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放血療法治療腰椎間盤(pán)突出癥的Meta分析

雷龍鳴1韋小霞2楊禮泛2
1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001

目的定量評(píng)價(jià)放血療法治療腰椎間盤(pán)的臨床療效。方法系統(tǒng)檢索CNKI、WanFang、VIP、Pubmed、EMbase、The Cochrane Library中2016年10月30日前的放血療法治療腰椎間盤(pán)的文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法；得出可靠結(jié)論。結(jié)果最終納入18篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，放血療法治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效率RR=1.12,95%CI[1.06，1.18]，P<0.05；Egger檢驗(yàn)bias Coef=2.65 95%[1.87，3.42]，不夸數(shù)值0點(diǎn)，t值=7.38，P<0.05；視覺(jué)疼痛分(VAS)療效評(píng)價(jià)SMD=-2.32,95%CI[-3.31,-1.33]，P<0.05。結(jié)論增加放血療法治療腰椎間盤(pán)突出癥有效療效可以提高1.12倍，視覺(jué)疼痛(VAS)可以有效降低2.32分，但納入文獻(xiàn)質(zhì)量低，療效存在發(fā)表偏倚的可能，證據(jù)的推廣還需大量高質(zhì)量文獻(xiàn)去支持。

放血療法；腰椎間盤(pán)突出癥；Meta分析

腰椎間盤(pán)突出癥多發(fā)生在從事重體力勞動(dòng)、 車(chē)輛駕駛及從事教學(xué)工作的患者中[1],其中從事重體力勞動(dòng)者的發(fā)生率占據(jù)80%以上[2]。目前治療手段主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，其中80%～90% 的患者可經(jīng)非手術(shù)治療而愈[3]。而在非手術(shù)治療中放血療法治療腰椎間盤(pán)突出癥具有操作簡(jiǎn)便、副作用少、療效快、節(jié)省時(shí)間、成本低廉等特點(diǎn)，被廣大醫(yī)務(wù)工作者所采用。

1 資料與方法

1.1 中文檢索詞 刺絡(luò)放血、放血療法、針刺拔罐、刺絡(luò)拔罐、扣刺放血、挑刺放血、腰椎間盤(pán)突出癥、腰痛、腰痹、腰腿痛。

1.2 英文檢索詞 acupuncture cupping，bloodletting，bleeding therapy，pricking and cupping，lumbar disc herniation，lumbar intervertebral disc herniation，lumbago，osphyalgia，lumbocrural pain，LDH，LIDH。

1.3 文獻(xiàn)檢索方法 CNKI、WanFang、VIP數(shù)據(jù)庫(kù)使用中文檢索詞作為主題詞和自由詞分別檢索一次數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2016年10月30日。最后把2次檢索的結(jié)果導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件EndNote進(jìn)行查重篩選，Pubmed，EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)使用英文檢索詞作為自由詞，分別在相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)中查找出主題詞后，使用主題詞和自由詞分別檢索1次數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2016年10月30日。The Cochrane Library使用英文檢索詞為自由詞檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2016年10月30日。最終把所有檢索的結(jié)果導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行篩選，并手工檢索于廣西中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)類(lèi)型：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)文獻(xiàn)或是半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CCT)文獻(xiàn)，語(yǔ)言限制為中文或英文。干預(yù)對(duì)象：腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，不論是首次發(fā)病還是復(fù)發(fā)都納入或臨床拍CT或MRI確診斷為腰椎間盤(pán)突出的患者，并伴隨有《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》里腰椎間盤(pán)突出癥的癥狀患者。干預(yù)措施：所有的干預(yù)對(duì)象都使用放血療法，對(duì)照措施為非放血療法的其他措施；排除伴有骨腫瘤、骨結(jié)核等嚴(yán)重并發(fā)癥患者。結(jié)局指標(biāo)：①有效率，有效率包括痊愈例數(shù)，顯效例數(shù)，有效例數(shù)之和；有效率計(jì)算方法：有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù))；②視覺(jué)疼模評(píng)分(VAS)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，無(wú)法提取的文獻(xiàn)；②干預(yù)措施為一次性干預(yù)措施，不存在累積效應(yīng)的時(shí)效研究文獻(xiàn)；③干預(yù)措施的種類(lèi)相對(duì)于對(duì)照措施大于3種以上。

1.5 文獻(xiàn)篩選 所有檢索到的文獻(xiàn)都導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件經(jīng)過(guò)2個(gè)參與者獨(dú)立進(jìn)行篩選；最終把2個(gè)參與者的篩選結(jié)果進(jìn)行匯總，當(dāng)納入的文獻(xiàn)不一致存在爭(zhēng)議時(shí)，通過(guò)2人討論解決，當(dāng)討論后仍然不能達(dá)成一致者，第3參與者作出決定性選擇是否納入分析文獻(xiàn)篩選結(jié)果如下圖1所示。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2個(gè)參與者獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，都使用改良版的JADAD RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作為參照；最終匯合2人結(jié)果，不一致的地方通過(guò)2人討論解決。其中1～3分屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～6分屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)選擇效應(yīng)量RR進(jìn)行合并，計(jì)量資料數(shù)據(jù)有具體單位選擇效應(yīng)量WMD，沒(méi)單位選擇效應(yīng)量SMD進(jìn)行合并，并以95℅CI為可信區(qū)間。故根異質(zhì)性的大小選擇模型，異質(zhì)性檢驗(yàn)使用χ2和I2檢驗(yàn)；0≤I2≤25℅為低異質(zhì)性， 25℅0.10，選擇固定效應(yīng)模型，當(dāng)P<0.10，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；如果文獻(xiàn)質(zhì)量較高，納入文獻(xiàn)數(shù)較多時(shí)則有必要進(jìn)行進(jìn)一步分析，包括敏感性檢驗(yàn)、發(fā)表偏倚檢驗(yàn)、亞組分析等。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)特點(diǎn) 共納入文獻(xiàn)18篇[5-22]進(jìn)行分析，所納入文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)類(lèi)型干預(yù)措施都是在對(duì)照措施的基礎(chǔ)上增加放血療法；納入前干預(yù)前的基線都一致，其中9篇[5-8,10-13,19]文獻(xiàn)使用了VAS療效指標(biāo)，15篇[5,8,9,11-22]使用了有效率作為觀察指標(biāo)；所有納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，最高2分；都屬于質(zhì)量較低文獻(xiàn)，其結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)特點(diǎn)情況

續(xù)表

表1 納入文獻(xiàn)特點(diǎn)情況

2.2 有效率評(píng)價(jià) 共納入15篇文獻(xiàn)[5,8,9,11-22]進(jìn)行分析，χ2=38.44，P<0.10，I2=63.6%選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并；效應(yīng)量RR=1.12,95%CI[1.06，1.18]，P<0.05。結(jié)果如圖2示。結(jié)果提示，增加放血療法治療腰椎間盤(pán)突出癥有效療效可以提高1.12倍。

2.3 視覺(jué)疼痛評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià) 共納入9篇文獻(xiàn)[5-8,10-13,19]進(jìn)行分析；χ2=307.97，P<0.10，I2=97.4%；選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，SMD=-2.32,95%CI[-3.31,-1.33]，P<0.05。結(jié)果如圖3示。結(jié)果提示，增加放血療法治療腰椎間盤(pán)突出癥，視覺(jué)疼痛分(VAS)可以有效降低2.32分。

2.4 文獻(xiàn)Egger檢驗(yàn)結(jié)果 對(duì)納入的15篇文獻(xiàn)[5,8,9,11-22]進(jìn)行Egger檢驗(yàn)bias Coef=2.65 95%[1.87，3.42]，不夸數(shù)值0點(diǎn)，t值=7.38，P<0.05，其結(jié)果如圖4示。

3 討論

綜上，放血療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消腫散結(jié)、鎮(zhèn)靜止痛、調(diào)整陰陽(yáng)的治療作用[23]，在治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，在患者的腰部或是下肢放血，能改善局部的血液循環(huán)，增加機(jī)體的自身修復(fù)能力，提高痛閾值，從而改善腰椎間盤(pán)突出癥的癥狀[24]。雖短期臨床療效較好，但由于腰椎間盤(pán)突出本質(zhì)問(wèn)題尚未徹底解決，還需要患者避免大量劇烈超負(fù)荷的體力勞動(dòng)，特別是腰部承受壓力較大的工作，如搬運(yùn)，或是長(zhǎng)時(shí)間腰部受力不能得到很好休息的工作，如長(zhǎng)時(shí)間靜坐等。

本研究通過(guò)對(duì)放血療法治療腰椎間盤(pán)突出癥進(jìn)行定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，增加放血療法治療腰椎間盤(pán)突出癥能有效地提高臨床療效，減少視覺(jué)疼痛評(píng)分。但對(duì)于文獻(xiàn)中的設(shè)計(jì)欠嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏高質(zhì)量的文獻(xiàn)，因此會(huì)使報(bào)道的療效波動(dòng)較大，證據(jù)的推廣尚難。文中對(duì)有效率進(jìn)行了合并，難以體現(xiàn)出增加放血療法后的療效具體差異?？傊捎诩{入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，療效存在發(fā)表偏倚的可能，因此本研究證據(jù)的推廣還需大量高質(zhì)量文獻(xiàn)作為支撐。

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1007-8517(2017)17-0056-04

2017-07-06 編輯：梁志慶)

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃科技攻關(guān)計(jì)劃：壯藥竹罐聯(lián)合壯醫(yī)針刺及經(jīng)筋手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的規(guī)范化研究(編號(hào)：桂科攻1598012-48)。

雷龍鳴(1969-)，男，漢族，博士研究生，教授，研究方向?yàn)轭i肩腰腿痛的推拿治療及亞健康的推拿調(diào)治。E-mail：leilongming@126.com