王超 孫紅衛(wèi)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 鄭州 450052)

·案例報道·

鞍區(qū)黃色肉芽腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王超 孫紅衛(wèi)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 鄭州 450052)

鞍區(qū)；黃色肉芽腫；顱咽管瘤；組織病理學(xué)

黃色肉芽腫(xanthogranuloma，XG)是一種比較罕見的良性增生性疾病，屬于組織細(xì)胞增多癥的一種，多見于皮膚和黏膜[1]。該病典型的病理特點包括膽固醇結(jié)晶形成、明顯的含鐵血黃素沉積、多核異物巨細(xì)胞、大量泡沫狀巨噬細(xì)胞的集聚、PAS染色呈強陽性和纖維組織增生等；典型的臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜出現(xiàn)大小不等的棕黃色丘疹或包塊，且病程有自限性。Lesniak等[2]對相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，該病發(fā)病率成人高于兒童。對于成人，累及第三腦室脈絡(luò)叢和側(cè)腦室脈絡(luò)叢多見，累及鞍區(qū)尤其是鞍上極少見，截止2013年，鞍區(qū)肉芽腫被文獻(xiàn)證實的僅有17例[3]。由于鞍區(qū)黃色肉芽腫發(fā)病率低，影像學(xué)亦無特異性表現(xiàn)，術(shù)前多誤診為垂體腺瘤、顱咽管瘤或Rathke囊腫等疾病。近期鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治了1例鞍區(qū)黃色肉芽腫患者，現(xiàn)對其臨床特點、組織病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，具體如下。

1 病例介紹

患者男，51歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位1 d”于2016年9月8日入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院?；颊咭话闱闆r可。入院前1 d至外院體檢行頭顱CT發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位。入院后行頭部MRI平掃示：鞍上不規(guī)則團(tuán)塊狀混雜短T1長T2信號，內(nèi)部信號不均，可見信號分層，病變下緣與垂體緊鄰，未見明顯受壓，垂體柄顯影不清；病變向上凸向第三腦室，視交叉明顯受壓上抬。靜脈注入Gd-DTPA后增強掃描：鞍上病變未見明顯異常強化(見圖1)。初步診斷：鞍區(qū)病變待查，考慮顱咽管瘤可能性大。排除手術(shù)禁忌后，于2016年9月14日在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行“全麻下經(jīng)右側(cè)翼點入路鞍區(qū)占位病變切除術(shù)”。經(jīng)右側(cè)額顳部發(fā)際內(nèi)做弧形切口，常規(guī)開顱懸吊硬膜，充分釋放腦脊液，腦組織壓力降低后向鞍區(qū)顯露，視交叉擠壓變異呈分叉狀，顯露腫瘤，腫瘤灰紅色，起源于鞍上垂體柄，擠壓雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉，囊壁質(zhì)韌局部蛋殼樣鈣化，囊壁血供一般，切開囊壁，內(nèi)容物淡黃色爛蛋黃樣，予以吸除，分離腫瘤囊壁與四周視神交叉、視神經(jīng)、下丘腦等處粘連，分塊切除，分離腫瘤四周邊界，顯微鏡下切除典型性腫瘤病變(見圖2)。術(shù)后病理提示：鞍區(qū)黃色肉芽腫(見圖3)。免疫組化：AE1/AE3(灶+)，CK-H(灶+)，CD68(+)，Collagen-Ⅳ(+)，CD56(灶+)，Syn(灶+)，LCA(灶+)，Ki-67(10%+)?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)全身乏力、短期記憶力減退嚴(yán)重、偶有胡言亂語等癥狀，并存在垂體功能減退及水、電解質(zhì)平衡紊亂。術(shù)前激素水平基本正常，術(shù)后查甲狀腺素40.22 nmol/L，三碘甲狀腺素原氨酸0.73 nmol/L，游離三碘甲狀腺素原氨酸3.85 pmol/L，游離甲狀腺素5.92 pmol/L，促甲狀腺激素0.12 uIU/ml，促卵泡生成素0.22 mIU/ml，泌乳素17.62 ng/ml，黃體生成素<0.10 mIU/ml，鉀3.48 mmol/L，鈉130 mmol/L，氯94.80 mmol/L。手術(shù)前后血常規(guī)、肝功、腎功等生化檢查結(jié)果未見明顯異常。術(shù)后給予甲狀腺激素替代治療，維持水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)神經(jīng)等措施，患者電解質(zhì)水平逐漸恢復(fù)正常，但垂體功能減退及短期記憶力減退等癥狀改善并不明顯。術(shù)后3個月電話回訪患者已無特殊不適，生活工作均正常。

圖1 患者頭部MRI掃描圖像

圖2 鞍區(qū)黃色肉芽腫組織學(xué)標(biāo)本

圖3 鞍區(qū)黃色肉芽腫病理切片HE染色

2 討論

黃色肉芽腫是一種比較罕見的良性增生性疾病，屬于組織細(xì)胞增多癥的一種，多見于皮膚和黏膜，最典型的臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜出現(xiàn)大小不等的棕黃色丘疹或包塊，多數(shù)患者無明顯癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。目前對于黃色肉芽腫的病因尚存在爭議，研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病可能與自身免疫功能異常、單核細(xì)胞系統(tǒng)的異常增高、脂質(zhì)的異常沉積、脂質(zhì)異常代謝等因素有關(guān)，也可能是多種因素共同作用的結(jié)果[4-5]。

按累及部位不同可將顱內(nèi)黃色肉芽腫分為腦室型和硬膜型。腦室型多累及脈絡(luò)叢，大多對顱內(nèi)壓不產(chǎn)生影響，少數(shù)可因占位效應(yīng)使腦脊液循環(huán)通路受阻，引發(fā)顱內(nèi)壓升高，繼而引起頭痛、惡心嘔吐等癥狀[6]。硬膜型多位于小腦幕、顳頂部和鞍區(qū)，隨著病變組織逐漸增大，占位效應(yīng)逐漸顯現(xiàn)，當(dāng)壓迫視神經(jīng)或干擾視神經(jīng)血供時可能造成視力減退和視野缺損，當(dāng)壓迫腺垂體時可能表現(xiàn)為垂體功能減退。此外，黃色肉芽腫組織中的大量炎性細(xì)胞浸潤造成的垂體慢性炎癥也可能會影響腺垂體功能，繼而引發(fā)閉經(jīng)、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、尿崩癥、水電解質(zhì)平衡紊亂等一系列并發(fā)癥。

患者入院后完善頭部CT、MRI等影像學(xué)檢查。CT可呈不同的密度影，多為低密度影，增強掃描不一定強化，且目前文獻(xiàn)報道尚未發(fā)現(xiàn)病灶中有鈣化灶[7]。MRI平掃時T1WI多呈高信號，這可能是腫瘤內(nèi)膽固醇結(jié)晶的顯影，T2WI可表現(xiàn)為高信號或混雜信號；MRI增強掃描多不強化，偶可見邊緣環(huán)形強化。對顱內(nèi)黃色肉芽腫而言，MRI作為影像檢查有其必要性，但因為病灶在MRI影像上呈現(xiàn)的信號具有多樣性，無法單憑MRI就將其與其他鞍區(qū)占位性病變明確鑒別。

顱內(nèi)黃色肉芽腫的準(zhǔn)確診斷是治療的前提，但由于該病人群發(fā)病率低，影像學(xué)亦無特異性表現(xiàn)，術(shù)前多誤診為垂體腺瘤、顱咽管瘤或Rathke囊腫等疾病，因此，對顱內(nèi)黃色肉芽腫的確診主要依靠組織病理學(xué)。該病典型的病理特點包括膽固醇結(jié)晶形成、明顯的含鐵血黃素沉積、多核異物巨細(xì)胞、大量泡沫狀巨噬細(xì)胞的集聚，PAS染色呈強陽性和纖維組織增生[8]，本例病變組織呈灰紅色，可能與含鐵血黃素沉積或繼發(fā)出血、炎癥等因素有關(guān)。

在治療方面，顱內(nèi)黃色肉芽腫的治療主要包括手術(shù)切除、放療和化療，此外激素治療可能也有一定效果[9]。有觀點認(rèn)為當(dāng)高度懷疑顱內(nèi)黃色肉芽腫時應(yīng)積極活檢明確診斷，并給予患者相應(yīng)的治療措施，也有觀點依據(jù)黃色肉芽腫的自愈傾向認(rèn)為，高度懷疑無癥狀性顱內(nèi)黃色肉芽腫應(yīng)動態(tài)觀察。綜合各文獻(xiàn)，顱內(nèi)單發(fā)的黃色肉芽腫首選手術(shù)治療[10]，在保證安全和神經(jīng)不受損的前提下應(yīng)盡量切除腫瘤，術(shù)后長期隨訪，如病變有復(fù)發(fā)或殘余病灶明顯變大時應(yīng)積極采取治療措施。對于手術(shù)切除難度大的病例，輔助治療尤為重要，可以嘗試立體定向放療、化療或多種手段聯(lián)用，如選擇化療需使用能通過血腦屏障的藥物，但化療效果仍需進(jìn)一步研究證實。對于鞍區(qū)黃色肉芽腫，手術(shù)切除病變能解除病變的占位效應(yīng)，術(shù)后視力減退、視野缺損、頭痛等癥狀多能迅速得到改善，但垂體功能低下所表現(xiàn)的癥狀卻可能改善緩慢，因此應(yīng)注意術(shù)后定期復(fù)查激素，必要時接受相關(guān)激素的替代治療[3]。本例患者術(shù)前無明顯癥狀，激素檢查亦無異常，術(shù)后出現(xiàn)垂體功能低下，可能與顱內(nèi)站位導(dǎo)致的垂體柄及垂體前葉受損有關(guān)，也可能與手術(shù)中電凝對周圍器官細(xì)小滋養(yǎng)血管的損傷有關(guān)。下丘腦作為人體調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動的高級中樞，具有調(diào)節(jié)行為、食欲、體溫、水電解質(zhì)平衡、情緒反應(yīng)等多方面作用，下丘腦受損可導(dǎo)致行為的改變，本例患者術(shù)后出現(xiàn)偶有胡言亂語等癥狀，可能與下丘腦損傷有關(guān)?；颊咝g(shù)后全身乏力、短期記憶力減退嚴(yán)重的原因目前尚不能明確。

綜上，鞍區(qū)黃色肉芽腫是臨床罕見的良性病變，病因不明，臨床表現(xiàn)及影像特征多樣化，術(shù)前診斷困難，確診依靠病理診斷，實施以手術(shù)為主的綜合治療，總體預(yù)后良好?；仡櫡治霾⒖偨Y(jié)其臨床特征有利于增進(jìn)對該病的認(rèn)識，為準(zhǔn)確診斷和合理治療提供依據(jù)。

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孫紅衛(wèi)，E-mail:shenwaishw@163.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.20.024

2016-12-19)