毛 萍

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局分析

毛 萍

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者陰道試產(chǎn)的結(jié)局。方法 觀察組所選研究對(duì)象為2015年6月至2017年6月莊河市婦幼保健院收治的符合陰道試產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者，共26例；對(duì)照組所選研究對(duì)象為同期收治的符合剖宮產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者，共30例。比較兩組患者住院時(shí)間、產(chǎn)后24h出血量、住院費(fèi)用、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體重、新生兒Apgar評(píng)分及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，產(chǎn)后24 h出血量顯著少于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體重、新生兒Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組與對(duì)照組患者輸血率、產(chǎn)褥感染率、子宮切除率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 針對(duì)符合陰道試產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者，可對(duì)其實(shí)施陰道試產(chǎn)，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。

陰道試產(chǎn)；剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮妊娠；妊娠結(jié)局

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，剖宮產(chǎn)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠問(wèn)題也開(kāi)始引起人們的關(guān)注。在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者治療中，產(chǎn)科醫(yī)師和產(chǎn)婦因擔(dān)心實(shí)施陰道分娩會(huì)增加子宮破裂、子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，往往傾向于選擇再次剖宮產(chǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于符合陰道試產(chǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證的前提下，對(duì)其實(shí)施陰道試產(chǎn)，不會(huì)影響妊娠結(jié)局，且能縮短住院時(shí)間，減少產(chǎn)婦痛苦[1]。本研究就剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者陰道試產(chǎn)的結(jié)局進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組所選研究對(duì)象為2015年6月至2017年6月莊河市婦幼保健院收治的符合陰道試產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者，共26例。對(duì)照組所選研究對(duì)象為同期收治的符合剖宮產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者，共30例。觀察組患者年齡26～28歲，平均（30.5±2.4）歲，孕期37～40周，平均（38.9±0.5）周；對(duì)照組患者年齡36～40歲，平均（30.8±2.5）歲，孕期37～40周，平均（38.8±0.6）周。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 觀察組 患者均為符合以下陰道試產(chǎn)條件者[2]：①僅有 1次剖宮產(chǎn)史，傷口愈合良好且未出現(xiàn)產(chǎn)褥感染、子宮破裂；②前次剖宮產(chǎn)治療時(shí)，所用切口為子宮下段橫切口，且術(shù)后愈合良好；③前次剖宮產(chǎn)手術(shù)距本次妊娠間隔時(shí)間超過(guò) 2年；④超聲顯示宮頸較成熟，且瘢痕厚度超過(guò)4 mm；⑤骨產(chǎn)道正常，無(wú)頭盆不稱(chēng)；⑥產(chǎn)婦及家屬均自愿接受陰道試產(chǎn)，并簽署了知情同意書(shū)。

1.2.2 對(duì)照組 患者均為符合以下再次剖宮產(chǎn)條件者[3]：①剖宮產(chǎn)史在2次及以上；②前次剖宮產(chǎn)手術(shù)距本次妊娠間隔時(shí)間為 2年以下；③前次剖宮產(chǎn)治療時(shí)，所用切口為“T”形切口、縱切口或術(shù)式不詳；④瘢痕厚度在4 mm以下；⑤臀位，雙胎，巨大兒等；⑥產(chǎn)婦及家屬堅(jiān)決行剖宮產(chǎn)，不同意陰道試產(chǎn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾??；精神疾??；凝血障礙。

1.4 治療方法 觀察組實(shí)施陰道試產(chǎn)，產(chǎn)前做好健康教育和心理疏導(dǎo)，試產(chǎn)過(guò)程中，24 h隨時(shí)準(zhǔn)備緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)，通知麻醉科、新生兒科、血庫(kù)等團(tuán)隊(duì)做好準(zhǔn)備工作。密切觀察患者生命體征變化，用胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)胎兒心率監(jiān)護(hù)。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等，注意是否出現(xiàn)先兆子宮破裂體征；注意對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展進(jìn)行觀察。一旦產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心變化、宮縮過(guò)強(qiáng)、子宮先兆破裂等現(xiàn)象，需及時(shí)停止陰道試產(chǎn)，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。對(duì)照組實(shí)施剖宮產(chǎn)，術(shù)前做好健康教育，介紹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)其簽字。術(shù)后嚴(yán)格按照相關(guān)流程進(jìn)行操作，給予補(bǔ)液支持治療，對(duì)陰道出血情況進(jìn)行觀察。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者住院時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量、住院費(fèi)用、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體重、新生兒Apgar評(píng)分。其中，新生兒Apgar評(píng)分包括肌張力、脈搏、皺眉動(dòng)作、外貌、呼吸等，0～4分為重度窒息，5～7分為輕度窒息，8～10分為正常[4]。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)兩組患者不良事件發(fā)生情況，包括輸血、產(chǎn)褥感染、子宮切除。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局及新生兒情況比較 觀察組患者住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，產(chǎn)后24 h出血量顯著少于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體重、新生兒Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組妊娠結(jié)局及新生兒情況比較(±s)

表1 兩組妊娠結(jié)局及新生兒情況比較(±s)

組別 例數(shù) 住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)對(duì)照組 30 5.5±1.2 271±15 7850±315產(chǎn)后24 h出血量(ml)觀察組 26 2.5±1.0 124±11 4220±150 t值 10.070 41.587 53.683 P值 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 產(chǎn)程時(shí)間(h)新生兒體重(g)新生兒Apgar評(píng)分(分)對(duì)照組 30 11.0±3.0 3609±215 9.1±0.5觀察組 26 10.8±2.2 3652±155 9.0±0.6 t值 0.281 0.839 0.680 P值 0.780 0.405 0.499

2.2 不良事件發(fā)生情況比較 觀察組與對(duì)照組患者輸血率、產(chǎn)褥感染率、子宮切除率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率不斷提升，呈畸形增高趨勢(shì)。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者不斷增加，多數(shù)患者擔(dān)心分娩風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)臨床醫(yī)師過(guò)分強(qiáng)調(diào)子宮破裂危險(xiǎn)性，誘導(dǎo)其采用再次剖宮產(chǎn)方法進(jìn)行治療。也有部分產(chǎn)婦因恐懼第一次剖宮產(chǎn)手術(shù)，要求瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩。經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩成功率為34.1%～90.1%，且再次剖宮產(chǎn)手術(shù)絕對(duì)指征中并不包括剖宮產(chǎn)史[5]。通常認(rèn)為，針對(duì)前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口、胎位正常、自發(fā)宮縮，且預(yù)計(jì)胎兒體重在3700 g以下的孕婦，可實(shí)施陰道試產(chǎn)，能縮短孕婦住院時(shí)間，減輕身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

值得注意的是，目前臨床尚未就剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者能否實(shí)施陰道分娩形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[7]。臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的陰道試產(chǎn)指征為胎兒大小、前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口類(lèi)型、子宮下段厚度等[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，影響剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者陰道試產(chǎn)的一個(gè)重要因素是子宮瘢痕能否愈合[9]。還有研究對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者實(shí)施超聲影像學(xué)檢查，觀察其子宮下段厚度，結(jié)果顯示，子宮下段厚度在3.5 mm以上的孕產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂的概率為1.3%，而子宮下段厚度在3.5 mm以?xún)?nèi)的孕產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂的概率為11.9%，認(rèn)為在子宮破裂發(fā)生中，子宮下段厚度變化也發(fā)揮著重要的作用，兩者成負(fù)相關(guān)[10]。林瑞玉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者再次剖宮產(chǎn)的一個(gè)重要臨床指征是巨大兒，因其極易出現(xiàn)頭盆不稱(chēng)現(xiàn)象。但是，巨大兒不會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提升[12]。

本研究中，觀察組患者住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，產(chǎn)后24 h出血量顯著少于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組。但兩組產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體重、新生兒 Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知，針對(duì)符合陰道試產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者，對(duì)其實(shí)施陰道試產(chǎn)，能控制產(chǎn)后出血量，縮短住院時(shí)間，可減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且不會(huì)影響產(chǎn)程及新生兒狀況。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組患者輸血率、產(chǎn)褥感染率、子宮切除率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示針對(duì)符合陰道試產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者，對(duì)其實(shí)施陰道試產(chǎn)，不會(huì)增加輸血、子宮切除、產(chǎn)褥感染等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。在對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者實(shí)施陰道試產(chǎn)時(shí)，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，提升操作技術(shù)，做好各項(xiàng)急救準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)胎心變化、宮縮過(guò)強(qiáng)、子宮先兆破裂等現(xiàn)象，需及時(shí)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

綜上所述，針對(duì)符合陰道試產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者，可對(duì)其實(shí)施陰道試產(chǎn)，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.10.040

莊河市婦幼保健院，遼寧大連 116400