操控性，不怕彎折，其插管端彎曲角度向上或向下彎曲可達(dá)130°，操控更為靈活自如，麻醉醫(yī)師經(jīng)簡(jiǎn)單培訓(xùn)后均可較為靈活操控。國(guó)產(chǎn)小兒型VIS管芯OD 3.2～3.8 mm，與FOB（型號(hào)BF-3C40，OD 3.3 mm，Olympus公司，日本）相近，適用于DLT定位，本研究臨床應(yīng)用中體會(huì)到，其影像顯示清晰，視野較寬，插管端彎曲轉(zhuǎn)角靈活。本研究結(jié)果顯示，與聽(tīng)診法相比較，小兒型VIS組定位速度明顯加快，定位時(shí)間無(wú)論左/右DLT均明顯縮短（P ＜0.05），定位方便快速。左/右DLT定位準(zhǔn)確率及總定位準(zhǔn)確率均明顯高于聽(tīng)診法（P ＜0.05），經(jīng)FOB檢查復(fù)核，其定位準(zhǔn)確率達(dá)到100.0%，而本研究中聽(tīng)診法左/右DLT定位準(zhǔn)確率及總定位準(zhǔn)確率僅分別為53.5%、42.9%和52.0%，充分顯示了國(guó)產(chǎn)小兒型VIS可視定位的優(yōu)勢(shì)，避免了聽(tīng)診法的主觀性和盲目性。

本研究病例數(shù)尚少，尤其右側(cè)DLT插管者。解剖學(xué)上右肺為3葉，右主支氣管短而粗的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)且右上肺葉開(kāi)口變異大，因而右側(cè)DLT插管及定位難度更大。本研究臨床應(yīng)用中體會(huì)，將小兒型VIS順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°后再置入右DLT支氣管內(nèi)導(dǎo)管（側(cè)管），可更清晰地顯示右DLT末端側(cè)孔及與右上葉支氣管開(kāi)口是否相對(duì)應(yīng)，從而更方便地調(diào)整及定位右DLT。國(guó)產(chǎn)小兒型VIS用于DLT定位的臨床效果，有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，聽(tīng)診法定位雖然簡(jiǎn)單易行，對(duì)設(shè)備要求低，但定位錯(cuò)位率高，存在極大的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。與聽(tīng)診法定位相比較，國(guó)產(chǎn)小兒型VIS用于DLT定位方便快速，定位準(zhǔn)確率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Comparison of domestic infantile type video intubationscope and stethoscope in positioning of double-lumen endobronchial tube*

Zeng-ting Lu, Yong-hong Cai, Li-xun Wang, Ze-hua Tu, Hao-xiang Hu, Qian-lin Ye, Kang-cong Zhang
(Department of Anesthesiology, Xiaolan Hospital aff i liated to Southern Medical University,Zhongshan, Guangdong 528415, China)

Objective To compare the effect of the domestic infantile type video intubationscope (VIS) and stethoscope in positioning of double-lumen endobronchial tube (DLT). Methods 100 cases of patients underwent elective thoracic surgery requiring single lung ventilation were randomly divided into two groups: domestic infantile type video intubationscope group (group V) and stethoscope group (group S), with 50 cases in each.After intubating with a DLT, the positions of DLT were judged and adjusted by VIS (group V) and stethoscope(group S) respectively, and then reviewed by fi beroptic bronchoscopy (FOB), the positioning time and accuracy were recorded. Results Comparing with the group S, the positioning time of DLT was signi fi cantly shorter and the total positioning accuracy of DLT was significantly higher in group V (P ＜ 0.05). Conclusion It is easy and quickly,high accuracy with domestic infantile type video intubationscope in positioning of DLT, which is worthy of clinical popularization and application.

infantile type video intubationscope; stethoscope; positioning; double-lumen endobronchial tube

R614

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.002

1007-1989（2017）10-0006-05

在胸科手術(shù)患者中通常采用雙腔支氣管導(dǎo)管（double-lumen endobronchial tube，DLT）進(jìn)行肺隔離術(shù)和單肺通氣技術(shù)，隔離效果確切，DLT具有雙肺隔離效果好、手術(shù)野暴露良好、且對(duì)分泌物和血液能夠進(jìn)行有效吸引等突出優(yōu)點(diǎn)。其臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)是準(zhǔn)確的定位。目前廣泛使用的Robertshaw DLT無(wú)隆突鉤，氣管插管時(shí)無(wú)明確手感，導(dǎo)管前端進(jìn)入聲門(mén)后需轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管方向，不易準(zhǔn)確到位。聽(tīng)診法判斷DLT定位簡(jiǎn)便易行，但存在一定的主觀性和盲目性，雙腔管錯(cuò)位率高[1]。纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB）是確認(rèn)DLT位置的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，但FOB系統(tǒng)設(shè)備價(jià)格高昂，在基層醫(yī)院麻醉科尚未能普及推廣應(yīng)用。國(guó)產(chǎn)明視插管軟鏡（video intubationscope，VIS）是一種新型的用于氣管插管的便攜式電子軟鏡操作系統(tǒng)，其具有價(jià)格低廉、操作使用靈活方便、氣管插管成功率高和插管并發(fā)癥少的顯著優(yōu)點(diǎn)[4-6]。本研究旨在比較國(guó)產(chǎn)小兒型VIS和聽(tīng)診法在雙腔支氣管導(dǎo)管定位中的應(yīng)用效果，為臨床麻醉工作提供參考。

2017-03-07

廣東省中山市醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（No：2017A020262）

蔡永紅，E-mail：330566143@qq.com；Tel：15018839656

（曾文軍 編輯）