王明剛

顯露喉返神經(jīng)在高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

王明剛

目的 探討顯露喉返神經(jīng)在高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 所選研究對(duì)象為2014年10月至2016年10月?lián)犴樖械谒尼t(yī)院收治的104例高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)患者。將104例患者按照術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)，分為研究組（顯露組，n=57）與對(duì)照組（未顯露，n=47），比較兩組患者的手術(shù)情況、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況。并將研究組患者按照是否實(shí)施神經(jīng)監(jiān)測(cè)，分為A組（監(jiān)測(cè)組，n=25）、B組（未監(jiān)測(cè)組，n=32），比較兩組患者的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況、喉返神經(jīng)定位時(shí)間。結(jié)果 研究組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組、對(duì)照組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但研究組、對(duì)照組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組患者喉返神經(jīng)定位時(shí)間為（4.5±0.8）min，明顯短于B組的（17.5± 2.4）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但A組、B組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)過(guò)程中，充分顯露喉返神經(jīng)，能減少喉返神經(jīng)損傷發(fā)生。

高風(fēng)險(xiǎn)；甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)；顯露

喉返神經(jīng)損傷是常見(jiàn)的甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥[1-2]。一旦出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，會(huì)引發(fā)聲帶麻痹、聲音嘶啞等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸困難、窒息等，可明顯降低患者生命質(zhì)量，影響預(yù)后[3-4]。這就需要在甲狀腺手術(shù)過(guò)程中，采取積極措施，對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，減少喉返神經(jīng)損傷發(fā)生。本研究就顯露喉返神經(jīng)在高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選研究對(duì)象為 2014年 10月至2016年10月?lián)犴樖械谒尼t(yī)院收治的高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)患者，共納入病例數(shù)為104例。104例患者中，男32例，女72例；年齡35～66歲，平均（47±6）歲；100例行腺葉大部分切除術(shù)，4例行腺葉全切手術(shù)。將患者按照術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)，分為研究組（顯露組，n=57）與對(duì)照組（未顯露，n=47）。并將研究組患者按照是否實(shí)施神經(jīng)監(jiān)測(cè)，分為A組（監(jiān)測(cè)組，n=25）、B組（未監(jiān)測(cè)組，n=32）。研究組與對(duì)照組、A組與B組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①自愿接受甲狀腺手術(shù)治療，并對(duì)本研究知情同意，自愿簽署了知情同意書(shū)；②均出現(xiàn)吞咽困難、咳嗽、頸部壓迫不適感等相關(guān)癥狀。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不愿接受甲狀腺手術(shù)治療，或治療依從性差的患者；②手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)度較小的患者；③術(shù)前存在聲音嘶啞癥狀的患者。

1.4 治療方法 研究組患者術(shù)中通過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈法、氣管食管溝法、甲狀腺軟骨下角法等顯露喉返神經(jīng)，并注意在對(duì)喉返神經(jīng)顯露過(guò)程中，確保能辨別喉返神經(jīng)及走向即可，避免過(guò)多顯露。A組實(shí)施神經(jīng)監(jiān)測(cè)，所用儀器為Endeavor神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀。顯露喉返神經(jīng)過(guò)程中，通過(guò)電流探測(cè)喉返神經(jīng)，以2 mA為刺激電流，監(jiān)測(cè)探針進(jìn)入喉返神經(jīng)周?chē)? cm區(qū)域內(nèi)，監(jiān)測(cè)儀即可發(fā)出警報(bào)。通過(guò)監(jiān)測(cè)儀肌電信號(hào)，對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行定位。B組僅通過(guò)手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)自行尋找喉返神經(jīng)。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)手術(shù)，未顯露喉返神經(jīng)。

1.5 觀察指標(biāo) ①比較研究組、對(duì)照組患者的手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間）、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況。喉返神經(jīng)損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞，實(shí)施纖維喉鏡檢查顯示存在聲帶麻痹或運(yùn)動(dòng)受限。按照聲音嘶啞恢復(fù)時(shí)間，分為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷損傷（＜2周）和長(zhǎng)期性喉返神經(jīng)損傷（＞1個(gè)月）[5]。②觀察A組、B組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況和喉返神經(jīng)定位時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml)術(shù)后引流時(shí)間(d)對(duì)照組 47 106±12 45±9 13.0±2.8 1.5±0.3研究組 57 128±16 46±10 12.8±2.6 1.4±0.3 t值 6.949 0.282 0.331 1.491 P值 0.000 0.779 0.742 0.140

2.2 喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況比較 兩組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況比較

2.3 研究組兩亞組患者喉返神經(jīng)定位時(shí)間比較 A組患者喉返神經(jīng)定位時(shí)間為（4.5±0.8）min，明顯短于 B組的（17.5±2.4）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32.500，P=0.00）。

2.4 研究組兩亞組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況比較 研究組兩亞組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 研究組兩亞組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況比較

3 討論

目前，臨床上針對(duì)甲狀腺手術(shù)過(guò)程中是否需要對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行分離，仍存在較大爭(zhēng)議。大量研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺手術(shù)過(guò)程中是否顯露喉返神經(jīng)，是決定喉返神經(jīng)是否損傷的一個(gè)重要因素[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺手術(shù)過(guò)程中，充分顯露喉返神經(jīng)，可促使喉返神經(jīng)處于被保護(hù)視野內(nèi)，減少損傷，有利于保護(hù)喉返神經(jīng)[8]。在甲狀腺良性疾病治療過(guò)程中，術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)，無(wú)法準(zhǔn)確縫扎殘余甲狀腺創(chuàng)面及徹底止血，導(dǎo)致?lián)p傷喉返神經(jīng)。而在甲狀腺惡性病變治療過(guò)程中，術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)，可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺切除不徹底，且未能徹底清掃淋巴組織，影響治療效果[9]。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺手術(shù)過(guò)程中，過(guò)多剝離喉返神經(jīng)，同樣能損傷喉返神經(jīng)[10]。還有研究提出，對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行顯露，可能會(huì)因術(shù)中分離導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)瘢痕粘連，損傷喉返神經(jīng)，且過(guò)度顯露喉返神經(jīng)，還極易導(dǎo)致神經(jīng)滋養(yǎng)血管出現(xiàn)缺血性損傷[11]。這些反對(duì)顯露喉返神經(jīng)的學(xué)者通常認(rèn)為，實(shí)施解剖區(qū)域保護(hù)性的甲狀腺囊內(nèi)切除術(shù)式，能在達(dá)到一定臨床療效的同時(shí)，減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。

本研究中，研究組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且大多為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，與文獻(xiàn)[12]結(jié)果相似。由此可知，在高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)過(guò)程中，充分顯露喉返神經(jīng)，能減少喉返神經(jīng)損傷發(fā)生。研究組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，但術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)過(guò)程中，充分顯露喉返神經(jīng)不會(huì)給術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間帶來(lái)不利影響，安全性較高；此外，顯露喉返神經(jīng)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，但相信今后借助其他技術(shù)及隨著臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)積累，能縮短手術(shù)時(shí)間。

對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)患者，其受炎性粘連、腫瘤浸潤(rùn)等因素影響，會(huì)增加喉返神經(jīng)定位難度。近年來(lái)，神經(jīng)監(jiān)測(cè)在甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，能幫助臨床醫(yī)師準(zhǔn)確定位區(qū)分血管及神經(jīng)，快速明確喉返神經(jīng)解剖范圍，減少喉返神經(jīng)游離長(zhǎng)度[13]。而神經(jīng)監(jiān)測(cè)的應(yīng)用，能經(jīng)由監(jiān)測(cè)儀發(fā)出的肌電信號(hào)，對(duì)是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，便于及時(shí)調(diào)整，防止出現(xiàn)神經(jīng)進(jìn)展性損傷。而且，還能經(jīng)由監(jiān)測(cè)儀波形變化，對(duì)損傷程度進(jìn)行預(yù)測(cè)。本研究中，研究組兩亞組A組、B組喉返神經(jīng)定位時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組、B組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是與本研究樣本量過(guò)小有關(guān)，今后仍需加大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，在高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)過(guò)程中，充分顯露喉返神經(jīng)，能減少喉返神經(jīng)損傷發(fā)生。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.10.049

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