李鶴云 曹金鳳 王永祥 楊改寧 高懷新 薛榮亮

胸段硬膜外阻滯與胸椎旁阻滯對開胸肺葉手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及肺功能的影響

李鶴云 曹金鳳 王永祥 楊改寧 高懷新 薛榮亮

目的探討胸段硬膜外阻滯與胸椎旁阻滯對開胸肺葉手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及肺功能的影響。方法收取行開胸肺葉手術(shù)的肺癌患者75例作為研究對象，隨機分為A、B兩組，A組37例患者術(shù)后采用胸段硬膜外阻滯，B組38例患者術(shù)后采用胸椎旁阻滯。對比兩組患者T0(入室時)、T1(切皮時)以及T2(縫皮時)時生命體征，手術(shù)后6 h、12 h、24 h以及48 h時疼痛鎮(zhèn)靜評分、肺功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果T1時A組患者平均動脈壓(MAP)及心率(HR)明顯高于T0時及B組T1時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較均無顯著差異(P>0.05)。兩組患者術(shù)后用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)及呼氣中期流速(MMEF75/25)均較術(shù)前明顯下降，且A組患者FVC及FEV1較同時間點B組下降更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為27.03%，遠(yuǎn)高于B組并發(fā)癥發(fā)生率(7.89%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論胸椎旁阻滯與胸段硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但對患者肺功能早期恢復(fù)具有積極的意義，可減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床開展應(yīng)用。

開胸肺葉切除術(shù)；胸段硬膜外阻滯；胸椎旁阻滯；鎮(zhèn)痛；肺功能

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1654～1656)

開胸肺葉手術(shù)是肺癌患者常用的手術(shù)方式，其創(chuàng)傷較大，?？梢鸹颊咛弁醇胺喂δ苁軗p，對于患者恢復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生較大影響[1]。目前，胸段硬膜外阻滯是開胸肺葉手術(shù)患者疼痛緩解和肺功能恢復(fù)的重要方法，然而有研究報道顯示，該方法可對胸交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，從而引起血壓和心率下降，影響術(shù)后早期肺功能[2]。胸椎旁阻滯是1種簡便的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，在多種手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛當(dāng)中發(fā)揮了重要作用[3]。本研究選取了近年來于我院進(jìn)行開胸肺葉手術(shù)的肺癌患者作為研究對象，分別使用胸段硬膜外阻滯和胸椎旁阻滯，對其鎮(zhèn)痛效果及對肺功能的影響進(jìn)行比較，以期選擇更具優(yōu)勢的鎮(zhèn)痛方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收取2012年2月至2015年2月間于我院進(jìn)行開胸肺葉手術(shù)的肺癌患者75例作為研究對象，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診為肺癌，并擬于我院行肺葉切除術(shù)，具有開胸肺葉切除術(shù)指征；②排除合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或精神類疾病患者；③排除有相關(guān)藥物使用禁忌的患者。本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署了知情同意書。將納入研究的75例患者采用隨機數(shù)字表法分為A組37例及B組38例。A組中男性26例，女性11例，平均年齡(48.3±7.9)歲；ASA Ⅰ級19例，ASA Ⅱ級18例；TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ期26例。B組中男性28例，女性10例，平均年齡(47.6±8.2)歲，ASA Ⅰ級21例，ASA Ⅱ級17例；TNM分期Ⅰ期13例，Ⅱ期25例。兩組患者基線資料比較無顯著差異(P>0.05)，組間可比性高。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法

兩組患者均于入室前肌注苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后開放靜脈通路并進(jìn)行常規(guī)有創(chuàng)心電監(jiān)測。A組患者行T5～6硬膜外穿刺，注入含有1/20萬腎上腺素的1.5%利多卡因3 ml，向頭側(cè)置入導(dǎo)管3 cm，分2次注入0.5%羅哌卡因10 ml，間隔5 min。B組患者在超聲引導(dǎo)下于T5棘突下緣旁開3 cm作為穿刺點，以平面內(nèi)穿刺法進(jìn)行穿刺，進(jìn)入椎旁間隙后回抽無血時置入硬膜外導(dǎo)管，注入0.5%羅哌卡因20 ml，向頭側(cè)置入導(dǎo)管2 cm。兩組患者全身麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg以及維庫溴銨0.15 mg/kg，雙腔氣管插管固定后行機械通氣。術(shù)中以瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉。兩組術(shù)后均連接鎮(zhèn)痛泵，配方為0.2%羅哌卡因250 ml，5 ml/h，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者生命體征、手術(shù)后6 h、12 h、24 h以及48 h時疼痛鎮(zhèn)靜評分、肺功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況。①生命體征：對T0(入室時)、T1(切皮時)以及T2(縫皮時)患者生命體征進(jìn)行觀察，主要包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)以及血氧飽和度(SpO2)；②疼痛鎮(zhèn)靜評分：疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS評分)，對患者靜息狀態(tài)及用力咳嗽時疼痛程度進(jìn)行比較，得分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高則表明疼痛程度越嚴(yán)重。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分，得分1～6分(1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡但能聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)但可喚醒，5分為睡眠狀態(tài)反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)呼喚不醒)，以2～4分為鎮(zhèn)靜滿意；③肺功能：使用日本美能肺功能檢測儀AS-507對患者術(shù)后肺功能進(jìn)行檢測，包括用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)以及用力呼氣中期流速(MMEF75/25)；④并發(fā)癥：對術(shù)后惡心嘔吐、低血壓、尿潴留、肺部并發(fā)癥等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS(VERSION 18.0)統(tǒng)計學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，生命體征、疼痛鎮(zhèn)靜評分以及肺功能指標(biāo)等檢測結(jié)果均為計量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，行t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生情況為計數(shù)資料，以率進(jìn)行表示，行卡方檢驗。假設(shè)檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征比較

對兩組患者不同時間生命體征進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，T0和T2時兩組患者生命體征各項指標(biāo)比較，均無顯著差異，T1時A組患者M(jìn)AP及HR明顯高于T0時及B組T1時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者生命體征比較

注：a表示與同組T0相比，P<0.05；b表示與B組同時間比較，P<0.05。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛鎮(zhèn)靜評分比較

對兩組患者術(shù)后疼痛鎮(zhèn)靜評分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后VAS評分及Ramsay評分比較均無顯著差異(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后肺功能比較

對兩組患者術(shù)后肺功能進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后FVC、FEV1及MMEF75/25均較術(shù)前明顯下降，且A組患者FVC及FEV1較同時間點B組下降更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者手術(shù)前后FEV1/FVC差異不顯著(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛鎮(zhèn)靜評分比較

注：a為與同時間對照組比較，P<0.05。

表3 兩組患者術(shù)后肺功能比較

注：a表示與同組術(shù)前1d比較，P<0.05；b表示與同時間B組比較，P<0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為27.03%，遠(yuǎn)高于B組的并發(fā)癥發(fā)生率(7.89%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

3 討論

肺癌是我國最為常見的惡性腫瘤之一，早期診斷與治療對于肺癌患者臨床預(yù)后具有重要意義[4]。開胸肺葉手術(shù)是肺癌患者常用的治療方法，但開胸肺葉手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛發(fā)生率極高。一旦出現(xiàn)術(shù)后疼痛，可導(dǎo)致呼吸功能受到影響，從而降低通氣效率，導(dǎo)致肺不張、肺部感染等一系列肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[5]。因此，如何對開胸肺葉手術(shù)患者進(jìn)行合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛成為臨床工作者共同關(guān)注的問題。

近年來，胸段硬膜外阻滯作為開胸鎮(zhèn)痛手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”得到了廣泛的臨床應(yīng)用。陸惠元等研究結(jié)果表明，全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外阻滯組肺癌患者鎮(zhèn)痛效果及患者滿意度均顯著高于全身麻醉組患者，且胸段硬膜外阻滯可明顯減少并發(fā)癥發(fā)生率[6]。然而也有研究報道指出，胸段硬膜外阻滯患者發(fā)生低血壓、尿潴留、惡心嘔吐等并發(fā)癥的幾率較高[7]。胸椎旁阻滯是將藥物注射至椎體單側(cè)椎旁間隙的脊神經(jīng)根附近，通過對椎旁脊神經(jīng)從的阻滯而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[8]。目前該方法憑借操作簡便、療效可靠的特點，已在臨床多種手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮著重要的作用，并有多個研究對胸椎旁阻滯的效果予以肯定，但關(guān)于胸段硬膜外阻滯與胸椎旁阻滯比較的報道尚不多見。

本研究首先對兩組患者不同時期生命體征進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，T1時A組患者M(jìn)AP及HR明顯高于T0時及B組T1時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，可能是由于B組的胸椎旁阻滯可明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)，因此可抑制因手術(shù)刺激而產(chǎn)生的MAP以及HR升高，患者生命體征更加平穩(wěn)[9]。其次，我們對兩組患者術(shù)后不同時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行了評價，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后VAS評分及Ramsay評分均無顯著差異，證實兩種方法具有相似的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。之后，我們繼續(xù)考察了術(shù)后不同時間兩組患者的肺功能，結(jié)果顯示，兩組患者肺功能均受到損傷，但B組患者術(shù)后早期恢復(fù)情況明顯優(yōu)于A組。究其原因，可能是因為胸段硬膜外阻滯胸交感神經(jīng)，導(dǎo)致肋間肌及膈肌阻滯，影響呼吸肌儲備功能，致使患者術(shù)后肺功能始終維持在較低水平。而胸椎旁阻滯位點更加準(zhǔn)確，對正常生理功能影響較小，更有利于患者術(shù)后肺功能恢復(fù)[10]。最后，A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于B組，證實胸椎旁阻滯給患者帶來的不良反應(yīng)風(fēng)險更小。

我們認(rèn)為，本研究通過對兩組患者生命體征、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果以及肺功能的比較，為臨床合理鎮(zhèn)痛方案的選擇提供了一定指導(dǎo)。但是，本研究納入樣本例數(shù)過少，可能造成結(jié)果不可避免的偏倚。關(guān)于此點，我們將在后續(xù)的研究當(dāng)中加以完善。

綜上所述，胸椎旁阻滯與胸段硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但對患者肺功能早期恢復(fù)具有積極的意義，可減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床開展應(yīng)用。

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AnalgesicEffectandInfluenceonLungFunctionofTEBandTPVBinanOpenPulmonaryLobectomy

LIHeyun,CAOJinfeng,WANGYongxiang,etal.

NO.215HospitalofShaanxiNuclearIndustry,Xianyang,712000

ObjectiveTo explore the analgesic effect and influence on lung function of thoracic epidural block and(TEB) and thoracic paravertebral block(TPVB) in an open pulmonary lobectomy.Methods75 patients with lung cancer underwent open pulmonary lobectomy were selected and randomly divided into group A and group B.37 patients in group A underwent TEB,and 38 patients in group B underwent TPVB.The vital signs in T0(pre-operating)、T1(skin incision) and T2(surgical sutures),the VAS scores and Ramsay scores and lung fuction 6 h,12 h,24 h and 48 h after surgery and complications of the 2 groups were compared.ResultsMAP and HR of group A in T1were obviously higher than T0and group B in T1with statistically significance(P<0.05).The VAS scores and Ramsay scores of 2 groups after surgery had no statistically differences(P>005).The FVC,FEV1and MMEF75/25of 2 groups after surgery were all lower than before,and group A had a greater decline(P<0.05).The complication rate of group A was 27.03%,which was obviously higher than 7.89% of group B with statistically significance(P<0.05).ConclusionTPVB has a good analgesic effect compared to TEB,but has positive significance in the early stage recovery of lung fuction and complication rate inducing,it is worthy of clinical applictaions.

Open pulmonary lobectomy;Thoracic epidural block;Thoracic paravertebral block;Analgesic;Lung fuction

712000 陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院(李鶴云,曹金鳳,王永祥,楊改寧,高懷新)；710000 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(薛榮亮)

曹金鳳

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.10.026

R734.2

A

1001-5930(2017)10-1654-03

2016-09-08

2017-04-05)

(編輯吳小紅)