●孫鵬蔡尚郎

替格瑞洛在急診PCI患者的臨床療效及安全性觀察

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目的：評價替格瑞洛在行急診PCI的患者中的臨床療效及安全性。方法：選取青島大學附屬青醫(yī)附院2015年6月～2017年3月心血管內(nèi)科收治的ACS患者164例，其中服用替格瑞洛組96例，服用氯吡格雷組68例。兩組均給予相同的常規(guī)藥物治療，觀察兩組患者即刻PCI術(shù)中冠脈TIMI血流分級情況，PCI術(shù)后10天檢測患者的血小板聚集率（ADP）及180天后心臟主要及次要不良事件。結(jié)果：PCI術(shù)中冠脈TIMI血流分級，替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷組(P＜0．05)；PCI術(shù)后10天檢測患者ADP抑制率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。術(shù)后10、30、90和180天時，心臟主要不良事件發(fā)生率均低于對照組(P＜0．05)。結(jié)論：ACS患者PCI術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛具有良好的臨床療效及安全性。

替格瑞洛；氯吡格雷；急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征(ACS)是臨床心血管危重癥，也是目前患者主要死亡原因之一。動脈粥樣硬化斑塊破裂導致血小板的活化聚集在ACS的發(fā)生過程中起主要作用，因此抗血小板治療是ACS的治療基石,氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合是ACS患者抗血小板治療主要方案。氯吡格雷為噻吩吡啶類P2Y12受體拮抗劑，但其有起效不夠迅速、血小板聚集抑制達標不一致、停藥后血小板功能恢復時間較長的局限性。替格瑞洛是一種非噻吩吡啶類抗血小板藥物，是第一個應(yīng)用于臨床的可逆性P2Y12受體拮抗劑。PLATO研究顯示，與氯吡格雷相比，ACS患者經(jīng)替格瑞洛治療12個月后，其心血管死亡、心肌梗死及卒中的復合終點相對風險進一步降低。該藥物直接作用于P2Y12受體，無需代謝激活，具有更快、更強抑制血小板聚集作用，顯著降低心血管死亡率。ACS患者行急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）是快速且有效的治療方法，PCI機械損傷會導致斑塊破潰、血小板活化，導致癥狀加重，行PCI治療前急需更強、更快的抑制血小板聚集的藥物。因此本研究旨在對比觀察替格瑞洛和氯吡格雷在ACS患者中行急診PCI治療的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

（1）研究對象。選取2015年6月至2017年3月收治的入青島大學附屬青醫(yī)附院心內(nèi)科診斷為ACS的患者，并于發(fā)病12h內(nèi)行急診PCI的ACS患者164例，男104例，女60例，年齡42～76歲，平均59.7歲。服用替格瑞洛患者96例，服用氯比格雷患者68例，兩組均給予常規(guī)治療。

①納入標準。（1）持續(xù)性胸痛＞30min，硝酸甘油含服不緩解；（2）心電圖兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高≥0．1mV或ST段壓低超過0.1mv，T波倒置；（3）肌鈣蛋白陽性或肌酸激酶同工酶水平大于正常值上限2倍；（4）心功能Killip工～Ⅲ級。

②排除標準。(1）入院時已行溶栓的病人；（2）心功能KillipIV級；（3）近期使用氯吡格雷或替格瑞洛的患者；（4）合并嚴重肝腎功能不全的患者；（5）有血小板功能異?；蜓“鍦p少病史；有消化道出血或腦卒中病史；（6）有血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；（7）對氯吡格雷或替格瑞洛過敏者。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史和吸煙方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。該研究方案得到本院倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

（2）給藥方法及時機。入院后患者替格瑞洛組首次負荷劑量180mg，立即行急診PCI治療，然后以90mg、bid維持劑量；氯吡格雷組給予300mg負荷劑量，即刻行急診PCI治療，然后以75mg、qd維持劑量。行急診PCI治療前均常規(guī)給予阿司匹林腸溶片0.3g,術(shù)后給予阿司匹林腸溶片0.1gqd維持治療。兩組患者術(shù)中均使用肝素抗凝，術(shù)前給予肝素100U／kg靜脈注射，所有手術(shù)均在1小時內(nèi)完成，術(shù)中未追加肝素。術(shù)后所有患者均進行抗心肌缺血治療(硝酸脂類、血管緊張素抑制劑及β受體阻滯劑等藥物)和調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊治療(他汀類降脂藥物)。

（3）觀察方法。服藥后10、30、90和180天進行隨訪并記錄相關(guān)不良事件。包含：心血管死亡；心肌梗死；支架內(nèi)血栓；再發(fā)心絞痛；呼吸困難；PLATO[1]研究定義的主要/危及生命的出血（致命性或顱內(nèi)出血、或伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、或由于出血所導致的低血容量休克或嚴重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、或臨床顯著或明顯出血導致的血紅蛋白下降（大于50g/L）、或因出血而輸血（4個單位或以上）；次要出血（需要醫(yī)學干預止血或治療出血）；輕微出血（無需干預或治療的出血）。PCI術(shù)后10天檢測患者的血小板聚集率（ADP）。

（4）統(tǒng)計學方法。應(yīng)用Spass16.0統(tǒng)計學軟件，計量資料組間比較采用獨立樣本配對t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗。?

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料和冠狀動脈病變特征比較

兩組患者在性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、血清肌酐、腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)峰值、介入路徑等方面差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0．05)。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

2.2 PCI術(shù)后10天在血小板計數(shù)及血小板聚集率方面

術(shù)后10天替格瑞洛組ADP抑制率達到48.3±2.7，顯著高于氯比格雷組42.4±2.2（P＜0.05），而兩者在血小板數(shù)量方面差異不顯著，術(shù)后10天，替格瑞洛組的血小板數(shù)為193.8±96.3，氯比格雷組為190.9±92.4（P＞0.05）,差異均無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者血小板計數(shù)及血小板聚集率比較

2.3 急診PCI術(shù)后兩組冠狀動脈TIMI血流分級及無復流發(fā)生率的比較

替格瑞洛組的TIMI血流等級高于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。替格瑞洛組無復流4例，氯吡格雷組無復流例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），替格瑞洛組行PCI治療時冠脈TIMI血流等級明顯高于氯比格雷組，發(fā)生無復流的比例明顯低于氯比格雷組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組冠狀動脈TIMI血流分級及無復流發(fā)生率的比較

2.4 術(shù)后主要心臟不良事件的發(fā)生率比較

替格瑞洛組發(fā)生支架內(nèi)血栓在10、30、90、180天各個時間節(jié)段均顯著低于氯比格雷組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）,再發(fā)心肌梗死及心血管死亡在90天內(nèi)差異部顯著，180天為臨床觀察終點，替格瑞洛組的再發(fā)心肌梗死及心血管死亡的發(fā)生率顯著低于氯比格雷組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）,兩組患者在心絞痛、卒中、主要出血方面差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在呼吸困難及次要出血方面，替格瑞洛組高于氯比格雷組，然而二者相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，替格瑞洛組急診PCI后的冠狀動脈TIMI血流分級明顯好于氯吡格雷組，且替格瑞洛組發(fā)生無復流的比例顯著降低。隨訪半內(nèi)主要心臟不良事件發(fā)生率明顯低于氯吡格雷組的結(jié)果,支架內(nèi)血栓的發(fā)生率在早期明顯低于氯吡格雷組，考慮與替格瑞洛起效迅速，無須經(jīng)肝代謝激活，迅速發(fā)揮抗血小板作用，顯著降低心血管事件。雖然替格瑞洛組呼吸困難及出血的發(fā)生率高于氯吡格雷組，然而差異無統(tǒng)計學意義。除急診PCI即刻的效果外，在二磷酸腺苷最大聚集率、二磷酸腺苷最大聚集時間方面術(shù)后10天，替格瑞洛組血小板聚集率與氯吡格雷相比有顯著差異，因此隨訪期間180天內(nèi)心源性死亡及支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率與氯吡格雷組相比顯著降低。

替格瑞洛組及氯吡格雷組未觀察到嚴重出血，但在輕微出血方面，替格瑞洛組高于氯吡格雷組，但差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，替格瑞洛具有起效快、抗栓效果強、出血風險低等優(yōu)點，作為氯吡格雷替代藥物，在急診PCI術(shù)后近期的抗血小板應(yīng)用中安全、有效。由于本研究樣本量較少，研究樣本非隨機分組，觀察時間較短，因此對于替格瑞洛在中國ACS患者中的療效、安全性和應(yīng)用經(jīng)驗，本樣本量較少，仍需大樣本研究進一步證實。

（作者單位：1青島大學；2青島大學附屬青醫(yī)附院）

[1]王麗麗,李群,康林等．應(yīng)用血栓彈力圖評估ACS患者替格瑞洛與氯吡格雷抗血小板的療效[J]．中國循證心血管醫(yī)學雜志．2014,6(3):281-284．

[2]張勇,王軍,董志軍等．新型抗栓藥替格瑞洛對急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的近期療效及安全性評價[J].中國心血管病研究雜志,2014,12(6):543．

表4 術(shù)后主要心臟不良事件發(fā)生率比較

表5 兩組主要不良心血管事件、出血并發(fā)癥比較