楊海濤 匡榮康

全腹腔鏡下三角吻合術(shù)進(jìn)行胃癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)消化道重建的安全性和可行性

楊海濤 匡榮康

遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；消化道重建；全腹腔鏡；腹腔鏡輔助；三角吻合；畢Ⅰ式吻合術(shù)

胃癌在全世界的發(fā)病率位居惡性腫瘤的第4位，每年增加93.4萬例患者，而每年死亡人數(shù)達(dá)到70萬，在癌癥死因中排第2位[1]。目前，全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)已在臨床上得到一定程度的開展，有幾種主要的消化道重建方式[2]。三角吻合術(shù)是一種新興的TLDG后消化道重建手術(shù)方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、吻合時(shí)間短等特點(diǎn)，被許多外科醫(yī)師青睞[3]。本文回顧性分析了全腹腔鏡下三角吻合術(shù)進(jìn)行胃癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)消化道重建的安全性和可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，研究對象選自2011年2月至2016年2月期間我院收治的胃癌患者，共62例，作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查、胃鏡、病理學(xué)診斷等確診為遠(yuǎn)端胃癌；②腫瘤分期為T1至T4aM0，無肝臟、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或融合淋巴結(jié)腫大；③腫瘤位于遠(yuǎn)端胃，距幽門環(huán)1.5 cm以上，腫瘤直徑<6 cm且上下徑小于胃腔上下徑的1/3；④無腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)禁忌證，術(shù)前未接受過放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌漿膜受侵面積超過10 cm2；②血常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、肺功能等檢查各項(xiàng)器官功能異常；③合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦病變等。另外選取同時(shí)期由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)的行腹腔鏡輔助下畢Ⅰ式吻合術(shù)的患者，共60例，作為對照組。比較研究組與對照組患者的基本臨床資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明2組研究對象的可比性高，見表1。

表1 2組患者的臨床資料對比

1.2 治療方法

手術(shù)均遵循腫瘤根治原則，采用超聲刀完成D2淋巴結(jié)清掃?；颊呷⊙雠P位，雙腿分開，全身麻醉，氣管插管。臍下0.5 cm處切開皮膚，建立氣腹，CO2壓力12 mmHg。切口處插入12 mm Trocar置入腔鏡作為觀察孔，在左側(cè)腋前線肋緣下1 cm置入10 mm Trocar作為主操作孔，在左鎖骨中線、右側(cè)鎖骨中線與臍水平的交點(diǎn)處分別置入10 mm Trocar和5 mm Trocar，以及在肋緣下1 cm與右側(cè)腋前線交點(diǎn)處置入5 mm Trocar作為3個(gè)輔助操作孔。按照第14版《胃癌處理規(guī)約》清掃各組淋巴結(jié)。

三角吻合術(shù)：十二指腸充分游離，并預(yù)留足夠長的殘端，將十二指腸沿順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)90°。使用Tri-Staple直線切割閉合器與十二指腸長軸垂直，由后壁向前壁方向，在預(yù)定位置切斷十二指腸。在預(yù)定位置切斷遠(yuǎn)端胃大部殘胃大小適宜，滿足腫瘤切除原則，保證吻合口張力。注意保留胃后血管及2～3支胃短血管。在胃后壁打開1個(gè)小孔，在十二指腸后壁打開1個(gè)小孔，使用直線切割閉合器對合殘胃與十二指腸壁，將十二指腸于殘胃閉合，吻合口距離胃的切緣要2 cm左右，將十二指腸切緣逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°。直視下觀察吻合口情況，閉合殘胃與十二指腸的共同開口。

畢Ⅰ式吻合術(shù)：于上腹部正中取切口7～8 cm，用直線切割閉合器在幽門3 cm處切斷十二指腸，置入吻合器，在預(yù)定位置夾起胃組織并切斷，用切割閉合器將剩余胃壁關(guān)閉并切斷，在胃大彎側(cè)切口處吻合。留置胃管、營養(yǎng)管后閉合殘胃。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間(從離斷標(biāo)本到切口關(guān)閉的時(shí)間)、切口長度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤距切緣長度。

1.3.2 術(shù)后指標(biāo) 包括排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評分(VAS評分)。

1.3.3 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)癥主要為切口感染、吻合口瘺、吻合口狹窄、傾倒綜合征等。

1.3.4 炎癥指標(biāo) 手術(shù)前、手術(shù)后第1天及術(shù)后1周的血清白細(xì)胞(WBC)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.3.5 營養(yǎng)狀況 手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者的血清白蛋白及體重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

整理所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料的顯著性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)和Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)量資料的顯著性檢驗(yàn)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)

研究組的手術(shù)時(shí)間、切口長度及術(shù)中出血量均顯著小于或少于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后指標(biāo)

研究組的排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后第1天VAS評分均顯著小于或少于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后指標(biāo)比較

2.3 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率(6.45%)低于對照組(11.62%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.198，P>0.05)。所有患者經(jīng)保守治療后，癥狀都緩解。見表4。

表4 2組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例

2.4 炎癥指標(biāo)

2組患者術(shù)前的WBC與CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天，2組的WBC與CRP水平均顯著升高，且研究組均顯著低于對照組(P<0.05)。術(shù)后1周，2組的WBC與CRP水平均較術(shù)后第1天顯著下降，且研究組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

2.5 營養(yǎng)狀況

2組患者術(shù)前血清白蛋白與體重比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天，2組的血清白蛋白均顯著下降，但研究組顯著高于對照組(P<0.05)。術(shù)后1周，2組的血清白蛋白均較術(shù)后第1天顯著回升，但仍低于術(shù)前水平(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月，2組體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表5 2組患者炎癥指標(biāo)比較

注：①為與同組術(shù)前相比，P<0.05；②為術(shù)后1周與同組術(shù)后第1天相比，P<0.05。

表6 2組患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

注：血清白蛋白：①為與同組術(shù)前相比，P<0.05；②為術(shù)后1周與同組術(shù)后第1天相比，P<0.05。體重：*為與同組術(shù)后3個(gè)月相比，P<0.05。

3 討論

我國多數(shù)胃癌患者為進(jìn)展期胃癌[4]。腹腔鏡D2根治術(shù)已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下胃腸道重建技術(shù)也因此成為了胃腸外科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)[5]。然而，對于進(jìn)展期胃癌是否應(yīng)該實(shí)施腹腔鏡手術(shù)還有爭論，主要爭議點(diǎn)在于其安全性、腫瘤切除效果和淋巴結(jié)清掃效果[6]。腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(LADG)是較為常用的腹腔鏡根治術(shù)，采取畢Ⅰ式吻合方法，只需經(jīng)上腹部小切口即可完成消化道重建，但往往在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，視野和操作空間均會(huì)受到限制，也受到患者體型的影響，特別是對于腹壁肥厚的患者，操作難，易出血，吻合口相關(guān)并發(fā)癥較多[7]。

對胃癌患者行TLDG合并D2淋巴結(jié)清除術(shù)并在術(shù)后吻合胃十二指腸，已獲得了國際胃癌專家的關(guān)注和青睞，此種術(shù)式能夠取得更大的吻合口和更好的血運(yùn)[8]。三角吻合術(shù)是完全腹腔鏡下應(yīng)用直線切割吻合器完成殘胃和十二指腸后壁功能性的端端吻合，由于吻合口呈現(xiàn)為三角形，故稱為三角吻合，也稱Delta吻合。本研究分析比較了全腹腔鏡下三角吻合術(shù)和腹腔鏡輔助下畢Ⅰ式吻合術(shù)進(jìn)行胃癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)消化道重建的效果，結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)時(shí)間、切口長度及術(shù)中出血量均顯著小于或少于對照組(P<0.05)，而淋巴結(jié)清掃數(shù)目和腫瘤距切緣長度無顯著差異，說明三角吻合術(shù)能獲得同等的腫瘤切除效果和淋巴結(jié)清掃效果，手術(shù)創(chuàng)傷卻較小，但這同時(shí)也要求術(shù)者擁有較高的鏡下技巧。研究組的排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后第1天VAS評分均顯著小于或少于對照組(P<0.05)，說明三角吻合術(shù)更促進(jìn)患者消化道功能恢復(fù)和早期康復(fù)。術(shù)后第1天，2組的WBC與CRP水平均顯著升高，且研究組均顯著低于對照組，術(shù)后1周，2組的WBC與CRP水平均較術(shù)后第1天顯著下降，且研究組均顯著低于對照組(P<0.05)，反映了三角吻合術(shù)對患者的短期創(chuàng)傷更小，炎癥反應(yīng)更輕。術(shù)后第1天，2組的血清白蛋白均顯著下降，但研究組顯著高于對照組，術(shù)后1周，2組的血清白蛋白均較術(shù)后第1天顯著回升(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)2組患者體重?zé)o顯著差異，都提示行三角吻合術(shù)的患者營養(yǎng)狀況良好。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以發(fā)現(xiàn)，研究組患者未發(fā)生吻合口出血、吻合口狹窄和傾倒綜合征，反映了三角吻合術(shù)的吻合口血供較好，安全性較好，這可能與手術(shù)中建立共同開口時(shí)將胃順時(shí)針旋轉(zhuǎn)、十二指腸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)切割閉合有關(guān)[9]。

但是，三角吻合術(shù)也存在一些局限性，第一是患者殘胃及十二指腸殘端均不能過小，十二指腸第一段活動(dòng)度不能太差，再就是手術(shù)操作要求更高[10]。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的消化道重建術(shù)式尚無統(tǒng)一或最佳的方式，在進(jìn)行選擇時(shí)，都必須遵守消化道重建原則，然后再以患者實(shí)際情況及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)來決定[11]。

綜上所述，全腹腔鏡下三角吻合術(shù)進(jìn)行胃癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)消化道重建安全可行，相比于腹腔鏡輔助下畢Ⅰ式吻合術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)更佳，營養(yǎng)狀況良好，吻合口相關(guān)并發(fā)癥更少。

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210048 南通大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.10.053

R735.2

B

1001-5930(2017)10-1738-03

2017-05-05

2017-06-19)

(編輯甘艷)