劉 銳，傅禮洪，林雪平，康 迅，梁仕棟，賀彩霞

(1.佛山市第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000；2.佛山市?？瞪鐣ぷ鞣罩行?，廣東 佛山 528000*通信作者：劉 銳，E-mail：11254875@qq.com)

不同個案管理員對社區(qū)精神分裂癥患者康復效果影響的對照研究

劉 銳1*，傅禮洪1，林雪平1，康 迅1，梁仕棟1，賀彩霞2

(1.佛山市第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000；2.佛山市?？瞪鐣ぷ鞣罩行?，廣東 佛山 528000*通信作者：劉 銳，E-mail：11254875@qq.com)

目的比較社工和護士兩類不同個案管理員對社區(qū)精神分裂癥患者康復效果的影響，為有針對性地開展社區(qū)服務提供參考。方法選取佛山市兩個不同城市社區(qū)共96例精神分裂癥患者為研究對象，按社區(qū)分為兩組，分別由精神?？谱o士(護士組)和社工(社工組)擔任個案管理員，開展為期1年的個案管理研究。使用簡明精神病評定量表(BPRS)、世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表第2版(WHO-DAS Ⅱ)在入組時、入組第3、6、9、12月時測評兩組康復情況，結束時采用自編服務滿意度評價表測評服務滿意度。結果個案管理后，護士組BPRS評分低于社工組(F=7.326，P<0.05)；兩組WHO-DAS Ⅱ總評分比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.300，P>0.05)，護士組“與他人相處”分項評分低于社工組(F=6.189，P<0.05)，社工組“家務活動”分項評分低于護士組(F=4.173，P<0.05)，社工組“社會參與”分項評分低于護士組(F=4.065，P<0.05)；護士組和社工組患者疾病復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(8.33% vs. 10.41%，χ2=0.123，P>0.05)。護士組在“服務滿意度評估病情控制有效性”上滿意度更高(χ2=9.216，P<0.05)，社工組在“減輕家庭照看負擔”上滿意度更高(χ2=7.935，P<0.05)。結論精神?？谱o士和社工作為個案管理員可能均有利于提升社區(qū)精神分裂癥患者的康復效果。

精神分裂癥；個案管理員；康復；護士；社工

精神分裂癥是一種常見的嚴重精神障礙，病程遷延，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟和照料負擔。近年來，國際上流行的“個案管理”理念及模式逐漸深入國內(nèi)[1]。個案管理是由個案管理員對患者的病情及康復情況進行長期的監(jiān)測評估，采用多種措施持續(xù)干預，改善患者生存質(zhì)量，減少肇事肇禍，具有良好的社會效益，與倡導以社區(qū)為基礎的精神衛(wèi)生服務模式轉變相契合[2]。近年來，佛山地區(qū)的社會工作服務機構發(fā)展較快，社工也積極參與精神疾病患者的管理和康復工作，醫(yī)務人員和社會工作者有相近的工作目標，都致力于提升精神疾病患者的康復效果，但兩者的切入方式及干預手法卻不盡相同、各有特色。目前國內(nèi)個案管理研究主要是由精神科護士或醫(yī)生擔任個案管理員，儀修芹等[3]的研究表明，由精神科護士開展個案管理能提升患者生活質(zhì)量，減少危險行為的發(fā)生，王璇子[4]的研究顯示社工介入對社區(qū)首發(fā)精神分裂癥患者康復有積極的影響。實際中，精神科醫(yī)護專業(yè)資源緊缺，難以長期深入社區(qū)開展患者個案管理工作。2015年1月-12月，本課題組在佛山市禪城區(qū)和南海區(qū)分別抽取一個社區(qū)開展個案管理項目研究工作，比較護士和社工兩類不同個案管理員對精神分裂癥患者康復效果的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

在佛山市禪城區(qū)和南海區(qū)中各抽取1個經(jīng)濟水平、居民結構近似的城市社區(qū)，并與社區(qū)、社工組織簽署工作協(xié)議。在每個社區(qū)篩選符合入組標準且不符合排除標準的精神分裂癥患者各48例。禪城區(qū)某社區(qū)由精神?？谱o士擔任個案管理員(護士組)，南海區(qū)某社區(qū)由社工擔任個案管理員(社工組)。入組標準：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)精神分裂癥診斷標準；②年齡18～50歲，小學及以上受教育程度，性別不限；③患者本人及家屬知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①合并智力障礙患者；②合并嚴重軀體疾病及腦器質(zhì)性疾病者。社工組男性24例，女性24例；平均年齡(39.1±10.0)歲；平均病程(18.9±9.6)歲；平均受教育程度為高中。護士組男性25例，女性23例；平均年齡(39.5±10.7)歲；平均病程(19.4±10.2)歲；平均受教育程度為高中。本研究經(jīng)佛山市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 組建個案管理團隊

禪城區(qū)個案管理團隊由佛山市第三人民醫(yī)院的精神專科護士1名，精神科醫(yī)生1名，心理醫(yī)師1名組成，護士擔任個案管理員，負責患者日常管理，團隊其他成員負責技術支持；南海區(qū)個案管理團隊由社工2名，精神科醫(yī)師1名，心理醫(yī)生1名組成，社工擔任個案管理員，負責患者日常管理，團隊其他成員負責技術支持。兩組精神科醫(yī)生和心理醫(yī)生均由同一團隊擔任。

1.2.2 干預方法

兩組個案管理團隊擬定基本管理目標和執(zhí)行框架，開展為期1年的個案服務計劃。兩組患者入組時由個案管理團隊逐個入戶面談，評估患者病情、社會功能及肇事肇禍危險性。兩組個案管理團隊根據(jù)每個患者的不同情況，制定個性化的管理計劃，以一個季度為一個階段，每季度結束后，個案管理團隊對患者康復情況進行評估，并修訂下一階段管理計劃。個案管理員根據(jù)病情需要定期入戶隨訪患者，每月平均2～3次面訪，3～4次電話隨訪，家訪服務內(nèi)容主要包括：了解患者近期病情變化，督促患者按時按量服藥；指導患者多與社會接觸，加強患者家屬的教育；對部分有工作能力的患者，協(xié)助其開展職業(yè)能力康復；對于隨訪中發(fā)現(xiàn)的病情不穩(wěn)定患者，個案管理員緊急聯(lián)絡個案管理團隊成員，開展應急處置，對評估為需要緊急住院的患者，個案管理員聯(lián)絡預先指定的醫(yī)院住院部，為患者開通綠色入院通道，使患者能夠迅速入院接受治療。

1.2.3 測評方法

由同一團隊對兩組患者在入組時及入組后第3、6、9、12個月進行康復情況評估。

使用簡明精神病評定量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)測評患者近2周精神癥狀，本研究使用的是18條目版本，每個條目采用1(無)～7(極重)7級評分，總評分18～126分。

采用世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表第2版(WHO Disability Assessment Schedule 2.0，WHO-DAS Ⅱ)評定患者近一個月康復情況，包括理解與交流、身體活動、自我照顧、與他人相處、家務活動、社會參與6個維度，每個條目采用1(無)～5(極重度/不能)5級評分，總評分36～200分。

研究結束后采用自編服務滿意度評價表對患者及其家屬進行服務滿意度調(diào)查，記錄兩組患者住院次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。兩組年齡、病程等資料采用兩獨立樣本t檢驗，婚姻、受教育程度、住院次數(shù)、患者滿意度等資料采用χ2檢驗，BPRS、WHO-DAS Ⅱ評分比較采用重復測量方差分析。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組BPRS評分比較

干預前，社工組BPRS評分與護士組BPRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義[(30.60±6.72)分vs.(30.56±7.12)分，P>0.05]；干預后，重復測量方差分析主體間效應的檢驗結果顯示，兩組BPRS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組BPRS評分比較分)

注：BPRS，簡明精神病評定量表

2.2 兩組WHO-DAS II評分比較

干預前，兩組WHO-DAS II總評分及各維度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；干預后，兩組WHO-DAS II總評分以及理解與交流、活動、自我照顧維度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而與他人相處、家務活動、社會參與維度評分差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，其中“與他人相處”評分護士組低于社工組，“家務活動”和“社會參與”評分社工組低于護士組。見表2。

表2 兩組WHO-DAS II評分比較分)

注：WHO-DAS II，世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表第2版

2.3 兩組住院次數(shù)比較

進行個案管理的1年期間，護士組因病情復發(fā)導致住院的有4例(8.33%)；社工組有5例(10.41%)。兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.123，P=0.726)。

2.4 兩組滿意度比較

兩組改善患者康復效果、減輕家庭經(jīng)濟負擔、個案管理員服務態(tài)度、服務整體滿意度差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。護士組在“病情控制有效性”上滿意度更高(χ2=9.216，P=0.027)，社工組在“減輕家庭照看負擔”上滿意度更高(χ2=7.935，P=0.047)。見表3。

3 討 論

精神分裂癥是常見的重性精神疾病，部分患者會逐漸出現(xiàn)精神殘疾，給家庭帶來沉重的照料負擔。由于自知力的缺損，相當多的患者不能認識自身的病態(tài)，不愿意堅持服藥，與社會生活脫節(jié)，家人難以管理。目前，藥物治療聯(lián)合有效的社區(qū)精神康復服務是國內(nèi)外比較公認的有效方法。個案管理模式是

表3 兩組滿意度比較[n(%)]

由受訓的專業(yè)人員對精神病患者及其家庭保持長期的、緊密的接觸輔導，指導患者及其家庭解決治療和照料的困境[5]，有助于促進患者的整體康復[6-7]。國內(nèi)多個個案管理模式研究顯示，參與個案管理的患者病情持續(xù)改善，住院減少，危險行為減少[8-10]，生活質(zhì)量得到提升，康復效果改善[11-12]，有效減輕了家庭經(jīng)濟負擔，家屬心理負擔也明顯減輕。

目前我國各類精神衛(wèi)生服務需求快速增長，各地均存在精神科醫(yī)護人員資源不足的情況，如佛山市本地精神科醫(yī)護人員數(shù)量僅能滿足急性發(fā)病期患者的院內(nèi)診療服務，可分配到社區(qū)提供精神健康服務的醫(yī)護資源十分匱乏。英國、美國等國家從二十世紀六七十年代起，社會工作者成為社區(qū)精神疾病防治康復的重要力量，美國社區(qū)精神健康服務專業(yè)人員中社會工作者占47%。在我國香港地區(qū)，精神障礙患者個案管理也由大量受訓的社工提供服務[13-15]。2000年以來，國內(nèi)的多個研究也開始探討精神健康領域引入專業(yè)社工的可能性[16-17]。2010年以來，本地社會工作服務機構發(fā)展較快，社工秉承助人自助的理念，為特殊人群開展困難救助，人文關懷、心理疏導、資源鏈接等服務表現(xiàn)活躍，日漸成為本地提供社會公共服務的重要力量。近三年來，佛山地區(qū)不少社工機構也開始涉足精神疾病患者的服務，為患者提供社區(qū)康復和患者管理等社會服務。

本研究結果顯示，無論是護士或者社工擔任個案管理員的兩組精神分裂癥患者，在獲得個案管理服務的一年中，患者的病情和社會功能都能得到改善，康復效果得到提升。護士個案組患者的癥狀改善優(yōu)于社工組，可能與護士對精神癥狀的變化有更高的敏感性和識別能力有關，護士更能夠較早期發(fā)現(xiàn)患者病情的波動，并鏈接團隊中的醫(yī)療資源進行干預。護士組的住院率與社工組住院率大致相當，社工組一例患者為首次住院，提示社工介入患者干預之后，將醫(yī)療資源有效的鏈接到患者家庭，這些家庭在社工介入之前往往可能忽略了患者的精神問題，不會主動求助。兩組患者社會功能及康復狀況均得到改善，護士組患者與他人相處改善更加明顯，社工組患者的社會參與和家務改善更加明顯，原因可能是社工個案管理服務是駐點服務，社工工作地在患者的居住地附近，工作中更容易與當?shù)厣鐓^(qū)文化和資源發(fā)生聯(lián)系，對患者社會參與和家務活動指導相對更加直接。家屬滿意度調(diào)查顯示，護士對于病情控制發(fā)揮的作用更加有效，社工在減輕家庭照看負擔更加有效，這與二者的服務理念不同也基本一致。運用“復元”理論[18]，社工對患者進行全人關懷，對改善患者社會功能有效[19-20]，本研究也得到基本一致的結論。

綜上所述，精神?？漆t(yī)護人員更擅長發(fā)現(xiàn)及干預患者的不良精神狀況，通過積極處理患者病情波動征兆，早期控制癥狀，減少病情復發(fā)[9]，以使患者社會功能得以保持，社會工作者更擅長從全人的角度對患者和家庭進行支持，倡導社區(qū)融入，減少患者的生存壓力，減輕不良情緒，兩種處理方式手法各有特色?？梢?，醫(yī)療資源結合社會工作資源，二者互相補充，有機結合與分工，可能是解決本地社區(qū)精神衛(wèi)生資源短缺，提升患者管理效果和效率的有效辦法。

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Comparisonoftwotypesofcasemanagementforcommunity-basedschizophreniarehabilitation

LiuRui1*,FuLihong1,LinXueping1,KangXun1,LiangShidong1,HeCaixia2

(1.TheThirdPeople'sHospitalofFoshan,Foshan528000,China;2.FukangMedicalSocialServiceOrgnization,Foshan528000,China*Correspondingauthor:LiuRui,E-mail: 11254875@qq.com)

ObjectiveTo investigate the efficacy of social workers and nurses as case managers on the rehabilitation in patients with schizophrenia, and to provide references for community patient management.MethodsA one-year project was conducted in two different local communities, with nurses and social workers as case managers. Using Brief Psychiatric Rating Scale(BPRS), WHO Disability Assessment Schedule 2.0(WHO-DAS II) and self-made satisfaction scale to evaluate the rehabilitation and service satisfaction of the two groups.ResultsAfter case management, the BPRS score of the nurses group was significantiy lower than the social workers group (F=7.326,P<0.05), the total scores of the WHO-DAS II was no significant difference between the two groups (F=0.300,P>0.05), as for the subscale, the scores of getting along with people(F=6.189,P<0.05) was significantly lower in nurse group, the scores of life activities-household (F=4.173,P<0.05) and participation in society (F=4.065,P<0.05) were significantly lower in social workers group. The relapse rate difference of the two groups was not significant. Patients were more satisfied with disease controlling in nurse group(χ2=9.216,P<0.05), and more satisfied with reducing the burden of family care in social workers group(χ2=7.935,P<0.05).ConclusionBoth nurses and social workers can improve the rehabilitation effect using different methods in patients with schizophrenia.

Schizophrenia; Case managers; Rehabilitation; Nurses; Social workers

R749.3

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.05.010

2017-07-11)

(本文編輯：吳俊林)

佛山市科技局立項課題(2015AB004261)