趙國堯

（商丘市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 商丘 476000）

亞低溫聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)對急診重型顱腦損傷患者術(shù)后顱內(nèi)壓變化及生存質(zhì)量的影響

趙國堯

（商丘市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 商丘 476000）

目的探討亞低溫聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)對急診重型顱腦損傷（STBI）患者術(shù)后顱內(nèi)壓變化及生存質(zhì)量的影響。方法選取我院治療的STBI患者72例，隨機數(shù)字表法分為對照組（n=36）與觀察組（n=36）。對照組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療，觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)+亞低溫治療。統(tǒng)計對比兩組顱內(nèi)壓水平、預(yù)后情況，并隨訪統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后6個月兩組SF-36量表評分變化情況。結(jié)果術(shù)后1d、2d、3d時觀察組顱內(nèi)壓較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個月，觀察組預(yù)后情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個月，兩組SF-36評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論亞低溫聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)應(yīng)用于急診重型顱腦損傷，可降低患者術(shù)后顱內(nèi)壓，并提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)；亞低溫；重型顱腦損傷

重型顱腦損傷（Severe traumatic brain injury，STBI）為神經(jīng)外科常見多發(fā)急癥，臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、感覺障礙、頭痛、失語、肢體偏癱、感覺障礙等癥狀，嚴(yán)重者甚至發(fā)生腦疝、休克，嚴(yán)重威脅患者生命安全。因該病患者常伴有急性顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)血腫、腦水腫等癥狀，于保守治療效果欠佳時，臨床常采取開顱手術(shù)來清除血腫，降低患者顱內(nèi)壓[1]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)可大范圍清除血腫，快速有效降低顱內(nèi)壓，其療效已得到普遍認(rèn)可。近些年，亞低溫治療在重型顱腦損傷中的應(yīng)用價值得到廣泛重視，馬君實[2]研究表明，30℃～35℃亞低溫可對腦組織產(chǎn)生保護作用，改善患者神經(jīng)功能，減輕腦組織炎性反應(yīng)等。本研究選取STBI患者72例，旨在探討亞低溫聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)對患者術(shù)后顱內(nèi)壓變化及生存質(zhì)量的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月～2016年9月我院治療的STBI患者72例，隨機數(shù)字表法分為對照組（n=36）與觀察組（n=36）。對照組女13例，男23例；年齡25～62歲，平均（41.46±10.96）歲。觀察組女12例，男24例；年齡26～63歲，平均（42.01±11.03）歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，比較兩組年齡、致傷原因、性別等臨床資料無明顯差異（P＞0.05），具有研究價值。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》中重型顱腦損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；并經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分≤8分；患者知曉本研究治療方案，并簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變及凝血系統(tǒng)功能障礙者；并發(fā)多器官功能衰竭者；具有可疑腦血管病、腦腫瘤者；并發(fā)急慢性感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療：全麻，取平臥位，使患者頭部朝未受傷側(cè)偏轉(zhuǎn)約45°，在顴弓上耳屏前約10mm做一切口，自耳后上方跨過頂結(jié)節(jié)并向前轉(zhuǎn)到額部中線，至前額發(fā)際；去除額顳頂大骨瓣面積約為12cm×15cm，盡量多咬除蝶骨嵴，顯露前顱窩、中顱窩，放射狀剪開硬腦膜，仔細(xì)清除硬膜下、顱內(nèi)血腫及壞死腦組織，硬腦膜減張縫合，放回、固定骨瓣，置管引流。術(shù)后給予抗感染、補液、保護腦組織、營養(yǎng)支持等綜合性支持治療。

1.3.2 觀察組：采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)+亞低溫治療，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)操作流程同對照組；亞低溫治療：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)術(shù)后根據(jù)患者狀況靜脈注射一定劑量冬眠合劑1號，約30min后使用降溫床降溫，3～5h內(nèi)緩慢將溫度降低至32℃～35℃（以肛溫為準(zhǔn)），維持此溫度約6h后，以每4h升高1℃的速率升高溫度，至到35℃為止，并維持此溫度24h，之后關(guān)閉降溫床，讓患者自然復(fù)溫。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)前、術(shù)后1d、2d、3d時統(tǒng)計對比兩組顱內(nèi)壓水平。②術(shù)后6個月，以格拉斯哥預(yù)后評分量表（GOS）評價兩組預(yù)后情況，分為病死（1分）、植物生存（2分，存在覺醒/睡眠周期，但對外界缺乏認(rèn)知反應(yīng)）、重度殘疾（3分，生活不能自理）、中度殘疾（4分，生活能部分自理）、恢復(fù)良好（5分，能正常工作與生活）5個等級。③術(shù)前、術(shù)后6個月用SF-36量表評定兩組患者生活質(zhì)量，得分越高生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 顱內(nèi)壓

術(shù)前兩組顱內(nèi)壓對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1d、2d、3d時觀察組顱內(nèi)壓較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓對比（±s，mmHg）

表1 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓對比（±s，mmHg）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后2d 術(shù)后3d觀察組 36 32.36±4.43 23.03±3.41 18.44±4.02 14.96±3.27對照組 36 33.01±4.15 26.21±4.26 24.73±3.89 20.03±3.08t 0.643 3.606 6.747 6.772P 0.523 0.000 0.000 0.000

2.2 預(yù)后情況

術(shù)后6個月，觀察組預(yù)后情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組預(yù)后情況 [n（%）]

2.3 生活質(zhì)量

術(shù)前兩組SF-36評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月兩組SF-36評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 對比兩組生活質(zhì)量評分（±s，分）

表3 對比兩組生活質(zhì)量評分（±s，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后 t P觀察組（n=36） 41.53±6.04 75.84±8.27 21.787 0.000對照組（n=36） 41.94±5.61 63.07±8.19 14.048 0.000t 0.322 7.108 —— ——P 0.748 0.000 —— ——

3 討 論

重型顱腦損傷發(fā)生率約占顱腦損傷總發(fā)病率的30%左右，患者多伴有惡性顱內(nèi)壓增高，可引發(fā)腦組織受壓移位、大腦后動脈受壓及腦脊液循環(huán)障礙等，進(jìn)而引起腦干損傷及腦疝[4]。近些年，重型顱腦損傷發(fā)病率、致殘率、病死率持續(xù)升高，因此如何迅速、有效降低顱內(nèi)壓已成為當(dāng)前研究熱點。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)術(shù)中開骨窗面積較大，可充分顯露腦組織，術(shù)野更清晰，有利于徹底清除硬膜下、硬膜外、顱內(nèi)等病灶處血腫及局部壞死腦組織。同時術(shù)中將蝶骨嵴外側(cè)咬除，相對擴大顱腔中容積，可減輕對側(cè)所受壓迫，有利于緩解腦水腫，促使腦疝回納。此外手術(shù)過程中的減張縫合法可大大降低腦硬膜外積液進(jìn)入顱內(nèi)而引發(fā)感染的風(fēng)險。而亞低溫療法主要是指通過物理措施將患者體溫降至預(yù)期水平，隨著該項技術(shù)不斷成熟及完善，其被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科及心外科輔助治療中。李如兟[5]研究表明，亞低溫療法可降低腦損傷發(fā)生后腦細(xì)胞耗氧量，并減少乳酸沉淀堆積，以此減輕腦損傷引起腦組織酸中毒，另外亞低溫療法還可降低腦組織內(nèi)金屬蛋白酶表達(dá)水平，進(jìn)而減輕血腦屏障受損程度，使腦水腫發(fā)生風(fēng)險降低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1d、2d、3d觀察組顱內(nèi)壓低于對照組，且術(shù)后6個月，觀察組預(yù)后情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示亞低溫聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)應(yīng)用于急診重型顱腦損傷，可降低患者術(shù)后顱內(nèi)壓，改善預(yù)后。同時本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個月，觀察組SF-36評分高于對照組（P＜0.05），提示亞低溫聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)應(yīng)用于急診重型顱腦損傷，可提高患者生活質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)可有效清除患者顱內(nèi)血腫，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓，使受損腦組織得到恢復(fù)。亞低溫療法可降低腦氧代謝水平，調(diào)節(jié)腦部血液循環(huán)，降低繼發(fā)性腦損傷發(fā)生風(fēng)險，對腦損傷有保護作用，兩者聯(lián)合可協(xié)同降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)受損腦組織恢復(fù)，進(jìn)而有利于生活質(zhì)量提高。

綜上所述，亞低溫聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)應(yīng)用于急診重型顱腦損傷，可降低患者術(shù)后顱內(nèi)壓，并提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后，值得推廣。

[1] 楊明飛,張強.重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后的影響因素[J].中國老年學(xué)雜志,2017,37(4):937-938.

[2] 馬君實.亞低溫輔助治療對急性重型顱腦損傷患者外周血NSE、NO和CRP水平的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(18):5103-5105.

[3] 陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:196-208.

[4] 梁晉,祝捷,李建國,等.亞低溫對重型顱腦損傷患者凝血功能及預(yù)后的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2014,21(1):18-21.

[5] 李如兟.亞低溫對重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2014,36(6):808-809.

Effect of sub-low temperature combined with standard craniotomy with craniectomy on the changes of intracranial pressure and quality of life in patients with severe severe craniocerebral injury

ZHAO Guo-yao
(Shangqiu First People's Hospital of Henan Province, Henan Shangqiu 476000, China)

ObjectiveTo investigate the effect of sub - low temperature combined with standard large bone flap craniectomy on the changes of intracranial pressure and quality of life in patients with severe severe craniocerebral injury.MethodsFrom March 2013-September 2016, 72patients with STBI in our hospital were randomly divided into control group and observation group, 36cases each group. The control group was treated with standard large bone flap craniotomy and hematoma evacuation, and the observation group was treated with standard large bone flap craniectomy and mild hypothermia treatment. Intracranial pressure level, prognosis and complications of the two groups were compared, the changes of SF-36scale score of the two groups were compared before and at 6months after operation.Resutls The intracranial pressure of the observation group was lower than that of the control group at 1d, 2d and 3d after operation, the difference was statistically significant (P＜0.05); At 6months after operation, the prognosis of the observation group was better than that of the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05); After 6months, the SF-36scores of both groups were higher than those before operation, and the observation group was higher than the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05); he SF-36scores of the two groups were higher than those before the operation, and the observation group was higher than the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05); The incidence of complications in the observation group was 8.33% (3/36),which was lower than that in the control group (27.78%, 10/36), the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe combination of mild hypothermia with standard large bone flap craniotomy and hematoma evacuation in the treatment of emergency severe craniocerebral injury can reduce the postoperative intracranial pressure and the incidence of postoperative complications, improve the quality of life of patients, and its clinical efficacy was significant.

standard large bone flap craniectomy; mild hypothermia; severe craniocerebral injury

R742

A

ISSN.2095-8242.2017.050.9707.02

本文編輯：李新剛