劉芳，李楊，邢益祥，孔德潤(rùn)

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 合肥 230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)銅陵臨床學(xué)院消化內(nèi)科，安徽 銅陵 244000；3.安徽醫(yī)科大學(xué)銅陵臨床學(xué)院 病理科，安徽 銅陵 244000）

論 著

窄帶成像技術(shù)對(duì)十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變?cè)\斷價(jià)值的研究*

劉芳1，李楊2，邢益祥3，孔德潤(rùn)1

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 合肥 230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)銅陵臨床學(xué)院消化內(nèi)科，安徽 銅陵 244000；3.安徽醫(yī)科大學(xué)銅陵臨床學(xué)院 病理科，安徽 銅陵 244000）

目的 探討窄帶成像技術(shù)（NBI）在十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 搜集胃鏡診斷十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變?yōu)檠芯繉?duì)象，根據(jù)病理診斷分組，NBI模式下觀察病變分布、融合、直徑、血管結(jié)構(gòu)（VP）和表面結(jié)構(gòu)（SP），比較不同組間各項(xiàng)觀察指標(biāo)是否存在差異。結(jié)果 共搜集表淺型隆起病變72例，35例（48.61%）為炎癥，17例（23.61%）為胃黏膜異位，12例（16.67%）為胃上皮化生，8例（11.11%）為腺瘤。4種病變中，腺瘤易單發(fā)、直徑更大，炎癥病變SP多與周邊黏膜一致，VP及融合對(duì)部分病變的鑒別具有一定提示作用。結(jié)論 應(yīng)用NBI可以對(duì)十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變進(jìn)行初步鑒別，從而引導(dǎo)靶向性活檢，提高診斷準(zhǔn)確性及陽(yáng)性率。

窄帶成像；胃上皮化生；胃黏膜異位；十二指腸腺瘤；表淺隆起型病變

胃腸道腫瘤中，小腸腺癌雖較為罕見(jiàn)，每年每一百萬(wàn)人中約6.8人發(fā)病，但近年來(lái)其發(fā)病率也逐漸增高[1]，且小腸腺癌中，約47.0%～58.0%的病變發(fā)生于十二指腸[2-3]。已有研究證實(shí)，十二指腸腺癌的形態(tài)學(xué)與分子生物學(xué)特征類似于結(jié)腸腺癌，即十二指腸腺癌也可能通過(guò)腺瘤/腺癌途徑演變而來(lái)[4]。內(nèi)鏡下治療十二指腸腺瘤的技術(shù)已廣泛應(yīng)用[5-7]，但較小的十二指腸腺瘤往往難以與其他十二指腸表淺隆起型病變相鑒別。因此，內(nèi)鏡下鑒別相似病變并進(jìn)行針對(duì)性治療尤其重要。近年來(lái)隨著窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）的廣泛應(yīng)用，憑借其相比普通白光模式具有可以更加清楚顯示黏膜表面結(jié)構(gòu)[8]和血管結(jié)構(gòu)[9]的優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越多的病變可以通過(guò)NBI技術(shù)進(jìn)行更細(xì)致的觀察和鑒別[10-12]，然而目前NBI應(yīng)用于十二指腸病變觀察和診斷的研究仍較少，故本研究擬對(duì)NBI技術(shù)在十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值做初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中，根據(jù)2005年巴黎分型更新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)表淺隆起型（Type 0～Ⅱa）病變的定義[13]，并結(jié)合《中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)》中對(duì)表淺隆起型病變更進(jìn)一步的闡述[14]，將隆起高度不超過(guò)2.5 mm的黏膜層病變，定義為表淺隆起型病變。自2014年7月-2017年4月，收集于安徽醫(yī)科大學(xué)銅陵臨床學(xué)院內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查時(shí)，診斷為十二指腸非壺腹部淺表隆起型病變的患者作為研究對(duì)象，記錄患者性別、年齡等一般資料，并對(duì)淺表隆起型病變進(jìn)行胃鏡直視下活組織檢查，根據(jù)病理診斷結(jié)果分為炎癥組、胃黏膜異位組、胃上皮化生組和腺瘤組。

1.2 觀察指標(biāo)

在十二指腸非壺腹部淺表隆起型病變NBI模式觀察中，需判斷病變分布為單發(fā)病變或多發(fā)病變，若為多發(fā)病變則觀察是否發(fā)生融合，觀察病灶直徑大小（mm），判斷病灶表面結(jié)構(gòu)（surface pattern，SP）是否與周邊黏膜一致或出現(xiàn)腺管擴(kuò)張，觀察血管結(jié)構(gòu)（vascular pattern，VP）是否與周邊黏膜一致或出現(xiàn)血管增粗表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，顯著性水平為α=0.05，若存在顯著性差異，則進(jìn)一步進(jìn)行多重比較進(jìn)行同質(zhì)子集分組，計(jì)量資料采用S-N-K多重比較法，計(jì)數(shù)資料采用逐步降低多重比較法，多重比較時(shí)采用兩種顯著性水平α=0.05和α=0.01分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變分組情況及各指標(biāo)統(tǒng)計(jì)情況

共搜集符合標(biāo)準(zhǔn)的病例72例，根據(jù)病理診斷結(jié)果，72例十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變中，炎癥35例（48.61%），胃黏膜異位17例（23.61%），胃上皮化生12例（16.67%），腺瘤8例（11.11%）。典型十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變白光胃鏡圖像見(jiàn)圖1、NBI圖像見(jiàn)圖2及病理HE染色圖像見(jiàn)圖3。4組患者間，年齡大小及性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。4組患者中病變分布、是否融合、病變大小、SP及VP經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均提示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示各組間數(shù)據(jù)均值或數(shù)據(jù)波動(dòng)性不完全相同，見(jiàn)表1，故需進(jìn)一步對(duì)存在差異的指標(biāo)進(jìn)行各組間多重比較。

2.2 不同指標(biāo)分別進(jìn)行多重比較后同質(zhì)子集的分組情況

病變分布指標(biāo)中，在α=0.05及α=0.01時(shí)，腺瘤組均與其他3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病變是否融合指標(biāo)中，在α=0.05時(shí)，胃黏膜異位組與胃上皮化生組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與炎癥組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在α=0.01時(shí)，各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病變大小指標(biāo)中，在α=0.05及α=0.01時(shí)，腺瘤組均與其他3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SP指標(biāo)中，在α=0.05及α=0.01時(shí)，炎癥組均與其他3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VP指標(biāo)中，在α=0.05時(shí)，腺瘤組與胃黏膜異位組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而胃黏膜異位組與其他3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在α=0.01時(shí)，各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

圖1 十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變白光胃鏡下所示Fig.1 Conventional white light images of typical nonampullary duodenal superficial elevated lesions

圖2 十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變NBI下所示Fig.2 Narrow banding images of typical nonampullary duodenal superficial elevated lesions

圖3 十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變病理圖所示 （SP×40）Fig.3 Pathological images of typical nonampullary duodenal superficial elevated lesions （SP×40）

表1 十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變情況Table 1 Nonampullary duodenal superficial elevated lesions

表2 不同指標(biāo)分別進(jìn)行多重比較后同質(zhì)子集分組分析Table 2 Homogeneous subsets grouping analysis after multiple comparisons of different indicators

3 討論

普通胃鏡檢查時(shí)，盡管可觀察至十二指腸降部上段，但由于直視鏡觀察壺腹部存在一定困難，故日常檢查中，球部表淺隆起型病變最為常見(jiàn)，也最需要進(jìn)行鑒別。本研究72例表淺隆起型病變中，35例（48.61%）為炎癥，17例（23.61%）為胃黏膜異位，12例（16.67%）為胃上皮化生，8例（11.11%）為腺瘤。雖然十二指腸腺瘤較少見(jiàn)，但其與結(jié)腸腺瘤類似，也可通過(guò)腺瘤/腺癌途徑發(fā)展為十二指腸腺癌[15]，故鑒別十二指腸腺瘤與其他類似淺表隆起型病變有著重要意義。本研究中十二指腸表淺隆起型病變以炎癥性病變多見(jiàn)，病理學(xué)主要表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可能與胃酸、膽汁等消化液刺激、幽門螺桿菌感染等因素相關(guān)。另外還需注意的是胃上皮化生與胃黏膜異位，兩者極為相似，且與較小的十二指腸腺瘤難以區(qū)分。胃黏膜異位是先天性胚胎殘余所致，可見(jiàn)于任何部位的消化道黏膜，組織學(xué)上表現(xiàn)為被覆胃上皮并存在胃底腺體，可因異位黏膜內(nèi)的腺體泌酸而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，多見(jiàn)于十二指腸球部[16]，具有癌變潛能[17]。而胃上皮化生組織學(xué)上表現(xiàn)只有胃型上皮覆蓋，而沒(méi)有胃底腺組織，與胃黏膜異位極為相似，同樣也是十二指腸球部多見(jiàn)，主要為機(jī)體炎癥反應(yīng)或潰瘍時(shí)的防御反應(yīng)。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，約59.5%的散在性十二指腸腺瘤病例中，同時(shí)合并有胃上皮化生，表明十二指腸胃上皮化生可能與胃上皮腸化生等現(xiàn)象類似，具有發(fā)生腺瘤并進(jìn)一步演變成癌的傾向[18]。所以胃上皮化生與胃黏膜異位都有潛在癌變可能性，需要引起重視。

本研究各組患者間性別構(gòu)成及年齡大小無(wú)明顯差異，分布、融合、直徑、SP和VP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)各項(xiàng)具有差異的指標(biāo)進(jìn)行多重比較分析后發(fā)現(xiàn)，無(wú)論檢驗(yàn)顯著性水平高低，腺瘤均以單發(fā)為主，而炎癥、胃上皮化生和胃黏膜異位所形成的表淺隆起均以多發(fā)為主，繼續(xù)統(tǒng)計(jì)多發(fā)病變?nèi)诤锨闆r發(fā)現(xiàn)，顯著性水平α=0.05時(shí)，炎癥性病變發(fā)生融合的情況要少于胃上皮化生和胃黏膜異位，但顯著性水平α=0.01時(shí)，3組差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病灶大小指標(biāo)中，不同檢驗(yàn)顯著性水平下，腺瘤組的病變大小均要明顯大于其他3組。觀察SP時(shí)，兩種顯著性水平均發(fā)現(xiàn)，炎癥性病變多與周邊黏膜一致，而其他3組更易出現(xiàn)腺管擴(kuò)張改變。觀察VP時(shí)，當(dāng)顯著性水平α=0.05時(shí)，腺瘤性病變較炎癥和胃上皮化生更易出現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)增粗，而其VP與胃黏膜異位VP差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，調(diào)整顯著性水平α=0.01時(shí)，4組間VP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)上述結(jié)果分析，4組病變中，腺瘤具有單發(fā)多見(jiàn)、直徑更大的特點(diǎn)，炎癥SP多規(guī)則一致，VP及多發(fā)性病變?nèi)诤锨闆r可能對(duì)某些病變的鑒別具有一定提示作用。

因十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變相較于其他部位，如食管和胃的病變，仍較為少見(jiàn)，故本研究中所搜集的病例數(shù)也較少，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的局限性，仍需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量以求更準(zhǔn)確地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。盡管本研究中胃上皮化生、胃黏膜異位和腺瘤病例數(shù)較少，但這3種病變均有向癌性病變進(jìn)展的潛能[9，17]，故是否與結(jié)直腸癌類似，存在Wnt信號(hào)通路異常、MAPK信號(hào)通路異常、p53基因突變或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）[19]，尚需進(jìn)一步深入研究，以揭示其背后的分子生物學(xué)機(jī)制。

綜上所述，應(yīng)用胃鏡結(jié)合NBI技術(shù)，可以對(duì)十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變進(jìn)行初步鑒別，熟悉腺瘤、胃黏膜異位和胃上皮化生等具有潛在癌變傾向病變的鏡下表現(xiàn)特點(diǎn)，可以提高活檢準(zhǔn)確性及檢查陽(yáng)性率，從而對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的診斷和治療。

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Narrow?band imaging in nonampullary duodenal super fi cial elevated lesions*

Fang Liu1, Yang Li2, Yi-xiang Xing3, De-run Kong1
(1.Department of Gastroenterology, the First Hospital aff i liated to Anhui Medical University, Hefei,Anhui 230001, China; 2.Department of Gastroenterology, Tongling Clinical College of Anhui Medical University, Tongling, Anhui 244000, China; 3.Department of Pathology, Tongling Clinical College of Anhui Medical University, Tongling, Anhui 244000, China)

Objective To investigate the diagnostic value of narrow?band imaging in patients with nonampullary duodenal superficial elevated lesions. Methods Analysis were limited to respondents diagnosed with nonampullary duodenal super fi cial elevated lesions on endoscopic examination. The lesion distribution, fusion,diameter, vascular and surface pattern were evaluated and compared with NBI mode according to pathological group. Results 72 cases were collected, 35 (48.61%) cases were in fl ammation, 17 (23.61%) cases were heterotopic gastric mucosa, 12 (16.67%) cases were gastric duodenal metaplasia and 8 (11.11%) cases were adenoma. Among the four types of duodenal lesion, solitary adenomatous lesions were observed more frequently and larger in diameter.Surface pattern of in fl ammatory lesions were consistent with the surrounding mucosa. Vascular pattern and fusion may be helpful to differential some superficial elevated lesions. Conclusion Nonampullary duodenal superficial elevated lesions can be identified preliminarily by NBI. Meanwhile, diagnosis accuracy and positive rate can be improved by target biopsy.

narrow band imaging; gastric duodenal metaplasia; heterotopic gastric mucosa; duodenal adenoma; super fi cial elevated lesion

R445

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.001

1007-1989（2017）10-0001-05

2017-06-29

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（No：81271736）；銅陵市衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目（No：衛(wèi)科研201412）

孔德潤(rùn)，E-mail：kongderun168@163.com

第一作者劉芳在職單位為安徽醫(yī)科大學(xué)銅陵臨床學(xué)院

（吳靜 編輯）