譚威 李儒正 謝霆

冠狀動脈粥樣硬化合并心臟瓣膜病臨床治療觀察

譚威 李儒正 謝霆

作者單位：570311 海南省海口市，海南省人民醫(yī)院心臟外科

目的 總結(jié)心臟瓣膜病合并冠狀動脈粥樣硬化患者在行瓣膜置換的同時行冠狀動脈搭橋的手術(shù)方法及臨床治療效果。方法 回顧并分析本院2013年2月至2017年1月116例施行此類手術(shù)患者術(shù)后相關(guān)心臟功能狀態(tài)指標和并發(fā)癥情況。結(jié)果 術(shù)后復查心臟彩超，結(jié)果顯示瓣膜功能良好，心功能明顯改善，左室射血分數(shù)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。同期行冠狀動脈搭橋、二尖瓣置換、三尖瓣成形46例，冠狀動脈搭橋、二尖瓣成形31例，冠狀動脈搭橋、主動脈瓣置換30例，冠狀動脈搭橋、二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣置換9例。術(shù)后并發(fā)低心排綜合征10例、腦梗死5例，二 次開胸止血5例，急性腎功能衰竭7例，3例因出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，1例因突發(fā)腦出血死亡。結(jié)論 對高危疑難的心臟瓣膜病合并冠狀動脈狹窄超過50%以上的患者，應該同期行冠狀動脈搭橋及心臟瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)。術(shù)前積極綜合治療改善心肺功能，術(shù)中合理的心肌保護和減少體外循環(huán)時間，可有效降低死亡率及并發(fā)癥，提高手術(shù)治療效果。

冠狀動脈粥樣硬化； 冠狀動脈搭橋術(shù)； 心臟瓣膜病； 同期手術(shù)

隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，心臟瓣膜病合并冠心病的患者日益增多。二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣病變患者術(shù)前冠狀動脈造影檢查提示冠狀動脈狹窄，冠心病患者常常合并高血壓、糖尿病、腦梗死、腦出血、脂肪肝等高危疾病，而且患者術(shù)前心臟彩超檢查提示心臟收縮功能差，此類危重心臟瓣膜病合并冠心病的患者危險性明顯增高，手術(shù)風險明顯高于單純的心臟瓣膜成形或瓣膜置換及單純的冠狀動脈搭橋手術(shù)。本研究對我院在2013年2月至2017年1月116例患者進行回顧性分析總結(jié)，以期對臨床有指導意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組116例患者中男性76例，女性 52 例，年齡 56～78（64.0±3.4）歲；其中單支病變53例、雙支病變41例、三支病變22例；同時合并高血壓73例、糖尿病41例、高脂血癥47例、慢性腎功能不全16例、腦血管病31例。同期行冠狀動脈搭橋、二尖瓣置換、三尖瓣成形46例；冠狀動脈搭橋、二尖瓣成形31例，二尖瓣成形患者均放置二尖瓣成型環(huán)；冠狀動脈搭橋、主動脈瓣置換30例；冠狀動脈搭橋、二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣置換9例。

術(shù)前心臟瓣膜病為風濕性瓣膜病42例、缺血性瓣膜病44例、退行性瓣膜病30例。冠心病合并相關(guān)高危因素的情況見表1、2。

表1 冠心病合并相關(guān)高危因素

表2 心臟瓣膜病患者術(shù)前心功能分級情況

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前治療 心臟瓣膜病合并冠脈病變嚴重的冠心病患者常規(guī)給予積極強心、利尿、擴血管及低分子肝素抗凝治療，合并高血壓、糖尿病患者積極控制血壓及血糖，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.2 術(shù)中注意事項 心臟瓣膜病合并冠脈病變嚴重的冠心病患者在全麻低溫體外循環(huán)下進行手術(shù)，常規(guī)正中開胸，建立體外循環(huán)，手術(shù)中體外循環(huán)的心肌保護是非常重要的關(guān)鍵因素，將直接影響手術(shù)的成功率。無主動脈瓣病變患者直接在升主動脈根部灌注冷血停跳液，對于術(shù)前心臟彩超提示主動脈瓣關(guān)閉不全的患者，切開升主動脈根部，經(jīng)左右冠狀動脈開口進行冷血停跳液灌注。對于冠狀動脈狹窄比較嚴重且直接根部灌注效果差的患者，可用逆灌管從冠狀靜脈竇逆行灌注，少數(shù)冠脈病變嚴重灌注效果較差的患者可以搭橋后持續(xù)行大隱靜脈橋灌注，冠狀動脈搭橋用左乳內(nèi)動脈和大隱靜脈。探查冠狀動脈病變情況，選取合適的搭橋部位，先將患者病變的冠狀動脈病變遠端游離解剖，具體手術(shù)順序依據(jù)患者瓣膜病變情況決定。對于冠心病合并二尖瓣病變患者，先吻合冠狀動脈遠端，然后進行瓣膜置換，根據(jù)患者年齡選擇生物瓣或者機械瓣，二尖瓣置換術(shù)連續(xù)縫合或間斷縫合人工瓣膜；冠心病合并二尖瓣病變較輕的患者可在冠狀動脈搭橋同時行二尖瓣成形術(shù)，術(shù)中可植入二尖瓣成形環(huán)，打水試驗檢測二尖瓣成形效果。對于冠心病合并主動脈瓣病變的患者，主動脈瓣病變嚴重，術(shù)中切除病變主動脈瓣，手術(shù)可先植入主動脈瓣人工瓣膜，在心臟復跳之后再行近端吻合。術(shù)后ICU呼吸機輔助，強心、利尿、擴血管、抗凝治療，對于發(fā)生低心排出量綜合征者積極給予主動脈內(nèi)球囊反搏支持，可明顯減少患者死亡率。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料用±s表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

全組患者中同期行冠狀動脈搭橋、二尖瓣置換、三尖瓣成形46例；冠狀動脈搭橋、二尖瓣成形31例，二尖瓣成形患者均放置二尖瓣成型環(huán)；冠狀動脈搭橋、主動脈瓣置換30例；冠狀動脈搭橋、二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣置換9例。術(shù)中主動脈阻斷時間為55～160 min，平均111 min，體外循環(huán)時間為58～237 min，平均 111 min。

冠狀動脈搭橋根據(jù)患者病變情況搭橋1～4根，人均搭橋2.4支。其中病史超過10年、年紀65歲以上、病變較重的患者，1例因突發(fā)腦出血死亡，3例因出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。本組病例中術(shù)后低心排10例、二 次開胸止血6例、急性腎功能衰竭7例、腦梗死5例。術(shù)后發(fā)生低心排綜合征者積極給予主動脈內(nèi)球囊反搏支持，支持時間18～55 h，患者經(jīng)過積極強心、利尿、營養(yǎng)心肌、抗凝、擴冠、抗血小板等綜合治療后均順利出院。術(shù)后采用呼吸機輔助呼吸時間 8～72（18±51）h，ICU 監(jiān)護治療時間25～129（45±123）h，手術(shù)后住院 13～45（16±19）d。

心臟彩超復查結(jié)果顯示，置換或成形瓣膜功能良好，左室舒張末期內(nèi)徑較術(shù)前明顯減小，左室射血分數(shù)為 0.52±0.13，較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，心臟功能均明顯改善且心絞痛癥狀完全消失，患者經(jīng)過治療及護理后均順利康復出院。對116例手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后有關(guān)指標動態(tài)分析，患者術(shù)后心胸比、左心室舒張末期前后徑和左心房舒張末期前后徑明顯降低（P＜0.05），左室射血分數(shù)明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。見表3。

表3 手術(shù)前后心臟功能動態(tài)指標分析（±s）

表3 手術(shù)前后心臟功能動態(tài)指標分析（±s）

注：LVD：左室舒張末內(nèi)徑；LVS：左室收縮內(nèi)徑；LVEF：左室射血分數(shù)

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3 討論

隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國人口老齡化日益嚴重，心臟瓣膜病合并冠心病的患者日益增多。冠心病患者常常合并高血壓、糖尿病、腦梗死、腦出血、脂肪肝等高危疾病，二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣病變的患者合并冠心病成為臨床常見病。心臟瓣膜病患者同時合并冠狀動脈疾病時應積極早期進行手術(shù)治療。冠心病合并心臟瓣膜病的患者逐年增加，國內(nèi)文獻報道，10%～55%的患者在行心臟瓣膜成形或瓣膜置換的同時進行冠狀動脈搭橋[1]。近年來，國外學者Lose等研究發(fā)現(xiàn)瓣膜病患者合并冠心病的高危因素，應該行冠狀動脈造影檢查[2]。因心臟瓣膜病患者常合并冠心病，為了防止術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征、圍術(shù)期心肌梗死等并發(fā)癥，降低死亡率，提高手術(shù)成功率，我們對年齡＞50歲的二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣病變的患者，術(shù)前常規(guī)行冠狀動脈造影檢查，排除是否合并冠心病，如果冠狀動脈造影檢查提示冠狀動脈狹窄＞50%，應該在瓣膜置換或成形的同期行冠狀動脈搭橋術(shù)。心臟瓣膜病合并冠心病的患者年齡大，術(shù)前心肺功能差，冠心病患者長期有吸煙史，病史長，部分患者常常合并慢阻肺、糖尿病、腦梗死等多種疾病，使手術(shù)風險明顯增加。吸煙患者手術(shù)前最好戒煙1個月以上，積極治療肺部情況，控制肺部感染，改善心肺功能，可降低術(shù)后肺部感染發(fā)生概率，減少呼吸機輔助時間，提高手術(shù)的成功率。圍術(shù)期恢復時間與患者術(shù)前肺部情況、有無合并慢阻肺等疾病密切相關(guān)。如果患者術(shù)前合并急性期腦梗死，手術(shù)風險明顯增加，術(shù)后可能再次發(fā)生腦血管意外。本組病例中術(shù)后出現(xiàn)急性腦出血死亡1例，因患者術(shù)前起病急、病情重，術(shù)前合并大面積腦梗死，同時合并腦出血，雖然經(jīng)過術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師積極治療，但因患者體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)凝血功能障礙，最終因急性腦出血死亡。所以對于合并急性腦梗死、腦出血患者，應該在腦部情況穩(wěn)定1～3個月后手術(shù)比較安全。手術(shù)前心功能、左室射血分數(shù)、體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間等因素與手術(shù)成功率及患者預后密切相關(guān)。對于危重疑難患者術(shù)前心臟彩超提示心臟功能差，病史往往較長，心功能、腎功能及肝功能均有不同程度的損害，全身營養(yǎng)狀況差，術(shù)后更容易發(fā)生低心排綜合征，術(shù)前應該積極治療調(diào)整心功能，積極護肝、護腎治療，可明顯降低術(shù)后低心排綜合征的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率。

為了提高患者的手術(shù)成功率，術(shù)前對患者各項指標進行充分評估。術(shù)前心臟彩超測量左心室舒張期末內(nèi)徑、左室射血分數(shù)，了解患者年齡、近期是否合并心肌梗死等情況。對于術(shù)前急性期心肌梗死患者，最好在控制急性期心肌梗死1個月后手術(shù)，這樣可明顯降低死亡率。對于合并糖尿病的患者，術(shù)前應該積極控制血糖，術(shù)后泵入胰島素控制血糖，這樣可明顯提高手術(shù)后恢復時間，防止術(shù)后傷口感染的發(fā)生?；颊咝g(shù)前冠狀動脈造影檢查提示冠狀動脈左主干狹窄＞50%或者左前降支狹窄＞50%，右冠狀動脈、回旋支狹窄＞50%，由于粥樣硬化斑塊在冠狀動脈內(nèi)積聚導致冠狀動脈管腔狹窄或閉塞，無法滿足心肌供血的需求導致心肌損害。對二尖瓣、主動脈瓣膜狹窄或并關(guān)閉不全及三尖瓣關(guān)閉不全的患者，應該在瓣膜成形或瓣膜置換同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)。搭橋血管常選用乳內(nèi)動脈、橈動脈、大隱靜脈、胃網(wǎng)膜動脈等。乳內(nèi)動脈是最常用的動脈血管，優(yōu)點是有比較高的通暢率，10～15年通暢率可達85%～92%。乳內(nèi)動脈到前降支的吻合已經(jīng)成為冠狀動脈搭橋術(shù)的金標準得以廣泛應用。大隱靜脈的優(yōu)點在于方便縫合、長度較長，且大隱靜脈容易取得，大隱靜脈搭橋應用比較普遍。二尖瓣膜置換同期冠狀動脈搭橋術(shù)中搭橋順序也是手術(shù)的關(guān)鍵因素。我們常常先將橋血管與狹窄的冠狀動脈遠端進行吻合，然后進行二尖瓣瓣膜置換術(shù)。如果二尖瓣病變患者術(shù)前心臟彩超提示左室射血分數(shù)偏低、左心室偏大，在行二尖瓣手術(shù)的過程中盡量保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)，這樣對患者術(shù)后心功能的恢復可起到重要的作用。

冠心病患者缺血性二尖瓣關(guān)閉不全常有輕度或中度返流，一般沒有心衰表現(xiàn)，因此心肌缺血性表現(xiàn)更為突出，一般只需要行冠狀動脈搭橋術(shù)，不需要行二尖瓣手術(shù)。心臟彩超檢查可顯示是否有腱索斷裂、瓣膜鈣化或黏液性退行性改變。心室造影有助于了解心室節(jié)段性運動異常、心室擴大及二尖瓣關(guān)閉不全的嚴重情況，對于嚴重的二尖瓣關(guān)閉不全和中度或重度的左心室功能障礙，需要在冠狀動脈搭橋的同時行二尖瓣手術(shù)。對于手術(shù)成形效果較差的患者，應該同期行二尖瓣瓣膜置換。二尖瓣關(guān)閉不全患者行二尖瓣成形兩個關(guān)鍵要素為[3]手術(shù)中體外循環(huán)時間的長短和心肌保護的好壞，這對術(shù)后恢復起到非常關(guān)鍵的作用。術(shù)中體外循環(huán)時間越短越有利，可明顯降低手術(shù)死亡率，提高手術(shù)成功率，術(shù)后恢復越快。對于冠心病合并主動脈瓣病變患者，在行主動脈瓣置換同期施行冠狀動脈搭橋手術(shù)的時候，順序與二尖瓣置換不同，可先行搭橋手術(shù)然后換瓣，反之亦可[4,5]。術(shù)中可采用溫血灌注或者HTK液灌注，對于嚴重的冠心病患者可行逆行灌注或者大隱靜脈橋灌，術(shù)中可采用溫血灌注或者HTK液灌注。隨著心血管外科的發(fā)展及“溫心手術(shù)（warm heart surgery）”概念的提出，溫血心肌保護技術(shù)逐漸受到人們的重視，使用溫血灌注可以有效地改善患者術(shù)后心指數(shù)，降低心肌酶的釋放[6]。近年來HTK液灌注心臟停搏已逐步應用，其心肌保護效果優(yōu)于高鉀灌注液，單次灌注，方法簡單，適合心肌缺血時間較長患者[7]。將改良超濾與平衡超濾聯(lián)合起來應用，可在手術(shù)中降低炎性介質(zhì)的濃度，也可在體外循環(huán)結(jié)束后迅速濃縮血液，并提高患者的膠體滲透壓和紅細胞壓積，從而改善肺的通氣和換氣功能以及CO2的排出。體外循環(huán)過程中，要維持一定的灌注壓力，對減少手術(shù)后心、腦、腎等器官并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要，灌注壓力應維持在70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，有高血壓的患者維持在80 mm Hg左右為宜，心臟復跳后輔助的循環(huán)時間可相應延長[8]。因此，術(shù)中應該特別注意心肌保護，手術(shù)中應根據(jù)手術(shù)時間等情況適量增加灌注液的灌注量，這樣可以明顯提高手術(shù)的成功率。手術(shù)過程中加強心肌保護、縮短手術(shù)時間以及完全心肌再血管化，可以明顯提高患者手術(shù)的成功率。如果患者術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征，應積極盡早應用主動脈內(nèi)球囊反駁輔助。IABP是在臨床廣泛使用的一種臨時性機械循環(huán)輔助方式，多作為搶救措施，在藥物治療難以維持的循環(huán)狀態(tài)下才考慮使用，但早期、積極甚至在某些情況下預防性應用IABP，可明顯降低死亡率[9]。

總之，心臟瓣膜病同期冠狀動脈搭橋手術(shù)是治療心臟瓣膜病合并冠心病的有效方法。術(shù)前積極有效的綜合治療，積極控制肺部感染，改善心肺功能，積極護肝、護腎治療，可降低術(shù)后肺部感染發(fā)生概率，減少呼吸機輔助時間，明顯降低術(shù)后低心排綜合征的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率。術(shù)中根據(jù)患者的瓣膜病變情況，決定是行瓣膜置換還是瓣膜成形。術(shù)中應該注意心肌保護，確立合理有效手術(shù)方式，以及術(shù)后合理應用主動脈球囊反搏，可以明顯提高患者手術(shù)的成功率及生存率，減少死亡率，明顯改善患者的生活質(zhì)量。

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Clinical observation of coronary atherosclerosis combined with valvular heart disease

TAN Wei，LI Ru-zheng，XIE Ting.Department of Cardiac Surgery，Hainan Provincial People′s Hospital，Haikou 570311，China

ObjectiveTo explore the method and clinical effect of coronary artery bypass grafting and heart valve surgery in patients with valvular heart disease complicated with coronary heart disease，and to summarize the clinical data.MethodsWe retrospectively analyzed the postoperative cardiac function status and complication of 116 patients in our hospital from February 2013 to January 2017.ResultsThe postoperative heart ultrasonography was performed.The results showed that the valve function was good and the cardiac function was improved.The left ventricular ejection fraction was significantly improved compared with that before operation.At the same time，coronary artery bypass grafting，mitral valve replacement，tricuspid valve formation in 46 cases，coronary artery bypass grafting，mitral valve formation in 31 cases，coronary artery bypass grafting，aortic valve replacement in 30 cases，coronary artery bypass，mitral valve combined with aorta valve replacement in 9 cases.There were 10 cases of low cardiac output syndrome，5 cases of cerebral infarction，5 cases of secondary thoracic hemostasis，7 cases of acute renal failure，3 cases of multiple organ failure and 1 death due to sudden cerebral hemorrhage.ConclusionCoronary artery bypass grafting and valvuloplasty or valvular replacement surgery should be performed in patients with high-risk heart valve disease with coronary artery disease with more than 50%coronary artery stenosis.Preoperative comprehensive treatment to improve heart and lung function，intraoperative myocardial protection and reduce the time of cardiopulmonary bypass can effectively reduce mortality and complications,improve the surgical treatment.

Coronary atherosclerosis； Coronary artery bypass surgery； Valvular heart disease； Simultaneous surgery

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.016

R654.2

B

1672-5301（2017）10-0928-04

2017-04-18）