肖 楠，王小翠，楊華瑜，劉 芳，趙鐵梅

心理干預對肝細胞癌二次手術(shù)患者的影響

肖 楠，王小翠，楊華瑜，劉 芳，趙鐵梅

目的探討心理干預對二次手術(shù)治療肝細胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)患者的影響及臨床意義。方法選擇2012年1月—2017年1月北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科行手術(shù)治療的HCC患者，400例初次手術(shù)者納入初次手術(shù)組，38例二次手術(shù)者納入二次手術(shù)組。兩組手術(shù)前后給予針對性心理干預，并應用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評價圍術(shù)期心理狀況，比較兩組手術(shù)前及二次手術(shù)組手術(shù)后SAS和SDS評分。結(jié)果二次手術(shù)組術(shù)前SAS評分、DSD評分分別為(52.79±4.55)分、(47.79±4.56)分，均顯著高于初次手術(shù)組的(48.29±6.43)分、(43.29±6.43)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.000，P=0.001)；二次手術(shù)組經(jīng)心理干預后，焦慮、抑郁狀況顯著改善 (P=0.002，P=0.000)。結(jié)論HCC二次手術(shù)患者焦慮及抑郁狀況差于初次手術(shù)患者，故圍術(shù)期予針對性心理干預尤為重要，有助于減輕患者不良心理、加快術(shù)后康復。

癌,肝細胞；肝切除術(shù)；焦慮；抑郁；心理療法

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)是我國常見的惡性腫瘤之一，年病死率位居惡性腫瘤的第二位[1-3]。目前，手術(shù)切除仍是治療HCC的主要方法，但是術(shù)后復發(fā)率仍很高，且部分患者需二次手術(shù)治療。惡性腫瘤患者多有不同程度的緊張、恐懼、焦慮等心理障礙，嚴重影響患者康復[4-5]，尤其是二次手術(shù)患者此類心理應激反應會更為明顯。為觀察心理干預對HCC二次手術(shù)患者圍術(shù)期心理障礙的影響及臨床意義，本研究選取2012年1月—2017年1月北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科收治的行初次及二次手術(shù)的HCC患者427例，于手術(shù)前后進行針對性心理干預，并應用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評價圍術(shù)期患者心理狀況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1納入及排除標準

1.1.1納入標準：①年齡18～80歲，入院后擇期行肝切除術(shù)，且術(shù)前臨床及術(shù)后病理均診斷為HCC患者；②患者可獨立完成調(diào)查問卷；③患者自愿參加本研究，填寫知情同意書；④患者可完成心理評估或心理干預，具有良好的依從性。

1.1.2排除標準：①具有嚴重肝腎功能不全、精神障礙、呼吸衰竭、腦出血或腦梗死等伴隨疾病者；②術(shù)后肝功能衰竭，或肝性腦病A級以上，或術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，30 d內(nèi)行非計劃或計劃再次手術(shù)患者；③術(shù)后入住重癥監(jiān)護病房(ICU)，無法完整完成心理量表評估者。

1.2對象與分組 選取2012年1月—2017年1月我院肝臟外科符合上述納入及排除標準的HCC患者427例，其中11例初次、二次手術(shù)均于我院進行。初次手術(shù)400例納入初次手術(shù)組，其中男336例，女64例；年齡(55.74±11.53)歲。二次手術(shù)38例納入二次手術(shù)組，其中男31例，女7例；年齡(58.32±11.08)歲。

1.3研究方法 所有納入患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，按照擬定計劃于術(shù)前1次、術(shù)后第3日起每3 d 1次，由心理醫(yī)學科醫(yī)師與主管護師共同協(xié)作進行綜合性心理干預，每次干預時間≥15 min。心理干預內(nèi)容包括如下幾方面。

1.3.1針對性心理疏導：根據(jù)患者的心理特點開展心理疏導，通過耐心的交流，初步把握患者心理狀態(tài)及性格特征，并選擇適當?shù)臏贤ǚ绞?。通過語言解釋、心理暗示等方式，向患者傳達積極、樂觀的態(tài)度，消除患者的不良情緒。對初次手術(shù)治療患者，細心回答患者的疑問，幫助患者及時轉(zhuǎn)換社會角色，獲取患者信任，緩解患者對未知事物的恐懼心理；幫助患者合理、適度地認知自身疾病，引導患者以積極的態(tài)度和良好的情緒配合手術(shù)治療。對于擬行二次手術(shù)治療的患者，積極發(fā)現(xiàn)其潛在的焦慮、抑郁狀態(tài)，分析原因，消除患者的不良情緒。由于患者具有手術(shù)治療經(jīng)歷，其對自身疾病及治療過程往往有更深刻的了解。此時，緩解患者對疼痛等不適癥狀的恐懼和保持患者對治療的積極態(tài)度更為重要。對患者疾病的認知教育也可根據(jù)實際情況進行調(diào)整，目的在于增強或維持患者對治療的依從性。

1.3.2緩解心理社會應激：對初次手術(shù)治療患者，幫助患者盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境，及時發(fā)現(xiàn)患者不適癥狀，細心解釋患者對病情和治療方面的疑問，引導家屬對患者恰當?shù)陌参考斑m宜的照料。擬行二次手術(shù)患者，病情常常較為嚴重，患者家庭經(jīng)濟負擔往往更重?；颊呒覍俚牟涣记榫w可能嚴重影響患者對治療的信心，可能導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀。此時，可與患者家屬充分溝通，告知其需關(guān)心患者，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，為患者提供更適宜的家庭環(huán)境。同時，提高患者自身適應能力，增強患者自知與自信，緩解患者的心理社會應激，抵消外界環(huán)境帶來的消極作用。

1.3.3處理患者的身心反應：處理患者身心反應的核心在于提高患者的認知力。對患者的心理暗示、良好的溝通，可促使患者逐漸接受自身身體變化，提高耐受力，鼓勵患者積極參與配合治療。對于二次手術(shù)患者應充分評估其可能存在或即將發(fā)生的不良身心反應，及時加以干預。

1.4觀察指標 本次入院后24 h內(nèi)，由心理醫(yī)師采用Zung編制的SAS[6]和SDS[7]進行評估，出院前1～2 d再次進行評估。比較兩組手術(shù)前SAS和SDS評分，以及二次手術(shù)組手術(shù)后SAS和SDS評分。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 除外兩組患者間腫瘤直徑存在差異(P<0.01)，其他臨床病理特征比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示兩組具有可比性。兩組臨床病理特征見表1。

表1 肝細胞癌初次及二次手術(shù)患者臨床病理特征

注：HCV為丙型肝炎病毒，ALT為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，GGT為谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，AFP為甲胎蛋白，CA為癌抗原

2.2術(shù)前SAS和SDS評分比較 二次手術(shù)組術(shù)前SAS和SDS評分均顯著高于初次手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 肝細胞癌初次及二次手術(shù)患者術(shù)前焦慮自評量表及抑郁自評量表評分比較分)

2.3心理干預對二次手術(shù)患者的影響 經(jīng)針對性心理干預后，二次手術(shù)組術(shù)后SAS和SDS評分分別為(36.34±2.37)分和(30.23±3.92)分，均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.002，P=0.000)。提示心理干預有助于改善HCC二次手術(shù)患者的心理應激反應。

3 討論

HCC在我國發(fā)病率極高，統(tǒng)計顯示世界上每新增2例肝癌患者中就有1例發(fā)生在中國[8]。目前手術(shù)治療仍然是公認的治療HCC的最有效手段，但HCC患者術(shù)后復發(fā)率仍很高，術(shù)后3年復發(fā)率為57%～81%[9]。隨著對HCC患者術(shù)后復查、隨訪工作的細化，越來越多的術(shù)后復發(fā)患者得以早期診斷，且獲得了再次行肝腫瘤切除術(shù)的機會[10]。有學者認為，經(jīng)手術(shù)治療的惡性腫瘤患者往往經(jīng)歷復雜的心理變化，情緒波動較大，易受外界不良刺激的影響，恐懼、焦慮、憂郁甚至絕望等不良情緒隨之產(chǎn)生[11]。盡管二次手術(shù)患者可能因密切隨訪，復發(fā)腫瘤發(fā)現(xiàn)較早、直徑較小，但是與初次手術(shù)患者相比，患者焦慮、抑郁評分均顯著升高。這提示我們，雖然術(shù)后復發(fā)的肝癌患者經(jīng)再次手術(shù)仍有望獲得長期生存期，但是二次手術(shù)加重了患者的心理壓力，故在HCC患者圍術(shù)期管理中，心理干預應受到重視[1]。

心理干預指臨床醫(yī)護人員在患者臨床治療過程中，運用心理學理論和技能，通過干預手段，控制消極影響，幫助患者保持最佳身心狀態(tài)[12-13]。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，越來越多的學者認為惡性腫瘤屬于身心疾病，針對腫瘤患者的心理干預亦受到廣泛關(guān)注。有學者提出，應用SAS及SDS評分可較滿意地評價患者的心理狀況，量化腫瘤患者的心理狀態(tài)，可更好地指導心理干預的實施[6]。也有學者提出，綜合性的心理干預作為一種輔助治療方式，包含了滿足患者需要、調(diào)整患者社會角色、調(diào)節(jié)患者情緒、緩解患者心理社會應激、幫助患者增強適應能力，以及處理患者心理反應等極為復雜的過程[14]，并非適用于所有腫瘤患者。因此，對心理干預適用人群的把握尤為重要[15-16]。本研究結(jié)果表明，對于需行二次手術(shù)的HCC患者，圍術(shù)期耐心、細致、全面的心理干預可顯著降低患者的焦慮、抑郁心理，患者對臨床治療表現(xiàn)出更好的依從性和心理干預需求。

本研究尚存在諸多不足，如由于病例數(shù)量及研究時間有限，我們未能完整記錄部分二次手術(shù)患者初次手術(shù)時的心理狀態(tài)，從而未能系統(tǒng)分析經(jīng)歷多次手術(shù)患者的心理變化；未能更加細致探討影響患者心理因素及心理干預效果的客觀因素，如患者文化水平、家庭狀況、經(jīng)濟狀況等。目前，心理干預的實施仍依賴于經(jīng)驗豐富的心理學醫(yī)師，如何對患者進行更為簡潔有效的心理干預，仍有待進一步研究。

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EffectsofMentalInterventiononHepatocellularCarcinomaPatientswithSecondaryOperation

XIAO Nan1, WANG Xiao-cui1, YANG Hua-yu1, LIU Fang1, ZHAO Tie-mei2

(1. Department of Liver Surgery， Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences Chinese Union Medical College, Beijing 100730, China; 2. The Second Department of Cadre Wards, Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China)

ObjectiveTo investigate effects and clinical significances of mental intervention on hepatocellular carcinoma (HCC) patients with secondary operation.MethodsHCC patients with operation during January 2012 and January 2017 were divided into 400 patients with primary operation (primary operation group) and 38 patients with secondary (second surgery group). Directed mental intervention was given in two groups before and after the operation. Self-rating anxiety scale (SAS) and self rating depression scale (SDS) were used to evaluate the mental status during the operation, and SAS and SDS scores before and after operation were compared in two groups.ResultsPreoperative SAS and SDS scores in second operation group were (52.79±4.55) and (47.79±4.56) respectively, and the scores were significantly higher than (48.29±6.43) and (43.29±6.43) in primary operation group (P=0.000,P=0.001). Anxiety and depression conditions were significantly improved after mental intervention in second operation (P=0.002,P=0.001).ConclusionAnxiety and depression conditions in HCC patients with secondary operation are significantly worse than those in patients with primary operation, and therefore peroperatively mental intervention is very important for patients to relieve worse psychological disorder and promote postoperative rehabilitation.

Carcinoma, hepatocellular； Hepatectomy； Anxiety； Depression； Psychotherapy

國家自然科學基金(81201566)

100730 北京，中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科(肖楠、王小翠、楊華瑜、劉芳)；050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院干部病房二科(趙鐵梅)

趙鐵梅，E-mail：1335923811@qq.com

R730.261

A

1002-3429(2017)10-0080-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.027

2017-06-26 修回時間：2017-07-28)