侯繼光， 張 楠， 羅 仕， 高 姍， 汪 琦

(河北省秦皇島市骨科醫(yī)院骨一科， 河北 秦皇島 066000)

早期聯(lián)合治療對(duì)陳舊性股骨干骨折手術(shù)治療效果的影響

侯繼光， 張 楠， 羅 仕， 高 姍， 汪 琦

(河北省秦皇島市骨科醫(yī)院骨一科， 河北 秦皇島066000)

目的對(duì)陳舊性股骨干骨折術(shù)前早期進(jìn)行骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及護(hù)理的聯(lián)合指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)功能工作，觀察早期引入功能鍛煉治療的的療效。方法將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的股骨干骨折患者隨機(jī)分為兩組，一組為聯(lián)合治療組，入院后骨科醫(yī)師與收治科室醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)理進(jìn)行聯(lián)合治療及時(shí)調(diào)整骨牽引、進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑缙谙リP(guān)節(jié)功能鍛煉。另一組為對(duì)照組，骨科醫(yī)師進(jìn)行骨牽引處理后收入需行優(yōu)先急診處理的普外、胸外、神經(jīng)外科等科室，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入骨科進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，每組各收集病例30人。對(duì)兩組的年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中是否進(jìn)行股骨的短縮處理、術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈膝功能予以記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果兩組患者的年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中行股骨短縮例數(shù)少于對(duì)照組；聯(lián)合組術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)范圍優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論早期聯(lián)合治療，術(shù)前引入膝關(guān)節(jié)功能治療、規(guī)范化牽引，更有利陳舊性股骨干骨折的手術(shù)治療，有利于恢復(fù)更好的膝關(guān)節(jié)功能。

股骨干骨折； 陳 舊； 聯(lián) 合； 功能鍛煉

股骨干骨折是一種高能量損傷，常發(fā)生于青壯年，多伴有其他部位的聯(lián)合損傷。在治療時(shí)往往是骨科予以骨牽引處理后優(yōu)先處理頭顱、胸、腹部等損傷情況。待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入骨科時(shí)間已經(jīng)超過(guò)3周成為陳舊性骨折，給骨科的手術(shù)治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)，而且由于長(zhǎng)時(shí)間的牽引，術(shù)后的膝關(guān)節(jié)屈膝功能常常較差。如何可以使陳舊性股骨干骨折的治療獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能一直是骨科臨床工作中的重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料:針對(duì)于2011年5月至2016年6期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的股骨干骨折患者使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，一組為聯(lián)合治療組，入院后骨科醫(yī)師與收治科室醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)理進(jìn)行聯(lián)合治療，根據(jù)X線片回報(bào)立即調(diào)整骨牽引、進(jìn)行角度從0～15度開始，每次活動(dòng)10次左右，每日2～4次的早期膝關(guān)節(jié)屈膝功能鍛煉。另一組為對(duì)照組，骨科醫(yī)師進(jìn)行骨牽引處理后收入需行急診處理的科室，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入骨科進(jìn)行手術(shù)治療。每組各收集病例30人。其中聯(lián)合治療組，男23例，女7例；平均年齡31.53±7.42歲；左側(cè)17例，右側(cè)13例；受傷原因：高處墜落致傷19例，機(jī)動(dòng)車交通事故7例，重物砸傷4例；合并頭顱外傷4例、胸部外傷19例、腹部外傷10例、多發(fā)骨折7例。對(duì)照組，男25例，女5例；平均年齡33.60±12.60歲；左側(cè)19例，右側(cè)11例；受傷原因：高處墜落致傷16例，機(jī)動(dòng)車交通事故8例，重物砸傷6例；合并頭顱外傷5例、胸部外傷17例、腹部外傷11例、多發(fā)骨折6例。入組標(biāo)準(zhǔn):①急診收治的閉合性骨折;②伴有需要優(yōu)先處理的其他部位損傷;③未行股骨干骨折的臨時(shí)外固架固定;④予以骨牽引處理;⑤不伴有神經(jīng)、血管的損傷;⑥預(yù)判進(jìn)行骨科復(fù)位手術(shù)時(shí)機(jī)超過(guò)傷后3周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行內(nèi)固定治療;②軟組織挫傷嚴(yán)重;③3周以內(nèi)完成骨折復(fù)位手術(shù)。

1.2聯(lián)合治療方法:聯(lián)合治療的理念是指針對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者通過(guò)入院后科室間的緊密配合，骨科醫(yī)師與康復(fù)師、收治科室醫(yī)師共同制定合理的個(gè)性化早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉方案，并密切注意骨牽引是否有效，牽引術(shù)后1d、3d、1周、2周、3周拍片復(fù)查并調(diào)整牽引重量。在收治的相關(guān)科室認(rèn)為病情平穩(wěn)后，骨科醫(yī)師與康復(fù)師共同制定骨牽引狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉方案。在康復(fù)師及護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行用力背屈踝關(guān)節(jié)活動(dòng)和股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次15～20min，每日3～6次；同時(shí)給予患肢抬高，患肢皮膚按摩及揉捏等。在康復(fù)師及責(zé)任護(hù)士幫助進(jìn)行骨牽引狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈膝鍛煉，角度從0～15度開始，每次活動(dòng)10次左右，每日2～4次。每日增加15度。每次鍛煉后配合間斷冰敷，必要時(shí)可配合服用止痛藥物。根據(jù)患者的耐受程度及軟組織情況增加或減少鍛煉強(qiáng)度。

1.3手術(shù)方法:兩組均采用有限切開復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療[1]，均不使用牽引床。以股骨干骨折為中心作縱行切口，有限切開，劈開股外側(cè)肌肉，暴露骨折骨折斷，仔細(xì)清理，盡量做到解剖復(fù)位。如果短縮畸形較大，解剖復(fù)位時(shí)軟組織張力較大，可以適當(dāng)短縮股骨進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位滿意后采用帶鎖髓內(nèi)釘固定。透視確定骨折位置、內(nèi)固定位置滿意后，大量生理鹽水沖洗傷口，逐層閉合傷口。放置引流管，注意觀察患肢運(yùn)動(dòng)及感覺。術(shù)后請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診進(jìn)行康復(fù)治療。

1.4術(shù)后觀察指標(biāo):詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中是否進(jìn)行截骨短縮處理及術(shù)后3個(gè)月屈膝功能并進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié) 果

表1 兩組年齡手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)間術(shù)后3個(gè)月膝屈曲范圍對(duì)比情況

聯(lián)合治療組與對(duì)照組在年齡及手術(shù)時(shí)機(jī)上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合治療組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈膝功能均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。聯(lián)合治療組在術(shù)中進(jìn)行股骨短縮截骨例數(shù)少于康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)中行股骨截骨術(shù)情況

3 討 論

股骨干骨折是創(chuàng)傷骨科的常見損傷，多由高處墜落、機(jī)動(dòng)車事故、重物砸傷等高暴力損傷造成，常合并需要急診處理的頭顱、胸、腹部等復(fù)合損傷。骨科的處理往往是予以臨時(shí)外固定架固定或者骨牽引處置[2]后就收入其他科室進(jìn)行相關(guān)需要的治療。然而待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入骨科治療時(shí)，絕大多數(shù)股骨干骨折已經(jīng)大于3周，成為陳舊性骨折，復(fù)位困難、功能不佳，給骨科的手術(shù)治療帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。

外固定架早期臨時(shí)固定對(duì)股骨干骨折進(jìn)行創(chuàng)傷控制，后期再更換髓內(nèi)固定的治療方法往往能獲得較好的療效，但是由于經(jīng)濟(jì)的原因，在國(guó)內(nèi)還不能被廣泛接受，所以對(duì)于不能早期手術(shù)的股骨干骨折患者很大程度上還是采取骨牽引的處理方法。由于病情較重且復(fù)雜，常常造成骨科醫(yī)師對(duì)進(jìn)行手術(shù)的時(shí)機(jī)預(yù)判困難，在轉(zhuǎn)入骨科治療時(shí)已經(jīng)成為治療較為困難的陳舊性骨折。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的骨牽引且缺少相應(yīng)的鍛煉，甚至很多時(shí)候還存在骨牽引重量不足或位置不佳的無(wú)效牽引，造成在術(shù)前就存在骨折端短縮移位明顯、膝關(guān)節(jié)屈曲功能差[3]，直接增加了手術(shù)難度，影響術(shù)后效果。甚至因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的短縮畸形，解剖復(fù)位時(shí)股骨干周圍軟組織張力較大需要行股骨干的短縮截骨處理以避免引發(fā)相關(guān)的神經(jīng)、血管損傷[4]。目前針對(duì)股骨干骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能不佳的處理常常是通過(guò)術(shù)后的康復(fù)鍛煉來(lái)改善[5,6]，但是效果往往差強(qiáng)人意。

聯(lián)合治療的理念是通過(guò)科室間緊密配合在陳舊股骨干骨折患者術(shù)前即進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的適當(dāng)功能鍛煉，骨科醫(yī)師與康復(fù)師、收治科室醫(yī)師共同制定合理的、個(gè)性化早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉方案，進(jìn)行可靠重量、正確位置的骨牽引[7]并密切注意骨牽引是否有效，定期拍片復(fù)查并根據(jù)影響學(xué)表現(xiàn)予以調(diào)整骨牽引重量。將早期聯(lián)合治療作為陳舊性股骨干骨折術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。本研究表明通過(guò)早期的聯(lián)合治療可以明顯的減少手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中截骨短縮的操作，明顯改善膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)范圍，減少畸形的發(fā)生，獲得更好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。而膝關(guān)節(jié)有無(wú)屈曲畸形、主動(dòng)活動(dòng)的范圍又是HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分[8]的重要組成部分，直接關(guān)系到膝關(guān)節(jié)的功能認(rèn)定。

綜上所述，筆者認(rèn)為聯(lián)合治療的早期介入，制定合理化、個(gè)性化的治療方案，確保骨牽引治療的有效，進(jìn)行術(shù)前的有效的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以有效的減少陳舊性股骨干骨折的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中截骨短縮的例數(shù)，降低手術(shù)難度，并且可以獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能。

[1] 劉杰，廖中亞，胡偉，等.小切口切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療難復(fù)性B型股骨干骨折效果分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(12):1216～1217.

[2] Mrozek S, Gaussiat F, Geeraerts T. The management of femur shaft fracture associated with severe traumatic brain injury[J].Ann Fr Anesth Reanim,2013,32(7～8):510～515.

[3] 李順國(guó)，郭強(qiáng).交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的并發(fā)癥分析及防治措施[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(4):338～339.

[4] 孟憲卿，梁虎.截骨短縮術(shù)在治療陳舊性股骨干骨折中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010(04):471～472.

[5] 趙曉剛.帶鎖髓內(nèi)釘治療陳舊性股骨干骨折[D].浙江大學(xué),2013.

[6] 劉世濤，陳勇華，肖思賢，等.股骨干骨折術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的作用研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2010,17(4):91～92.

[7] 付備剛，王秀會(huì)，蔡攀，等.閉合復(fù)位與切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(2):151～154.

[8] Insall J N, Ranawat C S, Aglietti P, et al. A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J].Bone Joint Surg Am,1976,58(6):754～765.

TheEffectofEarlyCombinedTherapyonSurgicalTreatmentofOldFemoralShaftFracture

HOUJiguang,ZHANGNan,LUOShi,etal

(DepartmentofOrthopedicsHospitalofQinhuangdao,HebeiQinhuangdao066000,China)

Objective:To study the effect of orthopedic surgeon, rehabilitation physician and nursing joint on the function of knee joint in the early stage of femoral shaft fracture, and to observe the effect of early done of functional exercise therapy.MethodsPatients with femoral shaft fractures were randomly divided into two groups. One group was treated with combination therapy group, orthopedic surgeon and physician, rehabilitation group and nursing treatment. The bone traction was performed in time and early knee function exercise. The other group for the control group, orthopedic surgeon after traction treatment income should be prior to the emergency treatment of general, chest, neurosurgery and other departments, to be stable after the transfer into orthopedic surgery. According to the inclusion criteria, each group collected 30 cases. The age of the two groups, the timing of operation, the time of operation, the shortening of femur, and the knee knee flexion function were recorded and statistically analyzed.ResultsThere was no significantly difference in the age and operation time between the two groups. The operative time and the number of femoral shortening in the combined group were significantly lower than those in the control group. The active flexion range of the knee joint was better than that of the control group at 3 months after operation.ConclusionEarly combination therapy, preoperative knee functional therapy, standardized traction, more favorable surgical treatment of old femoral shaft fractures, is conducive to the recovery of better knee function.

Femoral shaft fracture; Old; Joint; Functional exercise

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.019

1006-6233(2017)10-1649-04

汪 琦， 楊 坤， 田永利， 張勝華