李凡 解瑤 王琳

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科

抗結(jié)核病藥致苔蘚樣藥疹一例

李凡 解瑤 王琳

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科

患者男，53歲，因全身丘疹、斑塊、脫屑3個月伴脫發(fā)2月余于2015年12月來我科就診。5個多月前患者于我院診斷為肺結(jié)核，服用鹽酸莫西沙星片、乙胺丁醇、利福噴丁治療2月余后，雙下肢開始出現(xiàn)散在丘疹、斑塊，伴大量脫屑，并逐漸累及軀干和雙上肢，無自覺癥狀，無水皰、膿皰、糜爛、滲液等。呼吸內(nèi)科門診隨訪，考慮為藥疹，在維持原有藥物用量的基礎(chǔ)上加用地氯雷他定5 mg/d治療1個月，皮損未見好轉(zhuǎn)，且蔓延至頸項和頭面部，并開始出現(xiàn)脫發(fā)。再次就診于呼吸內(nèi)科，遵醫(yī)囑停用抗結(jié)核病藥物，半個月后新發(fā)皮損明顯減少，原有皮損逐漸變平，顏色變暗，上覆大量鱗屑?；颊哂刑悄虿　⒏哐獕翰∈?，皮下注射胰島素控制血糖2年，自述體重減輕后血壓恢復(fù)正常，已停用降壓藥半年余。否認過敏史及冶游史。家族史無特殊。

圖1 患者腰骶部聚集分布綠豆至錢幣大小的褐紅色斑丘疹、斑塊，部分融合成苔蘚樣大斑塊，上覆灰白色粘著性鱗屑

圖2 大部分頭發(fā)脫落

體檢：各系統(tǒng)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。皮膚科情況：軀干、四肢散在或聚集分布綠豆至錢幣大小褐紅色斑丘疹、斑塊，部分融合成苔蘚樣大斑塊，上覆灰白色粘著性鱗屑（圖1），以腰骶部及雙下肢為甚；頭、面、頸部密集分布大小不等的紫褐色斑丘疹，部分呈苔蘚樣變，上覆細小鱗屑，伴大部分頭發(fā)脫落（圖2）；黏膜無受累。

實驗室及輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細胞絕對值0.59×109/L（參考值0.02×109/L～0.50×109/L），余正常；血生化示血糖14.36 mmol/L，尿素14.11 mmol/L（2.0 ～ 6.9 mmol/L），肌 酐 265.1 μmol/L（40 ～ 133 μmol/L），尿 酸 561 μmol/L（150.0 ～ 430.0 μmol/L），血清胱抑素C 2.60 mg/L（0.51 ～1.09 mg/L），腎小球濾過率 20.2 ml·min-1·1.73 m-2（65.0 ～220.0 ml·min-1·1.73 m-2），余正常。腹部及泌尿系彩超示肝實質(zhì)內(nèi)約0.5 cm×0.4 cm實性占位，考慮為血管瘤；右輸尿管上段結(jié)石伴擴張；右腎積水，雙腎結(jié)石；脾稍大。胸部CT與6個月前相比，肺部病灶明顯吸收。左臀部皮損組織病理檢查：表皮明顯角化過度伴灶性角化不全，灶性基底層空泡變性；真皮乳頭可見膠樣小體，真皮淺中層小血管周圍較多淋巴細胞、少量嗜酸性粒細胞及噬色素細胞浸潤。枕部皮損組織病理檢查：表皮角化過度伴灶性角化不全，毛囊角栓，基底層灶性空泡變性，部分毛囊周圍較多淋巴細胞浸潤及膠樣小體，表皮及外毛根鞘散在角化不良細胞，真皮淺中層小血管周圍中等量淋巴細胞浸潤。

診斷：苔蘚樣藥疹。

治療：給予口服維生素E軟膠囊100 mg/d、氯雷他定10 mg/d、復(fù)方甘草酸苷片2片日3次，面頸部外用2%氫醌乳膏。治療3個月后患者全身無新發(fā)皮損，原有丘疹、斑塊、鱗屑消失，全身散在色素沉著與色素減退斑，頭發(fā)基本恢復(fù)正常。結(jié)核科門診隨訪評估其病情較穩(wěn)定，肺部病灶吸收良好，暫不予藥物治療。

討論 皮膚藥物不良反應(yīng)是抗結(jié)核病藥物最常見的不良反應(yīng)之一，其中麻疹型、多形紅斑型、蕁麻疹型藥疹最為常見，而苔蘚樣藥疹（lichenoid drug eruption，LDE）少見［1?2］。與其他藥疹相比，LDE有相對更長的潛伏期和病程［2］。文獻報道的一線抗結(jié)核藥致LDE的潛伏期多在2周至7個月［3?7］，本例患者在用藥后2個多月開始出現(xiàn)皮疹，與文獻報道一致。

LDE應(yīng)與特發(fā)性扁平苔蘚相鑒別。后者皮損常出現(xiàn)于前臂屈側(cè)、手背、生殖器及脛骨前區(qū)，典型皮損為紫紅色平頂丘疹，可有Wickham紋，常累及黏膜；而LDE皮損范圍更廣，鱗屑更加明顯，更易累及軀干而避開黏膜部位。組織病理學(xué)上二者的改變類似，但有學(xué)者［8?9］認為嗜酸性粒細胞浸潤是LDE最重要的特點。本例患者的組織病理學(xué)改變有角化不全和嗜酸性粒細胞浸潤，結(jié)合患者的用藥史、臨床表現(xiàn)及停用抗結(jié)核藥后的反應(yīng)，支持LDE的診斷。由于患者前期一直在呼吸內(nèi)科隨訪，于我科就診時皮損處于消退期，故臨床圖片為不典型的陳舊性皮損。此外，LDE還需與多發(fā)性苔蘚樣角化癥［10］等相鑒別。

目前抗結(jié)核治療的最佳方案是聯(lián)合用藥，故哪種藥最易致皮膚藥物不良反應(yīng)并無統(tǒng)一定論。對于抗結(jié)核治療引起的皮膚藥物不良反應(yīng)是否繼續(xù)原有的治療方案需依賴于效益風(fēng)險評估。多數(shù)情況下LDE預(yù)后較好，鑒于停用抗結(jié)核病藥物會導(dǎo)致原發(fā)病治療中斷、失敗或復(fù)發(fā)，大多數(shù)案例采取了在嚴(yán)密監(jiān)測下更換可疑致敏藥物、繼續(xù)以其他一線抗結(jié)核藥治療的方式，配合小劑量糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素軟膏局部外用等，取得較滿意的療效［3?7］。但本例LDE因皮損廣泛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量而建議其停藥，今后是否繼續(xù)使用一線抗結(jié)核藥物需結(jié)核科專家評估并密切隨訪。

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王琳，Email：lkzwl@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.06.021

2016?05?03）

（本文編輯：顏艷）