張昌偉，王朝華，徐 丁

·手術(shù)安全·

老年顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析及對策

張昌偉，王朝華，徐 丁

目的探討老年顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，以采取相應(yīng)對策降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。方法選擇2008年1月—2014年1月在我院接受介入治療的375例老年顱內(nèi)動脈瘤患者，其中介入術(shù)后復(fù)發(fā)63例，復(fù)發(fā)率為16.80%。收集所有術(shù)后復(fù)發(fā)患者的臨床資料，分析介入術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。結(jié)果單因素分析顯示，性別、瘤頸最長直徑、動脈瘤部位、與載瘤動脈的關(guān)系、瘤頸寬度、栓塞程度、栓塞方式、栓塞材料及術(shù)后即刻Raymond分級是老年顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。多因素logistic回歸分析顯示，男性、瘤頸直徑>15 mm、動脈瘤位于大腦前動脈、寬頸、未完全栓塞、單純彈簧圈栓塞、生物圈栓塞材料、術(shù)后即刻Raymond分級Ⅱ或Ⅲ級為老年顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。結(jié)論老年顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素眾多，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)相關(guān)因素積極采取有效的、針對性的預(yù)防和治療對策，以降低動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)率。

顱內(nèi)動脈瘤;介入治療;腫瘤復(fù)發(fā);影響因素分析；對策

老年顱內(nèi)動脈瘤是神經(jīng)外科常見的腦血管疾病，開顱夾閉術(shù)及血管介入栓塞術(shù)是目前治療顱內(nèi)動脈瘤的主要手段，雖然血管介入栓塞術(shù)風(fēng)險低、療效及預(yù)后佳，但是術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率仍是困擾臨床工作者的難題[1-2]。本研究選擇2008年1月—2014年1月在我院接受治療的375例老年顱內(nèi)動脈瘤患者作為研究對象，探討老年顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1納入及排除標準[3]納入標準:①符合顱內(nèi)動脈瘤的診斷標準；②術(shù)前Hunt-Hess分級≤Ⅲ級，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血；③完成術(shù)后隨訪復(fù)查；④首次行顱內(nèi)動脈瘤介入治療；⑤年齡≥60歲；⑥患者簽署本研究知情同意書，并本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；⑦患者無認知、溝通障礙。排除標準：①有神經(jīng)、精神障礙者；②失訪者；③復(fù)發(fā)動脈瘤再治療者；④未同意參與本研究或同意卻未在知情同意書上簽字的患者。

1.2納入對象 選取2008年1月—2014年1月在我院接受治療且符合上述納入及排除標準的老年顱內(nèi)動脈瘤患者375例，其中男185例(49.33%),女190例(50.67%);年齡60～81(66.35±5.41)歲，≥65歲者192例(51.20%)，60～65歲者183例(48.80%)。有高血壓病史161例(42.93%)。動脈瘤瘤頸長度1.89～20.33 mm;動脈瘤瘤頸寬度1.13～14.05 mm，其中寬頸(瘤頸≥4 mm或體頸比<2)211例(56.27%)，窄頸164例(43.73%)。

1.3方法

1.3.1介入治療方法：患者氣管插管全身麻醉，維持血壓平穩(wěn)，全身肝素化后采用Seldinger技術(shù)股動脈穿刺并置入6F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)引導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動脈或椎動脈，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入瘤腔。根據(jù)患者動脈瘤的大小、形狀選取合適的微彈簧圈進行栓塞。對于寬頸動脈瘤患者輔以支架，術(shù)后給予常規(guī)劑量阿司匹林、氯吡格雷防止血栓形成。術(shù)后即刻至少由兩名神經(jīng)外科專家采用Raymond分級對介入治療結(jié)果進行評估，Ⅰ級為完全栓塞，Ⅱ級為瘤頸顯影，Ⅲ級為瘤體顯影[4]。

1.3.2調(diào)查方法：對于所有納入對象的臨床資料進行匯總、統(tǒng)計分析，包括患者的年齡、性別、有無吸煙史、有無高血壓病史、瘤頸最長直徑、動脈瘤部位、與載瘤動脈的關(guān)系、瘤頸寬度、栓塞程度、栓塞方式、栓塞材料、術(shù)后即刻Raymond分級。對于動脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)的影響因素進行初步篩選，并且通過logistic回歸分析找出關(guān)聯(lián)較為密切的動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立影響因素。

1.4治療程度及復(fù)發(fā)判定 所有患者于介入栓塞術(shù)后即刻造影顯示動脈瘤填塞情況，將栓塞程度分為完全栓塞、瘤頸少許殘留、瘤頸殘留及不完全栓塞。患者術(shù)后3、6、12個月復(fù)查計算機體層攝影血管成像或腦血管造影，若相應(yīng)動脈瘤重新顯影，瘤頸或瘤體較初次治療后明顯增大、彈簧圈明顯被壓縮，則判定為動脈瘤復(fù)發(fā)，而其他部位新發(fā)動脈瘤則不視為復(fù)發(fā)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸分析。以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果 栓塞術(shù)后即刻造影顯示，動脈瘤完全栓塞342例，瘤頸少許殘留24例，瘤頸殘留及不完全栓塞9例。隨訪期內(nèi)，介入術(shù)后復(fù)發(fā)63例，復(fù)發(fā)率為16.80%。

2.2術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素分析

2.2.1單因素分析：對可能影響顱內(nèi)動脈瘤復(fù)發(fā)的臨床因素進行單因素分析，結(jié)果顯示性別、瘤頸最長直徑、動脈瘤部位、與載瘤動脈的關(guān)系、瘤頸寬度、栓塞程度、栓塞方式、栓塞材料及術(shù)后即刻Raymond分級是老年顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。見表1。

2.2.2多因素logistic回歸分析：多因素logistic回歸分析顯示，男性、瘤頸直徑>15 mm、動脈瘤位于大腦前動脈、寬頸、未完全栓塞、單純彈簧圈栓塞、生物圈栓塞材料、術(shù)后即刻Raymond分級Ⅱ或Ⅲ級為老年顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。見表2。

3 討論

隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，血管介入栓塞術(shù)被用于顱內(nèi)動脈瘤的治療中，受到了患者及臨床醫(yī)務(wù)工作者的認可[5]。顱內(nèi)動脈瘤介入治療能夠有效防治動脈瘤破裂出血，術(shù)后致殘率、病死率均低于開顱夾閉術(shù)治療，而術(shù)后瘤體的長期穩(wěn)定性是決定患者治療效果的關(guān)鍵[6]。但在長期的隨訪中發(fā)現(xiàn)介入治療后顱內(nèi)動脈瘤患者具有較高的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)的動脈瘤一旦破裂出血，具有很高的致殘率、致死率。因此，研究顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，對于防治其術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，男性、動脈瘤位于大腦前動脈、瘤頸直徑>15 mm、寬頸、未完全栓塞、單純彈簧圈栓塞、生物圈栓塞材料、術(shù)后即刻Raymond分級Ⅱ或Ⅲ級為老年顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。本研究375例動脈瘤患者術(shù)后共復(fù)發(fā)63例，復(fù)發(fā)率為16.80%，與文獻[7]報道相符，該研究還指出女性、停經(jīng)等為顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險因素，但本研究中男性復(fù)發(fā)率為21.08%(39/185)高于女性的12.63%(24/190)。顱內(nèi)動脈瘤的大小被認為與術(shù)后復(fù)發(fā)有緊密聯(lián)系。有研究指出，動脈瘤直徑越小，介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率越低；而大型動脈瘤難以完全填塞，因而其栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于小型動脈瘤[8]。動脈瘤頸寬被認為是影響動脈瘤栓塞治療后復(fù)發(fā)的重要因素之一[9]。較窄頸動脈瘤而言，寬頸動脈瘤有著更大的血流沖擊力，久之可使動脈瘤內(nèi)彈簧圈被壓縮，易突入載瘤動脈，造成致密栓塞率降低，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)[10]。若動脈瘤栓塞不致密或不完全，血流的沖擊力仍可透過彈簧圈間隙傳到動脈瘤壁，使動脈瘤再生、擴大或形成子瘤；在血流長期的沖擊下也可導(dǎo)致彈簧圈變形、移位，導(dǎo)致動脈瘤復(fù)發(fā)[11]。使用支架輔助栓塞可促進動脈瘤內(nèi)的血流流動，改變瘤體內(nèi)血流動力學(xué)，使動脈瘤完全閉塞，降低其復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本研究中發(fā)現(xiàn)，使用非生物圈栓塞的動脈瘤復(fù)發(fā)率明顯高于使用生物圈栓塞的復(fù)發(fā)率，這可能與帶有生物涂層的鉑金彈簧圈能夠有效提高動脈瘤的完全閉塞率有關(guān)[12]。Raymond分級是評估顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后的重要臨床指標之一，分級越高表示患者預(yù)后越差[13]，本研究提示介入術(shù)后即刻Raymond分級越高，介入術(shù)后動脈瘤復(fù)發(fā)率也越高。

表1 影響老年顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

表2 影響老年顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素logistic分析

筆者體會防止顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的措施如下：①術(shù)前行三維數(shù)字減影血管造影，仔細觀察動脈瘤頸/體比，測量動脈瘤的大小，觀察其朝向、有無子囊，從而制定相應(yīng)的介入治療策略[14]；②術(shù)中第一枚微彈簧圈的大小選擇及成籃形狀至關(guān)重要；③對于寬頸動脈瘤，應(yīng)盡量選擇支架或球囊輔助栓塞，可以減少血流對動脈瘤壁及微彈簧圈的沖擊；④在每填完一枚微彈簧圈后應(yīng)即刻造影，觀察動脈瘤顯影情況及載瘤動脈通暢情況，再依次填入微彈簧圈，盡量做到致密栓塞；⑤對于動脈瘤位于大腦前動脈以及介入術(shù)后即刻Raymond分級較高的復(fù)發(fā)高?；颊撸磿r隨訪、嚴格復(fù)查，及時采取相應(yīng)的治療對策。

筆者認為：對于小復(fù)發(fā)(瘤頸或瘤體擴大不明顯并未出血)的動脈瘤可以選擇繼續(xù)觀察；對于大復(fù)發(fā)和再出血的動脈瘤應(yīng)積極手術(shù)治療，治療方式包括開顱夾閉術(shù)和再次介入治療。再次介入栓塞治療復(fù)發(fā)性動脈瘤是完全有效的，和首次介入栓塞相比，再次介入栓塞不會升高不良預(yù)后率[15-16]；瘤腔中首次填入微彈簧圈可以作為保護屏障，避免再次栓塞時術(shù)中微彈簧圈疝出導(dǎo)致動脈瘤破裂[17-19]。但是再次介入栓塞治療復(fù)發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤也存在一定的風(fēng)險和技術(shù)難度，例如微導(dǎo)管很難穿過首次放置的支架網(wǎng)眼而進入動脈瘤腔內(nèi)，原有的微彈簧圈降低了微導(dǎo)管頭端的可視性，復(fù)發(fā)的瘤腔形態(tài)不規(guī)則使微彈簧圈不能在瘤腔內(nèi)安全成籃等?？傊?，血管介入治療復(fù)發(fā)性動脈瘤是否成功與首次栓塞材料、復(fù)發(fā)動脈瘤的形態(tài)位置有較密切的關(guān)系。復(fù)發(fā)性動脈瘤開顱手術(shù)方式主要包括有單純夾閉、單純瘤體包裹、載瘤動脈及動脈瘤閉塞聯(lián)合旁路移植等術(shù)式[20]，雖然能有效處理復(fù)發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤，但是與介入栓塞治療相比，其對患者創(chuàng)傷大、致殘率較高。Romani等[20]采用開顱手術(shù)治療82例介入術(shù)后復(fù)發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤，手術(shù)相關(guān)死殘率為12.2%。開顱手術(shù)往往需要取出已填塞的微彈簧圈，但是其與血管壁粘連非常緊密，常易撕裂血管壁出血；對位于后循環(huán)的復(fù)發(fā)性動脈瘤，開顱手術(shù)存在非常大的難度。若醫(yī)院條件許可，可以在Hybird手術(shù)間行外科手術(shù)聯(lián)合介入手術(shù)處理復(fù)發(fā)性動脈瘤，術(shù)中使用介入球囊暫時阻斷載瘤動脈血流，使得開顱手術(shù)簡單易行，同時可完成術(shù)中數(shù)字減影血管造影，極大提高了手術(shù)安全性[21]。

綜上所述，老年顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素眾多，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)相關(guān)因素積極采取有效的、針對性的預(yù)防和治療對策，以降低動脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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AnalysisofRelatedFactorsandCountermeasuresofRecurrenceafterInterventionalTreatmentofIntracranialAneurysminElderlyPatients

ZHANG Chang-wei, WANG Chao-hua, XU Ding

(Department of Neurosurgery, West China of Sichuan University, Chengdu 610041, China)

ObjectiveTo explore the related factors that affect the recurrence of elderly patients with intracranial aneurysm after interventional treatment, in order to take appropriate measures to reduce the recurrence rate.MethodsClinical data of 375 patients with intracranial aneurysm who

treatment in our hospital from January 2008 to 2014 January in were selected, and the related factors of recurrence after interventional treatment of intracranial aneurysms were analyzed.ResultsUnivariate correlation analysis showed that gender, the longest neck diameter, tumor location, neck width, degree of embolism, embolism, embolism materials, immediate embolization results of recurrent Raymond rating for senile intracranial aneurysm after interventional therapy related factors. By logistic regression analysis, male, neck diameter > 15 mm, tumors located in the anterior cerebral artery, wide neck, is a small residual aneurysm neck embolism or residual aneurysm neck and incomplete thrombosis, direct embolism, biosphere embolic material, immediate embolization results Raymond rating of class Ⅱ or Ⅲ were the independent risk of intracranial aneurysm after interventional therapy related factors.Conclusionthere are many related factors that affect the recurrence of the elderly patients with intracranial aneurysm after interventional treatment. According to the relevant factors, we should take effective measures to reduce the recurrence rate.

Intracranial aneurysm; Interventional therapy; Neoplasm recurrence; Root cause analysis； Countermeasure

四川省科技支撐計劃項目(2016FZ0073)

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科

R743.9

A

1002-3429(2017)10-0067-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.023

2016-12-11 修回時間：2017-02-11)