李文華，修玉才，萬 超，李煥龍

脛后動(dòng)脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)小腿下段創(chuàng)面術(shù)后皮瓣壞死原因剖析

李文華，修玉才，萬 超，李煥龍

目的探討脛后動(dòng)脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣(perforator pedicled propeller flap， PPPF)修復(fù)小腿下段創(chuàng)面術(shù)后皮瓣壞死的原因。方法觀察我科應(yīng)用PPPF修復(fù)小腿下段創(chuàng)面16例患者術(shù)后皮瓣壞死情況，分析術(shù)后皮瓣壞死的原因，總結(jié)預(yù)防措施。結(jié)果16例術(shù)后10 d內(nèi)發(fā)生不同程度的皮瓣壞死，僅蒂部成活。8例予交腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)，4例予健側(cè)游離脛前外側(cè)皮瓣修復(fù)，2例予長期換藥處理，2例因無法忍受長期治療行截肢術(shù)。結(jié)論循環(huán)障礙是PPPF修復(fù)術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的主要原因，去除穿支血管周圍纖維束，使血管蒂游離長度≥3 cm、旋轉(zhuǎn)≤180°，可增加術(shù)后皮瓣成活率。

脛后動(dòng)脈；外科皮瓣；壞死

穿支血管螺旋槳皮瓣(perforator pedicled propeller flap， PPPF)目前廣泛應(yīng)用于下肢損傷修復(fù)。Hyakusoku等[1]于1991年首次應(yīng)用了螺旋槳皮瓣，經(jīng)過多年的研究與改進(jìn)，2006年Hallock[2]將穿支血管和螺旋槳旋轉(zhuǎn)技術(shù)相結(jié)合，研制出了PPPF，具有皮瓣切取簡(jiǎn)單無需吻合血管，皮瓣質(zhì)地與受區(qū)相近，穿支血管相對(duì)恒定，旋轉(zhuǎn)后外形平整無需二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)[3-5]。脛后動(dòng)脈穿支血管的平均長度和直徑，適用于設(shè)計(jì)螺旋槳皮瓣。但隨著PPPF應(yīng)用的增多，部分患者術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死，我科2015年1月—2017年1月收治并應(yīng)用脛后動(dòng)脈PPPF修復(fù)小腿下段創(chuàng)面39例，其中16例(41.0%)術(shù)后皮瓣發(fā)生不同程度壞死，為了解皮瓣壞死的原因并探討預(yù)防措施，現(xiàn)回顧分析臨床資料如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男11例，女5例；年齡25～55歲，平均23歲。閉合損傷9例，開放性外傷7例；受傷原因：車禍傷8例，壓砸傷5例，慢性炎癥3例；創(chuàng)面位置：小腿下段脛前部、小腿下段偏外側(cè)各6例，小腿下段偏內(nèi)側(cè)4例。骨外露范圍4 cm×6 cm～5 cm×10 cm。

1.2皮瓣設(shè)計(jì) 遵循皮瓣“點(diǎn)、線、面、弧”的設(shè)計(jì)原則，于脛后動(dòng)脈小腿內(nèi)側(cè)體表投影走形為軸線，應(yīng)用便攜式超聲多普勒探測(cè)儀于患側(cè)小腿遠(yuǎn)中下1/3處探測(cè)皮支血管穿出點(diǎn)，尋找最強(qiáng)回聲點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣。以回聲最強(qiáng)穿支血管為界，以近設(shè)計(jì)皮瓣大槳，以遠(yuǎn)至創(chuàng)面近側(cè)緣為皮瓣小槳，皮瓣大槳面積要大于皮瓣小槳與創(chuàng)面面積之和的10%～15%(圖1a)，將皮瓣旋轉(zhuǎn)后覆蓋創(chuàng)面(圖1b)。

圖1穿支血管螺旋槳皮瓣圖

1a.設(shè)計(jì)示意圖，A>B+C，A為皮瓣大槳，B為皮瓣小槳，C為創(chuàng)面;1b.皮瓣旋轉(zhuǎn)后覆蓋創(chuàng)面

1.3手術(shù)方法 本組均行硬膜外麻醉，患肢應(yīng)用氣壓止血帶。于術(shù)前超聲探測(cè)穿支血管回聲最強(qiáng)點(diǎn)做一切口尋找穿支血管，一般位于內(nèi)踝與跟腱連線中點(diǎn)近4～6 cm處[6]，觀察穿支血管走行方向，是否進(jìn)入皮膚。沿術(shù)前設(shè)計(jì)的皮瓣大小切開，直達(dá)深筋膜下，向所需血管蒂游離，沿途結(jié)扎其他細(xì)小穿支血管，同時(shí)注意保護(hù)脛骨骨膜。皮瓣徹底切取完畢后，大、小槳僅以穿支血管與肢體相連。以穿支血管為軸旋轉(zhuǎn)180°后，皮瓣大槳覆蓋創(chuàng)面及遠(yuǎn)端皮瓣供區(qū)，皮瓣小槳覆蓋部分近端皮瓣供區(qū)及血管蒂部，近端皮瓣供區(qū)創(chuàng)面予中厚皮片覆蓋。

2 結(jié)果

2.1皮瓣壞死發(fā)生情況 本組術(shù)后均常規(guī)予抗感染、抗凝、抗痙攣、減輕腫脹、鎮(zhèn)痛等藥物治療。皮瓣大槳部分于術(shù)后0.5、1、2、3、5、7、10 d發(fā)生不同程度壞死，平均術(shù)后10 d皮瓣壞死范圍穩(wěn)定，16例皮瓣均壞死，僅蒂部成活。

2.2皮瓣壞死的處理及預(yù)后 8例予交腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)，4例予健側(cè)游離脛前外側(cè)皮瓣修復(fù)，2例予長期換藥處理，2例因無法忍受長期治療行截肢術(shù)。

3 討論

3.1皮瓣壞死原因分析

3.1.1解剖異常：脛后動(dòng)脈由腘動(dòng)脈發(fā)出，在小腿后區(qū)深淺肌層間下行，位于脛骨后方、跟腱與趾長屈肌之間的溝內(nèi)[7-8]。脛后動(dòng)脈發(fā)出肌間隙穿支，其中70%為2～4支，少部分為5～7支；55%的穿支血管發(fā)出部位位于小腿中1/3段，45%位于下1/3段。穿支血管穿入深筋膜后通常分為粗長的降支、短細(xì)的升支和水平支。穿支血管直徑一般為0.5～2.0 mm，蒂長2.5～6.0 cm，是脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣的血供基礎(chǔ)[9]。本組3例(18.8%)僅有1條穿支血管，術(shù)中見穿支血管位于小腿中下段，距內(nèi)踝約4.5 cm處發(fā)出，直徑約0.8 mm，穿深筋膜后直接進(jìn)入皮膚。此3例穿支血管數(shù)量較少，可供選擇穿支血管質(zhì)量不佳(較細(xì)小)，勉強(qiáng)應(yīng)用，是導(dǎo)致皮瓣壞死的主要原因之一。

3.1.2蒂部長度不夠：血管蒂的扭轉(zhuǎn)程度直接影響其通暢性，最終決定皮瓣成活與否。為達(dá)到180°旋轉(zhuǎn)或有效的旋轉(zhuǎn)空間，血管蒂必須要有一定長度，才能保證血管通暢。Wong等[10]應(yīng)用非線性有限元模擬探討穿支血管的直徑、內(nèi)壓、長度、旋轉(zhuǎn)角度等因素對(duì)皮瓣有效灌注的影響，分析指出穿支血管直徑至少≥1 mm，長度至少≥3.0 cm，扭轉(zhuǎn)不應(yīng)>180°。Lee等[11]報(bào)道扭轉(zhuǎn)力與牽張力共同作用將對(duì)血管蒂的通暢性產(chǎn)生嚴(yán)重影響。并指出當(dāng)皮瓣穿支血管較長、周圍組織疏松，旋轉(zhuǎn)角度<120°時(shí)，可在血管蒂周圍保留部分筋膜間隔;而當(dāng)旋轉(zhuǎn)角度>120°甚至達(dá)180°時(shí)，則必須精確解剖穿支血管，以防止皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)蒂部血管受壓影響動(dòng)脈供血及靜脈回流。另外，精確分離血管蒂也可能刺激血管引起痙攣，進(jìn)一步減少血供，促進(jìn)皮瓣壞死。文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)皮瓣旋轉(zhuǎn)≥180°時(shí)，多余的筋膜組織會(huì)過分牽拉血管，造成對(duì)血管的卡壓，所以必須盡量解剖穿支血管蒂，當(dāng)分離長度>3 cm，血管卡壓的風(fēng)險(xiǎn)大為降低[10]。本組再次術(shù)中均將血管蒂完全解剖，測(cè)量血管蒂長1.5～2.5 cm，血管蒂長度不夠是本組9例術(shù)后皮瓣壞死的主要原因。

3.1.3靜脈回流不暢：PPPF修復(fù)術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端壞死原因多為穿支動(dòng)脈壓力不足。穿支靜脈壁薄，內(nèi)壓低，皮瓣旋轉(zhuǎn)后靜脈血回流方向與原方向相反，加之靜脈瓣的阻擋作用，致靜脈回流不暢，管壁塌陷，內(nèi)皮撕裂、形成血栓，造成皮瓣淤血。Lu等[12]報(bào)道腓動(dòng)脈PPPF修復(fù)脛前、跟腱、后足和外踝創(chuàng)面18例，發(fā)現(xiàn)靜脈回流受阻為其主要并發(fā)癥。本組術(shù)后均發(fā)生皮瓣靜脈淤血，拆線后也未能改善癥狀，最終因循環(huán)障礙致皮瓣壞死。

3.2圍術(shù)期注意事項(xiàng)

3.2.1術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)并定位穿支血管：術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒技術(shù)對(duì)穿支血管進(jìn)行預(yù)測(cè)及定位，以便為手術(shù)的解剖操作提供參考[13]。臨床常用便攜式超聲多普勒探測(cè)儀，其局限性為無法顯示解剖結(jié)構(gòu)，往往漏診走形發(fā)生變異的穿支血管[14]。當(dāng)皮下筋膜層較厚或穿支血管僅為“過路”穿支時(shí)，便攜式超聲多普勒探測(cè)儀易產(chǎn)生假陽性結(jié)果，從而造成臨床診斷的偏差。所以，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)無法確定的穿支血管聲點(diǎn)時(shí)，建議采用彩色多普勒血流顯像(CDFI)系統(tǒng)觀察。CDFI能夠直觀地顯示脛后動(dòng)脈乃至小腿的結(jié)構(gòu)，能準(zhǔn)確定位穿支血管，同時(shí)提供穿支血管的走形、分布及交通等影像，對(duì)遴選不同直徑血管非常必要。本組術(shù)前常規(guī)用便攜式超聲多普勒探測(cè)儀，于脛后動(dòng)脈體表投影處均成功探及到穿支血管聲點(diǎn)。

3.2.2妥善處理血管蒂長度：目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于是否將血管蒂徹底“裸化”，仍存有爭(zhēng)議。支持“裸化”者認(rèn)為，血管蒂周圍組織會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)壓力，致血管閉塞、動(dòng)靜脈循環(huán)障礙；支持保留者認(rèn)為，血管蒂周圍少量的組織可增加血管蒂旋轉(zhuǎn)時(shí)的抗拉力，減少血管痙攣的發(fā)生。對(duì)這兩種說法，筆者認(rèn)為，血管蒂的長度是該皮瓣成活的關(guān)鍵，如果血管蒂長度≥3 cm，旋轉(zhuǎn)180°時(shí)無困難，可適當(dāng)保留血管蒂周圍少量組織；如血管蒂較短，應(yīng)進(jìn)一步游離穿支血管，必要時(shí)可將血管主干一并適當(dāng)游離，同時(shí)將穿支血管完全“裸化”，以減少扭轉(zhuǎn)時(shí)的卡壓，并選擇最小旋轉(zhuǎn)角度覆蓋創(chuàng)面。血管蒂旋轉(zhuǎn)后不受卡壓，動(dòng)、靜脈通暢，皮瓣也就可以順利成活。

3.2.3及時(shí)處理靜脈危象：皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣顏色發(fā)紫、腫脹、表面張力大、起水泡等，可考慮已發(fā)生靜脈危象[15]。楊志明[16]闡述了皮瓣靜脈危象的進(jìn)展，他認(rèn)為早期皮瓣色澤深紅,點(diǎn)壓回血增快，之后局部組織表皮顏色變?yōu)榘底?肉眼可明顯辨識(shí)，此時(shí)皮瓣內(nèi)部微血栓已經(jīng)形成，血液回流受阻。皮瓣延遲切取術(shù)和靜脈超回流等方法，是改善皮瓣修復(fù)術(shù)后靜脈回流受阻，提高皮瓣成活率的可靠方法[17]。近年來皮瓣滴血療法已成為皮瓣修復(fù)術(shù)后減輕靜脈淤血的常用方法。有報(bào)道指出血管危象常發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi)，術(shù)日即可出現(xiàn)，術(shù)后第2日出現(xiàn)概率較高，血液回流受阻≥8 h即可出現(xiàn)皮瓣壞死[18]。

本組術(shù)后僅采取常規(guī)拆線法減輕皮瓣張力，8例術(shù)后第3日行皮瓣邊緣放血，每次15 min，滲出血液由暗紫色逐漸變?yōu)樽仙?6 h后無血液滲出，改善靜脈危象效果甚微。而皮瓣延遲切取術(shù)從皮瓣切取到最終轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面需12～21 d，且會(huì)經(jīng)歷多次手術(shù)，很少能被患者接受。此外，靜脈超回流技術(shù)需將皮瓣內(nèi)靜脈與供區(qū)內(nèi)靜脈吻合，因本組供區(qū)并無適合靜脈，加之該技術(shù)操作難度較大，故均未采取。

綜上，循環(huán)障礙是PPPF修復(fù)術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的主要原因，去除穿支血管周圍纖維束，使血管蒂游離長度≥3 cm、旋轉(zhuǎn)≤180°，可增加皮瓣成活率。

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CauseAnalysisofPostoperativeFlapNecrosisbyPosteriorTibialArteryPerforatorPedicledPropellerFlapinRepairofLowerLegInferiorSegmentWounds

LI Wen-hua, XIU Yu-cai, WAN Chao, LI Huan-long

(Orthopedics Center, 266 Hospital of PLA, Chengde, Hebei 067000, China)

ObjectiveTo investigate causes of postoperative flap necrosis by posterior tibial artery perforator flap in repair of lower leg inferior segment wounds.MethodsCondition of postoperative flap necrosis in 16 patients with lower leg inferior segment wounds treated with posterior tibial artery perforator flap, and causes of postoperative flap necrosis were analyzed in order to summarize preventive measures.ResultsThe 16 patients had postoperative flap necrosis in different degrees within 10 d after operation, but the pedicle was survived. Among the 16 patients, 8 patients were repaired with sural neurocutaneous flap; 4 patients were repaired with free anterolateral flap of uninjured side; 2 patients were treated with long-term change of dressing, and 2 patients underwent amputation of limbs because of intolerableness for long-term treatment.ConclusionCirculatory disorder is a major cause of postoperative flap necrosis after posterior tibial artery perforator flap repair, and postoperative survival rate of flap can be increased by removing fiber bundle around perforating vessels and making vascularized free length equal or more than 3 cm and rotation less than or equal to 180 degrees.

Posterior tibial artery; Surgical flap; Necrosis

承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(20142077)

067000 河北 承德，解放軍266醫(yī)院骨科中心

R622.1

A

1002-3429(2017)10-0071-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.024

2017-05-02 修回時(shí)間：2017-07-28)