方奕鵬，關(guān) 鍵，陸艷輝，陳 瑞，王志翊，王 仲

·誤診研究：循環(huán)系疾病·

急診肺栓塞初診與誤漏診病例的臨床特點對比研究

方奕鵬，關(guān) 鍵*，陸艷輝，陳 瑞，王志翊，王 仲

目的提高對肺栓塞(pulmonary embolism， PE)各種臨床表現(xiàn)的認識，減少誤漏診的發(fā)生。方法回顧分析清華大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009年1月—2017年3月就診的入院時未能確診的87例PE患者資料，根據(jù)入院時診斷分為初診組56例和誤漏診組31例，比較兩組臨床特點，分析誤漏診組誤漏診疾病、科室和原因。結(jié)果兩組均無典型PE“三聯(lián)征”表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶，誤漏診組胸痛比例更高，呼吸困難、下肢水腫比例更低；誤漏診組中96.8%的患者存在PE風(fēng)險因素，但入院前幾未行血氣分析及D-二聚體檢測。誤漏診組中，誤診為心絞痛18例(58.1%)，余分別誤診為心功能不全、腦梗死、心房顫動、肺部感染、喘息性支氣管炎、反流性食管炎等。誤漏診發(fā)生在心內(nèi)科23例(74.2%)，中位漏誤診時間為4 d。87例均在入院后完善D-二聚體檢查及血氣分析提示PE，進一步行CT肺動脈造影等檢查確診。結(jié)論PE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，缺乏血氣分析及D-二聚體檢測的支持和固守局部的思維模式是導(dǎo)致誤漏診的主要原因。提高對PE的認識，建立發(fā)散性的思維模式，并盡早行血氣分析及D-二聚體檢測可減少臨床誤漏診。

肺栓塞；誤診；漏診；心絞痛；血氣分析；D-二聚體

急性肺栓塞(pulmonary embolism， PE)是指內(nèi)源性或者外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。PE臨床上以肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism， PTE)最常見，是由自靜脈系統(tǒng)或者右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征[1-3]。PE是急性危險性胸痛主要病種，臨床首診誤診并不少見，但尚未見誤診病例臨床特點分析的相關(guān)報道。本研究對清華大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009年1月—2017年3月就診的入院時尚未明確診斷的PE患者87例臨床資料進行回顧性分析，以期引起臨床醫(yī)生對臨床表現(xiàn)不典型PE的重視。

1 臨床資料

1.1納入及排除標準 納入標準：①年齡≥18周歲；②入院時尚未確診PE；③出院時符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組制定的“急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識”中PE診斷標準[1]。排除標準：①慢性PE；②未行CT肺動脈造影(CTPA)、核素肺通氣/灌注顯像、肺動脈造影等檢查確診PE；③住院期間新發(fā)PE。

1.2對象及分組 選取清華大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009年1月—2017年3月收治的符合上述納入及排除標準的PE患者87例,其中男40例，女47例；年齡29～97(72.9±11.3)歲。所有患者根據(jù)入院前初步診斷分為初診組56例，為入院診斷懷疑PE，但尚未完善CTPA、核素肺通氣/灌注顯像等檢查確診者；誤漏診組31例，為入院診斷完全未考慮PE，但出院時確診PE者。

1.3診斷標準 符合下列任意一項即可確診PE：①選擇性肺動脈造影示肺血管阻塞或充盈缺損；②CTPA示低密度充盈缺損，軌道征，完全阻塞，遠端血管不顯影；③核素肺通氣/灌注顯像呈肺段分布的灌注缺損，并與通氣顯像不匹配；④磁共振肺血管造影示肺動脈充盈缺損或分支阻塞、截斷；⑤超聲心動圖示肺動脈內(nèi)有栓子異常回聲；⑥尸檢證實PTE。

1.4研究方法 復(fù)習(xí)病案，詳盡收集兩組資料，比較入院時主訴、體征，入院前、入院后完善檢查情況及診斷情況。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組制定的“急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識”[1]中的PE易患因素，評估PE發(fā)生的風(fēng)險因素。

2 結(jié)果

2.1入院時癥狀體征 87例中呼吸困難(包括氣短、喘憋)63例(72.4%)，胸悶41例(47.1%)，下肢水腫29例(33.3%)，咳嗽27例(31.0%)，胸痛13例(14.9%)，心悸10例(11.5%)，頭暈頭痛9例(10.3%)，暈厥7例(8.0%)，反酸、嘔吐4例(4.6%)。87例出現(xiàn)心律不齊及肺部濕啰音各17例(19.5%)，心動過速16例(18.4%)，肺部干啰音13例(14.9%)。兩組入院時癥狀體征比較見表1。

表1 急性肺栓塞兩組患者入院時癥狀體征[例(%)]

2.2風(fēng)險因素 兩組大多數(shù)患者存在PE風(fēng)險因素，誤漏診組30例(96.8%)存在風(fēng)險因素，其中9例為強風(fēng)險因素；初診組53例(94.6%)存在風(fēng)險因素，其中23例為強風(fēng)險因素。誤漏診組存在弱風(fēng)險因素比例高于初診組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組PE強、中風(fēng)險因素比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 急性肺栓塞初診與誤漏診患者風(fēng)險因素比較[例(%)]

2.3醫(yī)技檢查完善情況

2.3.1入院前檢查：兩組入院前門診完善醫(yī)技檢查項目見表3，結(jié)果顯示誤漏診組入院前行心電圖比例高于初診組，行D-二聚體檢測及血氣分析的比例低于初診組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。可見誤漏診組入院前未行或很少行D-二聚體檢測、血氣分析。

2.3.1.1初診組檢查結(jié)果：32例行心電圖檢查，3例正常，29例異常。以胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變最多見，其中T波壓低或倒置11例，ST段壓低9例，多見于V4、V5導(dǎo)聯(lián)；另有心房顫動(房顫)10例，竇性心動過速7例，典型SIQⅢTⅢ表現(xiàn)、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、房性早搏(房早)、竇性心動過緩各2例，TⅢ、QⅢ、SⅢTⅢ、起搏心律各1例。9例攝X線胸片，提示心影增大及肺部滲出性變各4例，支氣管炎及肺氣腫各1例。10例行血氣分析，提示氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)降低6例，單純PaO2降低4例。4例行下肢血管彩超，深靜脈血栓形成3例，淺靜脈血栓形成及靜脈曲張各1例。12例行D-二聚體檢測，8例顯著升高(>1.0 mg/L)，2例輕度升高(0.5～1.0 mg/L)，2例正常。

2.3.1.2誤漏診組檢查結(jié)果：27例行心電圖檢查，4例正常，23例異常。以胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變最多見，其中ST段壓低5例(多見于V5、V6導(dǎo)聯(lián))，T波倒置3例(多見于V3、V4導(dǎo)聯(lián))；另有房顫5例， TⅢ、QⅢ及完全性右束支傳導(dǎo)阻滯各2例，房早、室性早搏(室早)、竇性心動過速、起搏心律各1例。2例攝X線胸片示心影增大。1例行下肢血管彩超提示深、淺靜脈血栓形成；1例行D-二聚體檢測陰性。31例入院前均未行血氣分析。

表3 急性肺栓塞初診與誤漏診患者入院前醫(yī)技檢查項目比較[例(%)]

2.3.2入院后檢查：兩組大多數(shù)患者在入院后早期完善了D-二聚體檢測、血氣分析、心臟彩超和下肢血管彩超等檢查(表4)。初診組完善檢查時間較早，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。兩組檢查結(jié)果組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

2.4誤漏診情況 誤漏診組入院時考慮為心絞痛18例(58.1%)，心功能不全3例(9.7%)，腦梗死、房顫、肺部感染各2例(6.5%)，喘息性支氣管炎、反流性食管炎、下肢靜脈血栓形成、膽總管切開取石術(shù)后各1例(3.2%)。誤漏診科室：心內(nèi)科23例(74.2%)，干部病房3例(9.7%)，冠心病重癥監(jiān)護病房2例(6.5%)，胸外科、心外科、普外科各1例(3.2%)。

表4 急性肺栓塞初診與誤漏診

2.5確診情況 87例中81例經(jīng)CTPA確診，3例經(jīng)核素肺通氣/灌注顯像確診，2例經(jīng)床旁心臟超聲確診,1例行主動脈CT血管造影確診。初診組入院后中位確診時間為2 d，入院3 d內(nèi)明確診斷38例，4～7 d明確診斷15例，8～10 d明確診斷3例。誤漏診組中位確診時間4 d，入院3 d內(nèi)明確診斷12例，4～7 d明確診斷13例，8～14 d明確診斷4例，17 d及26 d確診各1例。

表5 急性肺栓塞初診與誤漏診患者入院后完善醫(yī)技檢查時間比較

表6 急性肺栓塞初診與誤漏診患者入院后醫(yī)技檢查結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

3.1臨床特點分析 ①癥狀及體征：本文87例患者均無典型“三聯(lián)征”表現(xiàn)，呼吸困難為最常見癥狀，胸痛者僅占14.9%，均無咯血。相較于初診組，誤漏診組的胸痛比例更高，而呼吸困難、下肢水腫的比例更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；咳嗽、心悸、頭暈頭痛等癥狀，以及心動過速、心律不齊和肺部啰音體征兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。②風(fēng)險因素：誤漏診組中96.8%的患者存在PE風(fēng)險因素，除高齡、高血壓病、糖尿病、肥胖等較為普遍的風(fēng)險因素外，還存在靜脈血栓形成、近期骨折手術(shù)、靜脈曲張、腫瘤、感染、近期因心力衰竭或房顫住院等PE風(fēng)險因素。在弱風(fēng)險因素方面，誤漏診組所占比例更大，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與誤漏診組老年群體比例較高有關(guān)；兩組間強、中風(fēng)險因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。③入院前醫(yī)技檢查：初診組入院前完善血氣分析及D-二聚體檢測的比例較誤漏診組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均有少部分患者完善X線胸片及下肢血管彩超檢查，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。相較于初診組，誤漏診組完善心電圖的比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但組內(nèi)無典型SⅠQⅢTⅢ患者。④入院后醫(yī)技檢查：兩組大部分患者入院后行D-二聚體檢測、血氣分析、心臟彩超及下肢血管彩超檢查，完善檢查比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組間各項檢查陽性結(jié)果比例相似。初診組完善檢查時間較誤漏診組早，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與本研究樣本量較小有關(guān)，結(jié)果有待進一步驗證。

3.2誤診原因分析

3.2.1臨床表現(xiàn)不典型：PE臨床表現(xiàn)多樣，可涉及呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等多個系統(tǒng)，臨床只有不到30%的患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血典型“三聯(lián)征”表現(xiàn)[4]。本文所有患者均無典型“三聯(lián)征”表現(xiàn)，呼吸困難、胸悶為最常見癥狀，誤漏診組胸痛比例更高，容易迷惑接診醫(yī)生誤診為冠心病。而急性PE因肺動脈壓、右心室充盈壓升高，后期可出現(xiàn)右心功能不全，因此初診組出現(xiàn)較高比例的呼吸困難、下肢水腫則具有更高的特異性，利于PE早期診斷。丁濱等[5]曾利用大數(shù)據(jù)綜合分析我國2004—2013年P(guān)E誤診情況，得出誤診率為53.0%，按誤診疾病系統(tǒng)分類以呼吸系統(tǒng)疾病居首，按誤診疾病病種分類以急性冠狀動脈綜合征居首，本文誤漏診情況與大數(shù)據(jù)分析結(jié)果相似?？梢?，不典型的臨床表現(xiàn)使PE診斷難度增大，導(dǎo)致誤診及漏診情況時有發(fā)生[6]。

3.2.2缺乏醫(yī)技檢查支持：血氣分析及D-二聚體檢測是PE診斷的重要輔助手段[7-8]。本文誤漏診組入院前多數(shù)患者缺乏血氣分析及D-二聚體檢測數(shù)據(jù)支持是導(dǎo)致PE誤漏診的重要因素，盡早完善血氣分析及D-二聚體檢測可減少PE誤漏診的發(fā)生。本文兩組在檢驗完善時間上比較無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮與研究樣本量較小有關(guān)。既往研究顯示，D-二聚體檢測對急性PE的診斷敏感性>95%，被認為是低/中危PE患者篩查的重要手段之一[9]。D-二聚體作為血漿交聯(lián)纖維蛋白單體水解后的特異性產(chǎn)物，在機體血管內(nèi)有活化血栓形成及纖維溶解活動時均能升高，其對PE的診斷特異性僅為40%。D-二聚體對PE的陰性診斷價值高，但單純D-二聚體升高不能作為PE的診斷依據(jù)。

典型PE患者可表現(xiàn)為低氧、低碳酸血癥，部分患者可僅表現(xiàn)為低氧血癥，其相對特異的表現(xiàn)對指導(dǎo)PE診斷有積極作用。急性PE致低氧血癥的發(fā)生機制：患者體內(nèi)支氣管反射性痙攣，而血栓本身釋放包括5-羥色胺在內(nèi)的多種因子促使支氣管收縮，最終導(dǎo)致肺通氣減少；栓塞部位的肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性下降；表面物質(zhì)減少繼發(fā)局部肺水腫，而加重肺通氣及彌散功能下降；栓塞部位形成無效腔。同時患者過度通氣后可出現(xiàn)低碳酸血癥[10]。有研究提示，血氣分析聯(lián)合D-二聚體檢測可進一步提高PE的診斷敏感性[11]。但需注意，部分患者血氣分析結(jié)果正常，本文85例入院后行血氣分析，僅有71.8%的患者PaO2降低，42.4%的患者PaCO2降低，這與患者從發(fā)病到行血氣分析檢查的時間不一致有關(guān)[12]。在PE發(fā)病后數(shù)天巨大的栓子即會開始溶解，在體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的作用下，10～14 d血管即可發(fā)生再通，局部血流恢復(fù)，從而改善低氧血癥[13]。因此對于血氣分析結(jié)果正常的患者尚需結(jié)合其他信息綜合考慮，切不可盲目除外PE。

典型PE患者心電圖可出現(xiàn)SIQⅢTⅢ表現(xiàn)，這與肺動脈栓塞后肺動脈高壓、右心負荷增大、右心擴大有關(guān)[14]，但較為少見。臨床多表現(xiàn)為竇性心動過速、胸前V1～V3導(dǎo)聯(lián)及肢體Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或T波倒置[15]。本文誤漏診組患者門診完善心電圖的比例更高，亦不缺乏肢體或胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變、竇性心動過速等表現(xiàn)，但特異性不高，仍導(dǎo)致漏誤診。可見，相較于血氣分析及D-二聚體檢測，心電圖在PE診斷中的作用較局限。

3.2.3固守局部的思維模式：本次統(tǒng)計提示PE誤漏診患者大多來自心臟相關(guān)科室。因心肺疾病癥狀相似，癥狀常相互干擾，心臟?？漆t(yī)師因長期深入研究心臟相關(guān)疾病，易形成慣性診斷思維，當接診此類患者時易優(yōu)先考慮冠心病、心力衰竭等心臟專科疾病，從而導(dǎo)致誤漏診。這樣的思維模式與醫(yī)學(xué)逐漸細化、分科發(fā)展的趨勢相關(guān)，?？漆t(yī)生長期分割孤立地研究某一系統(tǒng)疾病，失去整體的思維傾向，當面對患者具有自己?？萍膊〉陌Y狀和體征時，難以跳出本?？萍膊》懂?，劉振華和陳曉紅[16]將其稱為“固守局部”。同時，因我院為以心臟?？茷橹鲗?dǎo)的綜合性醫(yī)院，年輕醫(yī)生接受心臟科培訓(xùn)時間長及強度較大，因此對包括呼吸科在內(nèi)的其他?？茖E的診斷敏感性下降，容易誤漏診。

3.3防范誤漏診措施 急性PE常突發(fā)起病，病死率高，早期診斷與干預(yù)對患者預(yù)后至關(guān)重要。筆者總結(jié)防范PE誤漏診的措施如下：①年輕住院醫(yī)師應(yīng)重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程，提高對各類疾病的診斷敏感性，形成發(fā)散性思維。②加強對PE不典型臨床表現(xiàn)的認識，認真詢問病史，了解是否存在PE發(fā)病的風(fēng)險因素。對于合并有高危因素患者，出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、心悸、咯血、咳嗽、下肢水腫、不明原因的暈厥、心動過速、頸靜脈怒張或肺部啰音等表現(xiàn)時，即使無典型“三聯(lián)征”表現(xiàn)，亦應(yīng)考慮PE的可能。③盡快安排行血氣分析、D-二聚體檢測、心電圖、肺動脈造影等檢查以獲取更多有利于PE診斷的信息，避免誤漏診。心電圖對PE的診斷價值相對較小，但是可協(xié)助排除冠心病等心源性疾病[17]。傳統(tǒng)觀念認為，肺動脈造影是診斷PE的金標準[18]，但是臨床更多采用包括經(jīng)胸心臟彩超、CTPA及核素肺通氣/灌注顯像在內(nèi)的無創(chuàng)手段進行確診。有報道提示CTPA對PE的診斷敏感性及特異性分別為87%～94%及94%～100%[19]；Pipavath和Godwin[20]報道64層螺旋CT肺動脈造影診斷PE的診斷敏感度及特異性分別為83%及96%。相較于經(jīng)胸心臟彩超及核素肺通氣/灌注顯像，CTPA對PE的診斷敏感性及特異性高，可作為臨床無創(chuàng)診斷的優(yōu)先選擇。故對于高度可疑PE者需盡早安排CTPA檢查明確診斷。

總之，PE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，缺乏血氣分析及D-二聚體檢測的支持和固守局部的思維模式是導(dǎo)致誤漏診的主要原因。提高對PE的認識，建立發(fā)散性的思維模式，并盡早行血氣分析及D-二聚體檢測可減少臨床誤漏診。

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ComparativeStudyofClinicalFeaturesbetweenPrimaryDiagnosedCasesandMisdiagnosedandMissedDiagnosisCasesofPulmonaryEmbolism

FANG Yi-peng1, GUAN Jian2， LU Yan-hui3， CHEN Rui1, WANG Zhi-yi4, WANG Zhong5

(1. School of Clinical Medicine, Tsinghua University, Beijing 100084, China; 2. Emergency Department, the First Hospital Affiliated to Tsinghua University, Beijing 100016, China; 3. Emergency Critical Care Center， Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100029, China; 4. Department of General Practice, the Second Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University Yuying Children＇s Hospital, Wenzhou, Zhejiang 325027, China; 5. Department of General Practice, Beijing Tsinghua Changguang Hospital, Beijing 102218, China)

ObjectiveTo improve awareness of clinical features of pulmonary embolism (PE) in order to reduce incidence rates of misdiagnosis and missed diagnosis.MethodsCase data of 87 PE patients during January 2009 to March 2017, who could not be confirmed at the time of admission, was retrospectively analyzed, and the patients were divided into suspect group (n=56) and misdiagnosis and missed diagnosis group (n=31) according to the diagnosis at admission. Clinical features were compared in two groups. Misdiagnosed and missed diseases, departments and causes of misdiagnosis and missed diagnosis were analyzed in misdiagnosis and missed diagnosis group.ResultsAll patients had no typical PE triad signs, and the main clinical manifestations were dyspnea and chest distress; in misdiagnosis and missed diagnosis group, proportion of having chest pain was higher, while proportions of having dyspnea and edema of lower extremity (n=66) were lower. In misdiagnosis and missed diagnosis group, 96.8% patients had PE risk factors, but few of them had blood gas analysis or D-Dimer examination before admission. In misdiagnosis and missed diagnosis group, 18 patients were misdiagnosed as having angina (58.1%), and the rest of them were misdiagnosed as having cardiac insufficiency, cerebral infarction, atrial fibrillation, pulmonary infection, asthmatic bronchitis, reflux esophagitis and so on. A total of 23 patients (74.2%) were misdiagnosed or missed diagnosis by physicians of cardiovascular department, and median time of misdiagnosis and missed diagnosis was 4 d. Blood gas analysis and D-Dimer examination were performed for the 87 patients after admission, and the results suggested PE, and then the PE was confirmed by further computed tomography pulmonary angiography (CTPA) examination.ConclusionMisdiagnosed and missed diagnosed causes of pulmonary embolism are lack of specifically clinical manifestations, supporting by results of blood gas analysis and D-Dimer examination and closed thinking, and misdiagnosis and missed diagnosis rates can be reduced by strengthening understanding of pulmonary embolism, establishing divergent thinking of diagnosis and performing blood gas analysis and D-Dimer examination timely.

Pulmonary embolism; Misdiagnosis; Missed diagnosis; Angina pectoris; Blood gas analysis；D-Dimer

北京市科委科研計劃(11720672)

100084 北京，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(方奕鵬、陳瑞)；100016 北京，清華大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科(關(guān)鍵)；100029 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心(陸艷輝)；325027 浙江 溫州，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,育英兒童醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(王志翊)；102218 北京，北京清華長庚醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(王仲)

王仲，E-mail：wangzhong523@vip.163.com

R563.5

A

1002-3429(2017)10-0035-06

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.013

2017-07-09 修回時間：2017-07-26)

*為共同第一作者