閆懷軍，張曉云，王京鵬，李慧，崔麗強(qiáng)

（山東省青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科，山東 青島 266109）

不同全麻方式對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)患者圍麻醉期T淋巴細(xì)胞亞群的影響研究

閆懷軍，張曉云，王京鵬，李慧，崔麗強(qiáng)

（山東省青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科，山東 青島 266109）

目的研究不同全麻方式對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)患者圍麻醉期T淋巴細(xì)胞亞群的影響。方法選取2008年3月-2012年6月于該院接受腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)的患者80例，按照全麻方式的不同分為3組，接受靜脈全麻的患者共28例（A組）；接受吸入全麻的患者共25例（B組）；接受靜吸復(fù)合全麻的患者共27例（C組）。檢測(cè)3組患者圍麻醉期的T淋巴細(xì)胞亞群水平并進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果3組患者全麻后均出現(xiàn)CD3+、CD4+和CD8+水平降低，B組的CD4+/CD8+和NK細(xì)胞水平均明顯降低，C組的CD4+/CD8+明顯降低。B組患者T1、T2的各指標(biāo)均明顯低于A組，C組患者T1的CD3+和CD8+水平明顯低于A組，T2除NK細(xì)胞外其他各指標(biāo)均明顯低于A組，另外C組患者T1的CD8+明顯低于B組，NK細(xì)胞明顯高于B組，T2的CD4+明顯高于B組。結(jié)論靜脈全麻對(duì)于腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)患者圍麻醉期T淋巴細(xì)胞亞群影響最小，對(duì)免疫功能的影響最為輕微。

麻醉；腹腔鏡；結(jié)腸癌；T淋巴細(xì)胞；免疫

腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)已經(jīng)成為治療結(jié)腸癌可手術(shù)切除患者的首選術(shù)式，其具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快以及切口美觀等明顯優(yōu)勢(shì)[1]。而腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)患者的全麻方式有多種選擇，不同的全麻方式對(duì)于腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)患者圍麻醉期的免疫功能影響不同，而圍麻醉期的免疫功能又與患者的預(yù)后存在一定的聯(lián)系[2]。本研究觀察不同全麻方式對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)患者圍麻醉期T淋巴細(xì)胞亞群的影響，并以此評(píng)估患者的免疫功能，旨在保護(hù)患者的免疫功能，從而改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2008年3月-2012年6月于本院接受腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)的80例患者作為臨床研究資料。其中，男47例，女33例，年齡37～68歲，平均（51.3±4.6）歲。所有患者均為擇期手術(shù)患者，美國麻醉師協(xié)會(huì)（american Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)[3]Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無合并重要臟器功能障礙不能接受手術(shù)者，無內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病，無藥物過敏史，無全麻禁忌。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為3組，3組患者接受全麻方式不同，接受靜脈全麻的患者共28例（A組）；接受吸入全麻的患者共25例（B組）；接受靜吸復(fù)合全麻的患者共27例（C組）。所有患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知悉，均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)同意。3組患者的性別、年齡、腫瘤分期和ASA分級(jí)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2 全麻方法

所有患者入手術(shù)室后即給予各項(xiàng)生命體征檢測(cè)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，輸入6.0%羥乙基淀粉10 ml/kg。

1.2.1 A組 本組患者麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg以及維庫溴銨0.10 mg/kg靜脈注射，靶控輸注（targetcontrolledinfusion，TCI）異丙酚，血漿靶濃度4.0μg/ml，TCI瑞芬太尼，血漿靶濃度4.0 ng/ml，維持目標(biāo)靶濃度后進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（end tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）35～45 mmHg。麻醉維持采用TCI異丙酚，血漿靶濃度2.0～3.0μg/ml，TCI瑞芬太尼，血漿靶濃度4.0～6.0 ng/ml，另給予維庫溴銨間斷靜脈注射，手術(shù)完成后停用瑞芬太尼。

1.2.2 B組 本組患者麻醉誘導(dǎo)采用七氟醚吸入，起始濃度為8.0%，至呼氣末濃度達(dá)到2.0%時(shí)（＜60歲患者）進(jìn)行氣管插管，對(duì)于60歲以上患者當(dāng)呼氣末濃度達(dá)到1.5%時(shí)進(jìn)行氣管插管。連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持采用七氟醚吸入，另給予維庫溴銨間斷靜脈注射，手術(shù)完成后停用七氟醚。

1.2.3 C組 本組患者麻醉誘導(dǎo)同A組。麻醉維持采用TCI異丙酚，血漿靶濃度2.0～4.0μg/ml，TCI瑞芬太尼，血漿靶濃度2.0～4.0 ng/ml，2.0%～4.0%的七氟醚吸入，另給予維庫溴銨間斷靜脈注射，手術(shù)完成后停用瑞芬太尼和七氟醚。

1.2.4 圍術(shù)期 所有患者在術(shù)后采用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，具體采用嗎啡靜脈輸注，輸注速度為0.5～1.0 mg/h，總給藥量為1.0～2.0 mg。以Narcotrend指數(shù)進(jìn)行術(shù)中麻醉深度監(jiān)測(cè)，維持術(shù)中Narcotrend指數(shù)在37～64之間。預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前15 min開始降低麻醉藥物用量，提高至65～79?；颊咝g(shù)畢均入麻醉后恢復(fù)室，密切監(jiān)測(cè)生命體征，患者咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，意識(shí)基本清楚且呼吸空氣可以維持血氧飽和度＞95.0%后拔除氣管插管。送回病房，進(jìn)行同樣的術(shù)后鎮(zhèn)痛，及時(shí)預(yù)防和處理術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均選擇3個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群各指標(biāo)，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別為麻醉前（T0）；切皮后2 h（T1）和術(shù)畢（T2）。具體方法為：分別于麻醉前（T0）、切皮后2 h（T1）和術(shù)畢（T2）肘靜脈穿刺分別抽取外周血1和3 ml，1ml貯于4℃，1 h內(nèi)各測(cè)定管加入抗凝血100μl，再分別加入由藻紅蛋白（P-phycoerythrin，PE）和異硫氰酸熒光素（Fluorescein isothiocyanate，F(xiàn)ITC）雙標(biāo)或單標(biāo)的免疫陰性對(duì)照IgG1/IgG1及 CD3、CD4、CD8單抗 20μl（均為 BD公司生產(chǎn)），充分混勻，室溫避光30 min，再分別加入2 ml（1∶10稀釋）的溶血素。待紅細(xì)胞完全溶解后，棄上清，磷酸鹽緩沖液（phosphate buffer solution，PBS）（pH=7.12）洗滌2次，調(diào)整細(xì)胞數(shù)為1×106，用FCMs流式細(xì)胞儀檢測(cè)，用Cellquest軟件（B2D公司）分析各陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，兩組間比較行t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)/百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

A組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、晶體輸液量和膠體輸液量分別為（238.3±33.5）min、（138.8±37.6）ml、（571.8±52.8）ml和（874.9±75.3）ml，而B組患者相應(yīng)指標(biāo)分別為（241.1±36.4）min、（144.3±42.7）ml、（583.9±59.7）ml和（882.8±81.6）ml，C組患者相應(yīng)指標(biāo)分別為（236.7±35.3）min、（135.8±36.8）ml、（568.9±53.8）ml 和（893.2±84.5）ml，3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量以及晶體、膠體輸液量方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of operative parameters among the three groups （±s）

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of operative parameters among the three groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中失血量/ml 晶體輸液量/ml 膠體輸液量/ml A 組（n =28） 238.3±33.5 138.8±37.6 571.8±52.8 874.9±75.3 B 組（n =25） 241.1±36.4 144.3±42.7 583.9±59.7 882.8±81.6 C 組（n =27） 236.7±35.3 135.8±36.8 568.9±53.8 893.2±84.5 F值 0.32 0.55 0.79 0.37 P值 0.753 0.583 0.435 0.710

2.2 T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平

3組患者的T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平如表3所示。3組患者麻醉前各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，接受全麻后均出現(xiàn)顯著的CD3+、CD4+和CD8+水平降低。A組患者的CD4+/CD8+和NK細(xì)胞水平未出現(xiàn)明顯變化，B組的CD4+/CD8+和NK細(xì)胞水平均明顯降低，C組的CD4+/CD8+明顯降低，NK細(xì)胞水平未出現(xiàn)明顯變化。B組患者T1和T2的各指標(biāo)均明顯低于A組，C組患者T1的CD3+和CD8+水平明顯低于A組，T2除NK細(xì)胞外其他各指標(biāo)均明顯低于A組，另外C組患者T1的CD8+明顯低于B組，NK細(xì)胞明顯高于B組，T2的CD4+明顯高于B組。

表3 T淋巴細(xì)胞亞群NK細(xì)胞水平Table 3 T lymphocyte subsets and NK cell levels

續(xù)表3Table 3

3 討論

手術(shù)作為治療惡性腫瘤患者的有效方式已經(jīng)廣為應(yīng)用，但手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉刺激對(duì)于機(jī)體免疫功能的影響明顯，而惡性腫瘤患者免疫功能降低可對(duì)預(yù)后產(chǎn)生明顯的不利影響[4]。結(jié)腸癌是中老年人常見的惡性腫瘤，早期的結(jié)腸癌手術(shù)切除后多預(yù)后良好，5和10年生存率相對(duì)較高[5]。腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)已經(jīng)成為治療可切除結(jié)腸癌的首選術(shù)式，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，預(yù)后良好，而腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)需全身麻醉，麻醉對(duì)于患者免疫功能的刺激不容忽視。為選擇對(duì)患者免疫功能影響最小的全麻方式，本研究對(duì)不同全麻方式對(duì)于腹腔鏡結(jié)腸癌患者圍麻醉期T淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行了觀察和對(duì)照研究。

T淋巴細(xì)胞亞群是細(xì)胞免疫的重要組成，其中通過CD3+可評(píng)估機(jī)體細(xì)胞免疫功能的總體水平，CD4+細(xì)胞可以有效負(fù)責(zé)其他T細(xì)胞表達(dá)免疫功能，而CD8+則起抑制作用，CD4+/CD8+是評(píng)估細(xì)胞免疫功能的敏感指標(biāo)[6]。NK細(xì)胞是機(jī)體細(xì)胞免疫功能中殺傷腫瘤細(xì)胞的第一道防線，其水平降低可導(dǎo)致患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率增高，進(jìn)而影響患者預(yù)后，導(dǎo)致生存期縮短[7]。本研究結(jié)果顯示，在采用Narcotrend指數(shù)[8]控制相似的麻醉深度，且手術(shù)相關(guān)指標(biāo)無顯著差異的基礎(chǔ)上，總體來看 B 組患者 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK細(xì)胞水平的下降最為明顯，A組患者下降最為輕微?？梢婌o脈全麻對(duì)于患者免疫功能的影響最小，靜吸復(fù)合全麻次之，吸入全麻對(duì)于患者免疫功能的影響最明顯。

綜上所述，靜脈注射咪達(dá)唑侖、舒芬太尼及維庫溴銨，并采用TCI異丙酚和瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及異丙酚和瑞芳太尼聯(lián)合TCI麻醉維持對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌患者的免疫功能影響最小，值得推薦。

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Impact of different general anesthesia on T-lymphocyte subsets in patients underwent laparoscopic colon cancer resection

Huai-jun Yan, Xiao-yun Zhang, Jing-peng Wang, Hui Li, Li-qiang Cui
(Department of Anesthesiology, Chengyang District People's Hospital,Qingdao, Shandong 266109, China)

ObjectiveTo study the impact of different general anesthesia on T-lymphocyte subsets in patients underwent laparoscopic colorectal resection.Methods80 patients with laparoscopic colorectal cancer resection were selected from March 2008 to June 2012. According to the difference of general anesthesia, there were 28 patients (Group A). There were 27 patients (group C) who underwent general anesthesia. Patients of the three groups were examined for the level of T lymphocyte subsets during anesthesia.ResultsCD3+, CD4+and CD8+levels were signi ficantly decreased in all the three groups after general anesthesia, CD4+/CD8+and NK cells in group B were signi ficantly decreased, and CD4+/CD8+in group C was signi ficantly decreased. The levels of T1and T2in group B were signi ficantly lower than those in group A, and the levels of CD3+and CD8+in group C were signi ficantly lower than those in group A, and the other indexes except T2were signi ficantly lower than those of group A, and group C T1CD8+was signi ficantly lower than that in group B, NK cells were signi ficantly higher than those in group B, and CD4+in T2was signi ficantly higher than that in group B.ConclusionIntravenous general anesthesia has the least effect on T lymphocyte subsets in patients undergoing laparoscopic colorectal cancer resection, and the effect on immune function is the slightest.

anesthesia; laparoscopy; colon cancer; T-lymphocytes; immunization

R619

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.009

1007-1989（2017）09-0048-04

2017-02-24

（吳靜 編輯）