高 赟，冉興無

·專家論壇·

警惕糖尿病性周圍動脈病變漏診
——不容忽視的危害

高 赟，冉興無

周圍動脈病變(peripheral artery disease， PAD)指除冠狀動脈和腦血管外的其他動脈發(fā)生的狹窄、閉塞性病變，常致遠端組織出現(xiàn)相應缺血性痙攣或壞死。目前我國糖尿病患者眾多，大量流行病學調查顯示糖尿病患者患PAD的概率很高，且約一半的患者漏診，致延誤早期治療，甚至增加病死率。大眾對PAD健康教育知曉率低、缺乏特征性癥狀及醫(yī)生對踝肱指數(shù)重視程度不夠，是PAD漏診的主要原因。加強公眾和臨床醫(yī)生對PAD的認識，加強各相關?？漆t(yī)師對糖尿病性PAD的篩查及規(guī)范管理培訓，有助于減少漏診，切實降低糖尿病患者的截肢率和病死率。

外周動脈疾??；糖尿?。宦┰\

周圍動脈病變(peripheral artery disease， PAD)指除冠狀動脈和腦血管外的其他動脈發(fā)生的狹窄、閉塞性病變，常致遠端組織出現(xiàn)相應缺血性痙攣或壞死[1]。糖尿病患者發(fā)生PAD的危險性是非糖尿病患者的2倍[2]，與非糖尿病患者不同，糖尿病患者發(fā)生的PAD更常累及下肢深動脈及膝下動脈等中小動脈[3-4]。糖尿病性PAD不僅是糖尿病足發(fā)生的高危因素[5]，而且還是導致患者截肢的獨立危險因素[6]。更重要的是，PAD可預測糖尿病患者的心血管事件發(fā)生風險和病死率，糖尿病性PAD患者確診1年后心血管事件發(fā)生率高達21.14%，與心腦血管病變者再發(fā)風險相當[7]。因此，加強糖尿病患者PAD篩查，一旦發(fā)現(xiàn)及早干預，對改善患者生存質量、降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率均有重要的臨床意義。然而，目前臨床上尤其是非?？漆t(yī)師對糖尿病性PAD重視不夠，加之早期表現(xiàn)缺乏特異性，導致臨床漏診現(xiàn)象時有發(fā)生。本文旨在分析糖尿病性PAD的漏診現(xiàn)狀及原因，總結防范漏診措施，以降低漏診率，使患者受益。

1 糖尿病性PAD的漏診現(xiàn)狀

糖尿病下肢動脈病變后果很嚴重，雖然近十余年來，我國并無糖尿病合并下肢動脈病變的大樣本量數(shù)據，但是一些局部流行病學和對住院糖尿病患者的調查顯示，我國50歲以上的糖尿病患者中PAD患病率為6.9%～23.8%[8-9]。新近我國首個大樣本量多中心調查研究(China-Dia-LEAD)對1萬余例糖尿病患者進行分析，結果顯示糖尿病性PAD患病率高達21.2%，由糖尿病引起的大血管和微血管并發(fā)癥比例更高達55.6%和62.1%；同時發(fā)現(xiàn)約有50%的糖尿病性PAD患者漏診，導致大量患者錯過最佳的早期干預階段。

2 糖尿病性PAD漏診原因

2.1缺乏特征性癥狀 有資料顯示，PAD患者中具有典型臨床表現(xiàn)者僅占10%～20%。來自美國的PARTNERS研究顯示，在457例新診斷的PAD患者中，94%以上無癥狀或僅有不典型的下肢癥狀,而呈典型的間歇性跛行者不足6%；即使在366例既往已診斷PAD的患者中，也僅有12.6%的患者出現(xiàn)典型的間歇性跛行[10]。由此可見，如果僅根據間歇性跛行等典型癥狀診斷PAD，可能導致80%～90%的PAD患者被漏診。

2.2疾病知曉率低 加拿大開展的一項橫斷面研究對2501名年齡>50歲的居民進行電話調查，結果顯示普通民眾對腦卒中和冠狀動脈疾病的知曉率均>60%，而對PAD的知曉率僅為16.6%～33.9%[11]。提示普通人群對PAD的知曉率不及對心腦血管疾病，患者往往不及時就診，或未能盡早到內分泌科、血管外科或糖尿病足?？凭驮\，導致臨床PAD早期診斷率較低。

2.3未充分重視踝肱指數(shù)(ABI) ABI常未得到醫(yī)師重視，臨床醫(yī)師未意識到ABI對糖尿病患者篩查PAD的重要意義，這也是導致糖尿病性PAD患者漏診的重要原因。ABI測定是目前臨床或科研工作中用于篩查PAD和評估其嚴重程度的最常用工具，通常以ABI<0.90為PAD的診斷標準[12]。美國學者對內科住院醫(yī)生進行的一項調查研究顯示，僅有4%的內科住院醫(yī)生能夠正確測量ABI，不及一半的內科住院醫(yī)生能夠正確解釋ABI的結果[13]。

3 糖尿病性PAD漏診導致的隱患

PAD與冠心病有共同的病理基礎即動脈粥樣硬化，故二者常并存。60%～80%的PAD患者經造影證實至少有1支冠狀動脈病變[14]。PAD患者發(fā)生急性心肌梗死、腦卒中、心血管事件的死亡風險均極大增加。在REACH注冊研究中，癥狀性PAD患者1年心腦血管事件發(fā)生率為5.35%，其風險高于在單純冠心病患者中的4.52%[7]。另有研究顯示，癥狀性PAD患者非致死性心腦血管事件發(fā)生率較非PAD者高5倍之多，全因死亡率也是非PAD患者的2或3倍，且癥狀性PAD患者的5年累積心腦血管事件所致病死率高達30%[15-16]。另有研究顯示，無癥狀性PAD患者發(fā)生心腦血管事件的風險與癥狀性PAD患者類似[17]。鑒于無癥狀性PAD更容易漏診，延誤早期干預治療，帶給患者的隱患更大，故有學者稱其為“無聲的心血管疾病”[18]。

糖尿病是極強的PAD風險因素，其風險比是非糖尿病者的2倍，且糖尿病患者發(fā)生PAD后病死率更高[19]，5年生存率甚至低于部分惡性腫瘤患者，截肢患者2年內病死率可達50%[20]。然而遺憾的是，無論是普通患者還是基層醫(yī)師、年輕醫(yī)師或非?？漆t(yī)師，均未充分重視PAD，治療率遠不及冠心病和腦卒中。即使在明確診斷后，PAD患者接受規(guī)范治療的比例，也比冠心病或腦血管疾病患者低得多[21]。因此，糖尿病性PAD患者漏診和不規(guī)范治療將導致更為嚴重的后果。

4 防范糖尿病性PAD漏診策略

4.1加強公眾和醫(yī)師對PAD的認識 PAD的早期識別和風險控制策略可以減緩疾病進程，并降低心血管疾病的死亡風險。研究證實，提高公眾對常見疾病及其危險因素的認知可獲得良好的健康效益。美國實施的糖尿病患者自我管理教育有效降低了患者糖化血紅蛋白平均水平，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，進而改善糖尿病患者的結局[22]。目前雖然缺少對PAD及相關危險因素的研究，但是越來越多的PAD健康教育項目已在多國開展，相信通過這些健康教育項目的實施，可提高公眾對PAD的認知，減少延遲就診，最終使患者獲益。另外，美國國立心肺血液研究所會議的參會學者呼吁開展統(tǒng)一的PAD教育計劃項目，以提高PAD的知曉率和管理效果[23]。因此，加強對初級醫(yī)師的培訓、實現(xiàn)PAD的規(guī)范管理是減少其漏診的重要措施。

4.2加強對高危人群的篩查 從理論上講所有初診的2型糖尿病患者均應行PAD篩查，然而臨床上通常很難做到，因具有PAD高危因素的糖尿病患者進行早期PAD篩查費用-效果比較高[24]。50歲以上且伴有心腦血管病變、血脂異常、高血壓病、吸煙中任何一項的糖尿病患者，即為PAD高危人群，應每年至少篩查1次。對于已經發(fā)生足潰瘍或壞疽的糖尿病患者，不論年齡大小均應行全面的動脈功能檢查及評估。

PAD的篩查應盡可能選擇無創(chuàng)、操作方便、價格低廉的檢查方法。首先，可以根據患者的癥狀、體征初步評估高危PAD患者。糖尿病患者行走時下肢酸脹無力或間歇性跛行，提示可能并發(fā)PAD，可進一步應用間歇性跛行評分問卷進行篩查。查體發(fā)現(xiàn)下肢尤其是膝關節(jié)以下毳毛脫落、皮下脂肪萎縮、趾甲增厚、體位性皮膚發(fā)紅常提示慢性閉塞性動脈病變；全面的動脈體檢，包括頸動脈、腹主動脈、股動脈聽診有無雜音，以及觸摸足背和頸后動脈搏動，可提供有價值的臨床信息。如雙下肢踝部動脈搏動存在及聽診未發(fā)現(xiàn)股動脈雜音，則排除PAD的特異性和陰性預測值分別高達98.3%和94.9%。

然而，因僅極少數(shù)PAD患者有典型癥狀，故為避免漏診需要采取多種篩查方法綜合評估。對臨床癥狀或體征疑似PAD的患者均應行ABI檢測。但ABI檢測也存在局限性，首先對疑似PAD患者行靜息ABI檢查不能診斷，需行運動后ABI檢查；其次當ABI>1.30或更高時常提示血管鈣化[12]，此時應行下肢動脈彩超。下肢動脈彩超可評估下肢動脈功能，對篩查和診斷PAD具有重要的價值。

綜上，糖尿病性PAD發(fā)病率高、危害嚴重，然而無論是患者還是臨床醫(yī)生對本病的知曉率或重視程度均不足，常致漏診，使大多數(shù)患者失去了早期干預的時機，造成嚴重后果。因此，臨床各相關?？漆t(yī)師必須加強對糖尿病性PAD的篩查及規(guī)范管理培訓，做到早期預防、早期診斷及規(guī)范化管理，切實降低糖尿病患者的截肢率和病死率。

[1] Hiatt W R. Pharmacologic therapy for peripheral arterial disease and claudication[J].J Vasc Surg, 2002,36(6):1283-1291.

[2] Lange S, Diehm C, Darius H,etal. High prevalence of peripheral arterial disease and low treatment rates in elderly primary care patients with diabetes[J].Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2004,112(10):566-573.

[3] 暢堅,許樟榮,王志強,等.糖尿病與非糖尿病患者外周動脈病變血管造影對比研究[J].中華糖尿病雜志,2004,12(5):324-327．

[4] 陳大偉,盧武勝,王椿,等.糖尿病足病患者踝肱指數(shù)和下肢動脈造影特點及其相關分析[J].四川大學學報(醫(yī)學版),2010,41(4):731-733,750．

[5] 李永恒,何利平,王椿,等.糖尿病足危險因素分析[J].中華糖尿病雜志,2012,4(3):155-158.

[6] 費揚帆,王椿,陳大偉,等.住院糖尿病足患者截肢率與截肢危險因素分析[J].中華醫(yī)學雜志,2012,92(24):1686-1689.

[7] Steg P G, Bhatt D L, Wilson P W,etal. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis[J].JAMA, 2007,297(11):1197-1206.

[8] Guan H, Li Y J, Xu Z R,etal. Prevalence and risk factors of peripheral arterial disease in diabetic patients over 50 years old in China[J].Chin Med Sci J, 2007,22(2):83-88.

[9] Li X, Wang Y Z, Yang X P,etal. Prevalence of and risk factors for abnormal ankle-brachial index in patients with type 2 diabetes[J].J Diabetes, 2012,4(2):140-146.

[10] Hirsch A T, Criqui M H, Treat-Jacobin D,etal. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care[J].JAMA, 2001,286(11):1317-1324.

[11] Hirsch A T， Mushy T P， Lovell M B，etal. Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease: the first national PAD public awareness survey[J].Circulation, 2007,116(18):2086-2094．

[12] 2011 WRITING GROUP MEMBERS; 2005 WRITING COMMITTEE MEMBERS; ACCF/AHA TASK FORCE MEMBERS． 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of patients with peripheral artery disease (Updating the 2005 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines[J].Circulation, 2011,124(18):2020-2045．

[13] Wyatt M F, Stickrath C, Shah A,etal. Ankle-brachial index performance among internal medicine residents[J].Vasc Med, 2010,15(2):99-105.

[14] Mendelson G, Aronow W S, Ahn C. Prevalence of coronary artery disease, atherothrombotic brain infarction, and peripheral arterial disease: associated risk factors in older Hispanics in an academic hospital-based geriatrics practice[J].J Am Geriatr Soc, 1998,46(4):481-483.

[15] Sigvant B, Lundin F, Wahlberg E. The Risk of Disease Progression in Peripheral Arterial Disease is Higher than Expected: A Meta-Analysis of Mortality and Disease Progression in Peripheral Arterial Disease[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2016,51(3):395-403.

[16] Cronin C T, McCartan D P, McMonagle M,etal. Peripheral artery disease: a marked lack of awareness in Ireland[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2015,49(5):556-562.

[17] Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes F G, Murray G D, Butcher I,etal. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis[J].JAMA, 2008,300(2):197-208.

[18] Lovell M, Harris K, Forbes T,etal. Peripheral arterial disease: lack of awareness in Canada[J].Can J Cardiol, 2009,25(1):39-45.

[19] Criqui M H, Aboyans V. Epidemiology of peripheral artery disease[J].Circ Res, 2015,116(9):1509-1526.

[20] Hingorani A, LaMuraglia G M, Henke P,etal. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine[J].J Vasc Surg, 2016,63(Suppl 2):S3-S21.

[21] Gallino A, Aboyans V, Diehm C,etal. Non-coronary atherosclerosis[J].Eur Heart J, 2014,35(17):1112-1119.

[22] Norgren L, Hiatt W R, Dormandy J A,etal. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease[J].Int Angiol, 2007,26(2):81-157.

[23] Hirsch A T, Gloviczki P, Drooz A,etal. Special communication: mandate for creation of a national peripheral arterial disease public awareness program: an opportunity to improve cardiovascular health[J].Angiology, 2004,55(3):233-242.

[24] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2型糖尿病患者合并下肢動脈病變的篩查及管理規(guī)范[J].中華糖尿病雜志,2013,5(2):82-88.

國家自然科學基金面上項目(81471043)，四川省學術和技術帶頭人培養(yǎng)基金(JH2014009)，四川省科技支撐計劃項目(2015SZ0228-4)，成都市科技局科技惠民應用示范項目(2015-HM02-00085-SF)

610041 成都，四川大學華西醫(yī)院內分泌代謝科 糖尿病足診治中心

冉興無，E-mail：ranxingwu@163.com

R543

A

1002-3429(2017)10-0001-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.001

2017-06-27 修回時間：2017-08-07)