祝 莉 曲麗霞 權(quán)麗麗

兩種不同手術(shù)方式治療早期宮頸癌的手術(shù)參數(shù)和術(shù)后膀胱功能恢復(fù)指標(biāo)的差異

祝 莉 曲麗霞 權(quán)麗麗

目的對(duì)比兩種不同手術(shù)方式治療早期宮頸癌的手術(shù)參數(shù)和術(shù)后膀胱功能恢復(fù)指標(biāo)差異。方法將124例早期宮頸癌患者分為對(duì)照組(行普通腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù))和實(shí)驗(yàn)組(行腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù))，兩組各62例，對(duì)比兩組手術(shù)參數(shù)和術(shù)后膀胱功能恢復(fù)指標(biāo)的情況。結(jié)果兩組相關(guān)手術(shù)參數(shù)對(duì)比均無明顯差異(P均>0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間、腹壓排尿、排尿滿意率、膀胱功能障礙、尿失禁與尿潴留發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論相比普通腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)更能夠改善早期宮頸癌患者的膀胱功能，臨床療效更為理想，臨床上值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

早期宮頸癌；腹腔鏡；廣泛性子宮切除術(shù)；保留盆腔自主神經(jīng)

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1688～1691)

宮頸癌作為臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，采用腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)是治療早期宮頸癌的首選術(shù)式[1-3]。然而，此術(shù)式不免存在一定弊端，因其術(shù)中會(huì)引起患者盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve，PAN)受損，進(jìn)而造成術(shù)后直腸、膀胱與性功能障礙等不良事件出現(xiàn)，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量帶來極大影響[4-5]。研究報(bào)道指出[6-7]，患者行LRH后膀胱功能障礙發(fā)生率為48%～86%。伴隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)因其療效確切而逐漸應(yīng)用于宮頸癌等婦科惡性腫瘤的臨床治療中。本次研究就我院124例早期宮頸癌患者進(jìn)行探討，對(duì)比兩種不同手術(shù)方式對(duì)其手術(shù)參數(shù)和術(shù)后膀胱功能恢復(fù)指標(biāo)的影響，旨在臨床治療選擇一種更為有效、理想的術(shù)式提供一定的指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)選取我院2015年1月至2016年12月124例早期宮頸癌患者，分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組各62例。本次研究內(nèi)容已告知我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，且兩組患者均自愿簽署知情通知書。

1.2 病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前均通過病理檢查證實(shí)；年齡不超過60歲；臨床分期為ⅠB1～ⅡA期；術(shù)前均未采取放療、化療等介入治療；術(shù)前未見尿急、尿頻、尿痛等膀胱刺激征。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過60歲的患者；臨床分期并非ⅠB1～ⅡA期的患者；術(shù)前曾進(jìn)行放化療等介入治療；術(shù)前發(fā)生尿急、尿頻、尿痛等膀胱刺激征；伴有嚴(yán)重糖尿病、高血壓的患者；伴有心腦血管疾?。话橛芯裥约膊?，無法配合治療的患者。

1.3 治療方法

對(duì)照組：患者均行LRH治療，采取常規(guī)手術(shù)操作進(jìn)行[8]。實(shí)驗(yàn)組：患者均行LNSRH術(shù)式，根據(jù)“間隙解剖法”[9]進(jìn)行手術(shù)操作。其操作方法如下：先對(duì)宮骶韌帶淺層進(jìn)行處理，應(yīng)向外使得宮骶韌帶外側(cè)的腹下神經(jīng)充分分離；于宮骶韌帶淺層和深層中存在一層經(jīng)盆內(nèi)神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)纖維，應(yīng)分離此層纖維，之后將宮骶韌帶深層外部的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)分開，且其根干不做任何處理；格外留意膀胱旁間隙、陰道旁間隙與直腸旁間隙的分離操作；對(duì)患者子宮深靜脈與其膀胱中、下靜脈的分支進(jìn)行解剖時(shí)，應(yīng)與子宮頸旁距離3 cm的位置進(jìn)行子宮深靜脈的切斷處理，且從宮頸旁側(cè)方向進(jìn)行牽拉，再次進(jìn)行膀胱宮頸韌帶內(nèi)側(cè)的膀胱中、下靜脈的切斷操作，此時(shí)能夠觀察到處于盆腔神經(jīng)叢下腹下神經(jīng)的膀胱支與子宮頸支；接著，將處于下腹下神經(jīng)的子宮頸支切斷，并由盆壁位置旁開盆腔神經(jīng)叢與其膀胱支，將處于陰道附近的子宮主韌帶與其局部宮骶韌帶切斷；同時(shí)，保留患者膀胱自主神經(jīng)纖維。

1.4 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均采用導(dǎo)管留置的形式。對(duì)照組術(shù)后14 d試拔導(dǎo)管，遇患者殘余尿量高于50 ml時(shí)，進(jìn)行導(dǎo)管重置處理，并對(duì)其殘余尿量進(jìn)行測定，直至其水平低于50 ml；遇患者殘余尿量在50 ml及以下時(shí)，則不進(jìn)行導(dǎo)管重置操作。實(shí)驗(yàn)組：術(shù)后7 d進(jìn)行試拔導(dǎo)管，對(duì)患者殘余尿量進(jìn)行測定，遇患者殘余尿量高于50 ml時(shí)，進(jìn)行導(dǎo)管重置處理，并對(duì)其殘余尿量進(jìn)行測定，直至其水平低于50 ml；遇患者殘余尿量在50 ml及以下時(shí)，則不進(jìn)行導(dǎo)管重置操作。

1.5 觀察指標(biāo)

①手術(shù)參數(shù)：手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、陰道切除長度、宮旁切除長度及淋巴結(jié)切除數(shù)；②膀胱功能指標(biāo)：術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間、腹壓排尿、排尿滿意率、膀胱功能障礙(尿急、尿頻及尿痛等膀胱刺激征)、尿失禁與尿潴留發(fā)生率。其中，排尿滿意率的問卷調(diào)查在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)采用門診隨訪的形式進(jìn)行，將患者主觀感受為判定標(biāo)準(zhǔn)，分為滿意、一般滿意及不滿意。滿意：患者術(shù)后自覺排尿良好，主觀感覺良好；一般滿意：并發(fā)輕度尿急、尿頻與尿痛等表現(xiàn)，但對(duì)個(gè)人日常生活未存在顯著影響；不滿意：重度尿急、尿頻與尿痛等表現(xiàn)，對(duì)個(gè)人日常生活造成影響。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

兩組患者一般資料對(duì)比均無明顯差異(P均>0.05)，具備比較性，見表1。

表1 兩組一般資料情況對(duì)比(例，%)

2.2 兩組手術(shù)參數(shù)情況對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、陰道切除長度及宮旁切除長度對(duì)比均稍低于對(duì)照組，但并無明顯差異(P均>0.05)，且兩組淋巴結(jié)切除數(shù)對(duì)比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)參數(shù)情況對(duì)比

2.3 兩組術(shù)后膀胱功能恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間、腹壓排尿、膀胱功能障礙、尿失禁及尿潴留發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者均獲隨訪，排尿滿意率問卷調(diào)查結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組排尿滿意率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后膀胱功能恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比(例，%)

3 討論

LRH作為治療早期宮頸癌患者的重要術(shù)式，其相比開腹手術(shù)，既能夠符合手術(shù)要求切除范圍，又能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)中出血量，同時(shí)能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。但此種術(shù)式不免存在一定弊端，因其術(shù)中會(huì)將患者PAN切斷，由此會(huì)引起患者術(shù)后出現(xiàn)直腸、膀胱與性功能障礙等情況[12-13]，對(duì)其術(shù)后日常生活造成一定的影響。LNSRH術(shù)式則可以彌補(bǔ)上述LRH術(shù)式的不足之處，因其能夠保留患者PAN，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而有助于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，取得更為顯著的臨床療效。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、陰道切除長度及宮旁切除長度對(duì)比均稍低于對(duì)照組，但并無明顯差異，且兩組淋巴結(jié)切除數(shù)對(duì)比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究報(bào)道指出[14-15]，LNSRH術(shù)式手術(shù)用時(shí)為122～276 min，術(shù)中出血量為82～325 ml，陰道切除長度為1.9～4.2 cm，宮旁切除長度為2.7～5.1 cm，淋巴結(jié)切除數(shù)為12～36枚。本研究結(jié)果與上述研究報(bào)道基本吻合。

相比普通LRH術(shù)式，LNSRH術(shù)式對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求較高，術(shù)中要求術(shù)者細(xì)致識(shí)別、分離、保留患者PAN，理論上其術(shù)式下的手術(shù)時(shí)間應(yīng)長于LRH術(shù)式[16-17]。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的手術(shù)用時(shí)并無明顯差異。分析其原因，可能與我院較早應(yīng)用LNSRH，且術(shù)者技術(shù)的成熟與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)存在密切聯(lián)系。LNSRH對(duì)早期宮頸癌患者的治療上，對(duì)其PAN保留旨在不干擾手術(shù)安全性的同時(shí)能夠改善患者膀胱功能，最終有助于改善患者術(shù)后生活水平。然而，國內(nèi)外對(duì)膀胱功能的判定尚未形成一致的指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)，主要指標(biāo)包括患者術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間、膀胱功能障礙發(fā)生率及殘余尿量以作為客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。本次研究在參照既往文獻(xiàn)涉及的指標(biāo)外，加以排尿滿意率的問卷調(diào)查，旨在從客觀、主觀感受兩部分對(duì)患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間、腹壓排尿、膀胱功能障礙、尿失禁及尿潴留發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組；排尿滿意率問卷調(diào)查結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組排尿滿意率明顯高于對(duì)照組?？梢?，相比LRH，LNSRH有助于促進(jìn)早期宮頸癌患者的術(shù)后膀胱功能恢復(fù)，進(jìn)而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，其近期療效更優(yōu)于LRH。

在宮頸癌發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的情況下，LNSRH是保留生理功能的重要改良術(shù)式，有著療效確切及安全性較高等顯著優(yōu)勢，能夠達(dá)到微創(chuàng)技術(shù)的要求，可廣泛應(yīng)用于臨床治療。然而，其術(shù)式對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求較高，術(shù)者應(yīng)在熟練掌握LRH手術(shù)的基礎(chǔ)上，足夠熟悉解剖PAN的構(gòu)型，能夠于腹腔鏡下輔助下對(duì)患者PAN進(jìn)行良好辨認(rèn)、分離與保留處理，這亦是LNSRH術(shù)式能否取得成功的重要因素。此外，臨床如何有效、準(zhǔn)確地對(duì)PAN進(jìn)行辨認(rèn)、分離與保留，目前尚無確切的說法。并且，即便患者具有完整神經(jīng)結(jié)構(gòu)，術(shù)中的能量器械亦可能損傷患者的神經(jīng)功能。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組仍有少數(shù)患者出現(xiàn)腹壓排尿、尿失禁及尿潴留等情況，可能歸因于LNSRH術(shù)中未能成功保留患者PAN有關(guān)。所以，今后仍需探討與總結(jié)有效保留PAN的方法。

綜上所述，相比普通LRH術(shù)式，LNSRH術(shù)式更能夠改善早期宮頸癌患者的膀胱功能，臨床療效更為理想，臨床上值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。但有關(guān)其有效保留PAN的方法，今后仍需探討與總結(jié)。

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DifferencesofOperationParametersandIndexesofPostoperativeBladderFunctionRecoverybythe2KindsofSurgicalMethodsintheTreatmentofEarlyCervicalCancer

ZHULi,QULixia,QUANLili.

SanmenxiaCentralHospital,Sanmenxia,472000

ObjectiveTo compare the difference of operation parameters and postoperative indexes of bladder function recovery by the 2 kinds of surgical methods in the treatment of early cervical cancer.Methods124 cases of early cervical cancer were randomly selected,and divided into the control group underwent general laparoscopic radical hysterectomy and the experiment group

laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy,with 62 cases in each group.The operation parameters and index of postoperative bladder function recovery were compared between the 2 groups.ResultsThere were no significant differences on related operation parameters between the two groups (Pall>0.05);the postoperative indwelling catheter time,abdominal pressure urination,satisfaction rate of urination,incidence rate of bladder dysfunction,urinary incontinence and urinary retention in the experiment group were significantly better than those of the control group (Pall<0.05).ConclusionCompared with general laparoscopic radical hysterectomy,laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy can improve the bladder function in patients with early cervical cancer,with better clinical effects,so it is worthy of further promotion and application in clinic.

Early cervical cancer;Laparoscopy;Radical hysterectomy;Pelvic autonomic nerve preservation

472000 河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.10.036

R737.33

A

1001-5930(2017)10-1688-04

2017-04-10

2017-06-12)

(編輯吳小紅)