●周紅 尹國良

肝硬化乳糜樣腹水的診治

●周紅 尹國良

目的：探討肝硬化腹水患者的診斷和治療方法。方法：回顧性分析36例肝硬化腹水患者的臨床診斷和治療過程。結(jié)果：36例患者經(jīng)臨床治療后，顯效16例，占44.44%；有效17例，占47.22%；無效3例，占8.33%，總有效率91.67%，肝功能改善明顯。結(jié)論：大量放腹水聯(lián)合白蛋白、右旋糖酐治療肝硬化難治性腹水，可以明顯提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣。

肝硬化腹水；診斷；治療

大多數(shù)肝硬化患者晚期都會出現(xiàn)腹水，而5%～10%的肝硬化腹水患者會發(fā)展成為肝硬化難治性腹水[1]。利尿劑對肝硬化難治性腹水的治療效果不是很理想，長期大量腹水可會影響循環(huán)、呼吸、消化等系統(tǒng)的正常功能，很容易導(dǎo)致肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后相對較差[2]。肝硬化難治性腹水的治療，是臨床工作中長期面對并需要解決的難題[3]。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，對36例肝硬化腹水患者的臨床診斷和治療過程進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)整理如下，以供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組36例肝硬化腹水患者中，男23例，女13例，年齡最大者76歲，年齡最小者29歲，平均年齡為49歲。根據(jù)患者的臨床癥狀和體征，并結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，根據(jù)2000年西安全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議修訂的病毒性肝炎防治方案中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，36例患者均確診為肝硬化腹水。

1.2 治療方法

要求所有患者保證絕對臥床，一旦出現(xiàn)消化道出血，立即給予止血、降低門靜脈高壓等對癥治療，并且要求患者進(jìn)行限鹽、限水，糾正電解質(zhì)紊亂，以及護(hù)肝治療，同時(shí)給予利尿劑，40～80mg安體舒通，口服，一天三次，20～40mg呋塞咪，靜脈注射，一天兩次。進(jìn)行腹腔穿刺，放4000～6000ml腹水，腹水排放時(shí)間控制在2～3h內(nèi)，放腹水的同時(shí)，給予10g白蛋白、40～200ml右旋糖酐，靜脈滴注。腹水排放完畢后，告知患者向?qū)?cè)臥位，注意對患者的血壓、尿量、神志等體征進(jìn)行觀察，并做好相關(guān)記錄。腹水消退的患者出院時(shí)，告知仍需使用小劑量的利尿劑進(jìn)行維持治療，3周為1療程，記錄24h尿量，測量腹圍，一天一次，每周定期B超復(fù)查腹水量，每周檢測肝、腎功能，以及血電解質(zhì)等指標(biāo)。

2 結(jié)果

（1）臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：4h尿量大于或者等于1000ml，B超檢測結(jié)果顯示腹水消失或者仍有少量腹水；有效：24h尿量在600～1000ml之間，B超檢測結(jié)果顯示腹水量減少50%以上；無效：24h尿量小于或者等于600ml，B超檢測結(jié)果顯示腹水量沒有減少，甚至腹水量增多。總有效率=顯效率+有效率。

（2）結(jié)果：36例患者經(jīng)過大量放腹水聯(lián)合白蛋白、右旋糖酐治療后，顯效16例，占44.44%；有效17例，占47.22%；無效3例，占8.33%，總有效率91.67%。詳細(xì)結(jié)果見表1。

表1 36例肝硬化難治性腹水患者治療的臨床療效

3 討論

（1）肝硬化時(shí)，由于門靜脈的高壓和低蛋白血癥，以及象內(nèi)毒素、一氧化氮、血管活性腸肽等舒血管物質(zhì)的增加，導(dǎo)致外周動脈阻力的大幅降低，以及外周動脈血管的擴(kuò)張，從而導(dǎo)致有效血漿容量的不足，繼而激活腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，引發(fā)鈉、水潴留，加重肝硬化腹水的程度，形成肝硬化難治性腹水[4]。單純使用利尿劑對肝硬化難治性腹水的治療效果并不理想，所以，除了給予利尿劑外，還應(yīng)積極尋找利尿劑反應(yīng)不良的因素，并做好相應(yīng)地糾正，盡早補(bǔ)充有效血容量，穩(wěn)定患者的生命體征。

（2）利尿藥的使用原則和注意事項(xiàng)在應(yīng)有利尿藥時(shí)，首先觀察腹水是否伴有水腫，伴有水腫者即給利尿藥，并聯(lián)合用藥，螺內(nèi)酯聯(lián)袢利尿藥效果最好；不伴有水腫者，先按臥床休息、增加營養(yǎng)、控制水鈉攝入措施治療數(shù)日，不見好轉(zhuǎn)方加用螺內(nèi)酯治療。每日腹水的排出量為lO0～lO00mL，伴有水腫者每日腹水排出量約930mL左右，而不伴水腫者，每日腹水排出量約200～300mL，利尿量與腹水排出量是不相等的，如果大量強(qiáng)利尿藥的利尿量超過腹水的排出量，將導(dǎo)致細(xì)胞外液大量丟失，循環(huán)血容量下降，腎血流不足，腎小球?yàn)V過率減少，進(jìn)一步加重鈉、水潴留，電解質(zhì)紊亂或因血容量減少而引起氮質(zhì)血癥。

（3）腹腔穿刺大量放腹水的注意事項(xiàng)和并發(fā)癥腹腔穿刺大量放腹水的概念是間斷排放腹水，每次4000～6000mL或排凈。主要用于大量腹水或頑固性腹水患者。①腹腔穿刺大量放腹水加膠體液輸入：每次放腹水3000～6000mL，1～3日1次，一般每周2次，具體要酌情而定。直至腹水消失，每次腹腔穿刺大量放腹水后立即予人血白蛋白，按每排放1L腹水，給予6～8g白蛋白的比例緩慢靜脈輸入，也可輸新鮮血漿，按每升鮮血漿含白蛋白35～55g折合劑量給予。②腹腔穿刺大量放腹水，加膠體液輸入，加利尿藥：在腹腔穿刺大量放腹水加白蛋白的輸入后，予以呋塞米20―40mg。該法利尿作用增加但易引起電解質(zhì)紊亂，要嚴(yán)密觀察。③腹腔穿刺大量放腹水最常見的并發(fā)癥是有效循環(huán)血量減少所致的腎衰竭和肝性腦病，無水腫的腹水患者大量放腹水易引起低鈉血癥，出血很少見，一旦發(fā)生常常是致命的。因此，治療中一定要嚴(yán)密觀察水、電解質(zhì)和腎功能的變化，對嚴(yán)重凝血功能障礙、血小板很少的病人，腹腔穿刺大量放腹水一定要慎重。另外，腹腔穿刺大量放腹水一定要聯(lián)用膠體液，否則并發(fā)癥增加。在腹水減少后，停止腹腔穿刺大量放腹水，繼以維持量利尿藥治療，防止腹水和再積聚。

（4）治療晚期肝硬化難治性腹水的根本方法是肝移植，通過白蛋白、右旋糖酐補(bǔ)液擴(kuò)容，能夠有效補(bǔ)充機(jī)體的循環(huán)血容量，改善患者的腎灌注不足，促進(jìn)鈉、水代謝，使利尿劑的作用得到更大作用的發(fā)揮，而大量放腹水法可較大程度地降低腹內(nèi)壓，從而增加腎血流量，使腎小球的濾過功能增加，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，有助于對腹水的消除。

因此，對肝硬化腹水的治療，多采用綜合分析，對其進(jìn)行全面評估。與傳統(tǒng)利尿劑的治療方法相比，大量放腹水聯(lián)合白蛋白、右旋糖酐治療肝硬化難治性腹水，可以明顯提高臨床療效，而且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，值得臨床廣泛推廣。

（作者單位：河北省紅十字基金會石家莊中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

[1]曾欣,林勇,謝渭芬.肝硬化腹水的處理[J].中華消化雜志,2011,25(12):757-758.

[2]姚希賢.肝硬化頑固性腹水的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2008,10(2):87-88.

[3]祝峻峰,蔣衛(wèi)民.肝硬化難治性腹水的診治進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2008,20(6):637-640.

[4]辛建鋒.肝硬化難治腹水28例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,28(17):1582-1583.