深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133

玉屏風(fēng)散治療過敏性鼻炎的Meta分析

趙貝貝崔曉峰周鵬
深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133

目的對(duì)玉屏風(fēng)散治療過敏性鼻炎的情況進(jìn)行Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為玉屏風(fēng)散治療過敏性鼻炎提供循證醫(yī)學(xué)的支持。方法通過檢索萬方、維普、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)以及Pubmed等數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)，并進(jìn)行篩選。按Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法評(píng)價(jià)納入研究質(zhì)量，采用Revman5.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果一共納入16個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1366例患者，Meta分析顯示：玉屏風(fēng)散聯(lián)合西藥治療過敏性鼻炎的有效率[OR=3.95，95%CI(2.80，7.92)，P<0.00001]、復(fù)發(fā)率[OR=0.37，95%CI(0.22，0.63)，P<0.05]、不良反應(yīng)[OR=0.15，95%CI(0.006，0.35)，P<0.0001]均優(yōu)于西藥常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入研究的漏斗圖提示存在發(fā)表偏倚。結(jié)論玉屏風(fēng)散聯(lián)合西藥治療過敏性鼻炎，復(fù)發(fā)率較低，不良反應(yīng)較少，療效確切。但納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，總體樣本量較小，還需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT試驗(yàn))支持其療效。

玉屏風(fēng)散；過敏性鼻炎；Meta分析

過敏性鼻炎又稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)，是由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜炎癥反應(yīng)性疾病，以鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清涕等為主要特點(diǎn)。AR對(duì)患者的生活質(zhì)量、以及工作學(xué)習(xí)造成了一定的困擾。目前，AR西醫(yī)以抗組胺藥、皮質(zhì)類固醇等治療，但存在引起藥物性鼻炎、血壓升高等影響[1]。對(duì)AR的治療，在西藥的基礎(chǔ)上，配合玉屏風(fēng)散進(jìn)行加減，能取得了較好的療效，但就玉屏風(fēng)散治療AR的Meta分析未見報(bào)導(dǎo)。本文旨在為玉屏風(fēng)散聯(lián)合西藥治療AR提供循證依據(jù)，對(duì)玉屏風(fēng)散聯(lián)合西藥治療AR的療效展開Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①納入文獻(xiàn)必須為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT試驗(yàn))。②納入的研究對(duì)象必須符合過敏性鼻炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。③治療組的干預(yù)措施為：在使用西藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合方劑玉屏風(fēng)散進(jìn)行加減治療，原則上玉屏風(fēng)散加減的藥物不能超過5味。對(duì)照組的治療為采用單純的西藥治療，不存在聯(lián)合中醫(yī)的外治法(如針灸、推拿、熏蒸等)。④結(jié)局指標(biāo)至少包括以下的指標(biāo)之一：總有效率、不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率。診斷標(biāo)準(zhǔn)以及療效標(biāo)準(zhǔn)：符合《 變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》 中AR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定[3]。治愈：鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀消失，且2月以上未復(fù)發(fā)。顯效：鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀消失或減輕到原來的1/5，水腫情況明顯減輕，嗅覺明顯改善。無效：鼻塞、噴嚏、流涕、嗅覺、水腫等癥狀改善不明顯?？傆行?治愈率+顯效率。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)論文、個(gè)案報(bào)道、專家經(jīng)驗(yàn)。②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。③單純西藥治療AR的臨床報(bào)道，未服用玉屏風(fēng)散。④單純玉屏風(fēng)散治療AR的臨床報(bào)道，沒有聯(lián)合西藥。⑤在西藥基礎(chǔ)，有服用“玉屏風(fēng)散”方藥治療AR，但是藥物加減超過5味的臨床報(bào)道。⑥無對(duì)照組的臨床研究。⑦原文不規(guī)范，有明顯錯(cuò)誤。

1.3 檢索方法 文獻(xiàn)來源包括萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CMB)、Cochrane 圖書館、Medline、EMBase以及Pubmed數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括：“過敏性鼻炎”、“變態(tài)反應(yīng)性鼻炎”為關(guān)鍵詞或者主題詞(#1)；“玉屏風(fēng)散”為關(guān)鍵詞或者主題詞(#2)；檢索策略為#1and#2。英文檢索詞包括：“allergic rhinitis”and“ Yupingfeng San”，采用自由詞檢索，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出玉屏風(fēng)散聯(lián)合西藥治療AR的RCT試驗(yàn)。同時(shí)根據(jù)參考資料追蹤查閱相關(guān)文獻(xiàn)，相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)間范圍(2004～2016年)。

1.4 納入資料的篩選 由兩名研究者分別獨(dú)立完成文獻(xiàn)的初步篩查、納入資料提取并交叉核對(duì)，如遇分歧，引入第三者討論解決。選擇RCT試驗(yàn)時(shí)，首先閱讀文題及摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)通讀全文，確定是否納入，不能確定時(shí)，請(qǐng)求其他人閱讀核定。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量按照 Cochrane Reviewer’s Handbook 5.0 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條目和工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容為：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生。②隨機(jī)化隱藏。③盲法。④撤出與退出等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。合并效應(yīng)量：計(jì)數(shù)資料合并結(jié)果以比值比(OR)表示，計(jì)量資料合并結(jié)果以合并值加權(quán)均數(shù)差(WMD)表示，同時(shí)計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)。異質(zhì)性分析：各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床同質(zhì)性時(shí)(P>0.1，I2<50%) ，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；反之則分析其異質(zhì)性來源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，若2個(gè)研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)501篇，其中，中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)209篇，萬方數(shù)據(jù)庫102篇，維普數(shù)據(jù)庫98篇，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CMB)93篇，英文文獻(xiàn)0篇。剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)276篇；通過閱讀題目、摘要，排除不符合要求的文獻(xiàn)183篇(綜述或述評(píng)：n=42；治法治則：n=34；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：n=23；非RCT試驗(yàn)：n=84)。獲取全文進(jìn)一步篩選，進(jìn)一步排除不符合要求的文獻(xiàn)(治療組在西藥基礎(chǔ)上采用玉屏風(fēng)散外，還有其他療法：n=26)，最終納入16篇文獻(xiàn)。納入的16篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的一般特征 共納入1366例受試對(duì)象，其中治療組為玉屏風(fēng)散聯(lián)合西藥，納入患者688例，對(duì)照組為單純使用西藥，納入患者678例。最小樣本量25例，最大樣本量68例。療程最短為7d， 最長(zhǎng)為90d。見表 1。

表1 納入研究的一般特征

續(xù)表

表1 納入研究的一般特征

注：樣本量(T/C)中：T為：實(shí)驗(yàn)組；C為：實(shí)驗(yàn)組。

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的16個(gè)研究均提及“隨機(jī)分組”，有2個(gè)研究[7,16]采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，其余均未說明具體隨機(jī)方法，也未提及隱蔽分組的方法以保證隨機(jī)的嚴(yán)格執(zhí)行。在對(duì)研究者以及受試者的盲法設(shè)計(jì)上，16篇文獻(xiàn)均未提及。16 篇文獻(xiàn)中有5篇文獻(xiàn)報(bào)道[4，12，16-18]了脫落、失訪病例，但無意向性分析，亦未提及采取任何措施保證受試者的依從性。16個(gè)研究中，有4篇文獻(xiàn)[4，7，8，12]報(bào)告了用藥的副反應(yīng)，有5篇研究[5，7，9-11]在報(bào)告中指出了復(fù)發(fā)率。16個(gè)研究均指出進(jìn)行了組間基線比較且報(bào)告基線相似度良好。見圖1。

2.4 臨床療效的Meta分析

2.4.1 有效率分析 納入的16項(xiàng)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：χ2=：4.23，df=14，P=0.99(>0.1)，I2=0%，表明納入研究具有不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。納入各研究原始數(shù)據(jù)、效應(yīng)量及合并效應(yīng)量分析結(jié)果見圖2。WMD為3.95，95%CI[2.80，7.92]，合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z=7.84，P<0.00001，表明治療組與對(duì)照組在不良反應(yīng)有效率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示玉屏風(fēng)散聯(lián)合西藥治療AR對(duì)比西藥有效率更高。

2.4.2 復(fù)發(fā)率的分析 16篇文獻(xiàn)中，有5個(gè)研究報(bào)道了復(fù)發(fā)率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：χ2=3.35，df=4，P=0.50，I2=0%，表明納入研究具有不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。WMD為0.37，95%CI[0.22，0.63]，合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z=3.70，P<0.05，表明治療組與對(duì)照組在復(fù)發(fā)率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示玉屏風(fēng)散聯(lián)合西藥治療AR對(duì)比西藥復(fù)發(fā)率更少。見圖3。

2.4.3 不良反應(yīng)的分析 16篇文獻(xiàn)中，有4個(gè)研究報(bào)道了不良反應(yīng)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：χ2=：4.44，df=3，P=0.22，I2=32%，表明納入研究具有不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。WMD為0.15，95%CI[0.006，0.35]，合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z=4.36，P<0.0001，表明治療組與對(duì)照組在不良反應(yīng)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示玉屏風(fēng)散聯(lián)合西藥治療AR對(duì)比西藥不良反應(yīng)較小。見圖4。

2.4 發(fā)表性偏移 以納入的每個(gè)研究效應(yīng)量大小為橫坐標(biāo)，每項(xiàng)研究效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)誤FSE(WMD)為縱坐標(biāo)做散點(diǎn)圖來了解文獻(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚情況。各個(gè)研究效應(yīng)的點(diǎn)基本成不對(duì)稱的倒漏斗分布，有16篇文獻(xiàn)研究分布于漏斗頂端，表明納入分析的13項(xiàng)研究樣本量尚可；有3篇文獻(xiàn)研究分布于垂直線右側(cè)，考慮一方面與納入分析的研究中小樣本量研究較少有關(guān)，另一方面與納入分析呈陰性結(jié)果的研究較少有關(guān)，綜上說明發(fā)表上存在偏倚。各個(gè)效應(yīng)的漏斗圖見圖5。

3 討論

AR是一種鼻黏膜非感染炎癥性疾病[19]，病理機(jī)制是特異性體質(zhì)患者接觸變應(yīng)原，使肥大細(xì)胞釋放大量組胺，從而導(dǎo)致炎癥發(fā)生[20]。AR如果沒有得到及時(shí)有效的治療，可能會(huì)誘發(fā)支氣管哮喘、中耳炎等疾患，對(duì)患者造成經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)。隨著近年來人們生活環(huán)境與生活方式的改變，該病的臨床發(fā)病率與患病率均出現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)。

Meta分析的結(jié)果表明，玉屏風(fēng)散聯(lián)合西藥治療AR有效率優(yōu)于單純使用西藥，而且復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)均低于對(duì)照組。說明，玉屏風(fēng)散聯(lián)合西藥治療AR臨床效果更好。

西藥通過抑制組胺釋放以及抗過敏、調(diào)節(jié)免疫力等方法可以有效治療AR，局部噴鼻直接作用于鼻黏膜，生物利用率高，能有效降低血管通透性，減輕水腫、滲出，從而達(dá)到治療鼻炎的目的。AR屬于中國(guó)醫(yī)學(xué)中“鼻鼽”的范疇，中醫(yī)認(rèn)為肺、脾、腎三臟虧虛，導(dǎo)致人體正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒之邪容易侵襲，從而使得寒氣郁閉，陽氣不達(dá)，從而導(dǎo)致AR的發(fā)生。玉屏風(fēng)散重用黃芪為君藥，補(bǔ)中益氣，內(nèi)可補(bǔ)脾肺之氣，外可衛(wèi)表；白術(shù)健脾益氣，與黃芪連用，二者共奏益氣固表之功，防風(fēng)祛風(fēng)走表。因此，玉屏風(fēng)散一方具有扶正祛邪、益氣固本之效。藥理研究表明，玉屏風(fēng)散可通過激活黏膜免疫防御機(jī)制，增強(qiáng)機(jī)體免疫[21]；提高巨噬細(xì)胞活化吞噬能力及增殖，從而增強(qiáng)體液免疫作用[22-23]；通過作用白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子來發(fā)揮抗過敏、抗炎等藥理作用[24]。

筆者所納入的16篇文獻(xiàn)，均保證了數(shù)據(jù)的完整性，但是存在以下幾個(gè)方面的局限：①納入評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)質(zhì)量較低，導(dǎo)致結(jié)論可靠性不強(qiáng)。隨機(jī)方法選擇上，只有2篇文獻(xiàn)說明采用隨機(jī)數(shù)字表法，其他研究未闡述具體的隨機(jī)方法。納入的文獻(xiàn)均未提及分配隱匿及盲法，容易引起實(shí)施性偏倚。②缺乏遠(yuǎn)期的隨訪。AR作為一種慢性疾病，有5篇文獻(xiàn)報(bào)道了隨訪脫落情況，但未說明復(fù)發(fā)率。其余11篇文獻(xiàn)未報(bào)道隨訪效果，AR作為容易反復(fù)發(fā)作的疾病，有必要對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行觀察。③納入的文獻(xiàn)大都為小樣本量研究，缺乏大樣本研究。④客觀的結(jié)局指標(biāo)少，如沒有文獻(xiàn)采用實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，如白細(xì)胞數(shù)量、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量、腫瘤壞死因子、炎癥因子、IgE及IgG的變化以及對(duì)其采用生活質(zhì)量的評(píng)估等。⑤納入研究對(duì)照組用藥不盡相同(雖然都為抗過敏、抗組胺藥物)，結(jié)論臨床參考價(jià)值仍然值得商榷，因此需要更加科學(xué)合理的設(shè)計(jì)研究方案。

綜上，研究發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)散聯(lián)合西藥治療AR與西藥比較，療效明顯，復(fù)發(fā)率較低，不良反應(yīng)較少，具有一定的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，納入研究的總體樣本量偏小，而且發(fā)表上存在偏倚，因此，在未來的研究中，研究者需要大樣本、大數(shù)據(jù)、多中心、方案科學(xué)的RCT試驗(yàn)支持玉屏風(fēng)散聯(lián)合西藥治療AR的療效。

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R289.1

A

1007-8517(2017)17-0032-05

2017-06-21 編輯：梁志慶)

趙貝貝(1982-)，女，漢族，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療內(nèi)科疾病。E-mail:64699609@qq.com