紀(jì)托 陳海蓮 尚小珂 武凌寧

冷凍球囊消融與射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的比較

紀(jì)托 陳海蓮 尚小珂 武凌寧

作者單位：435004 湖北省黃石市,黃石人福醫(yī)院普內(nèi)科（紀(jì)托、武凌寧）；湖北省黃石市疾病預(yù)防控制中心（陳海蓮）；華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸心外科（尚小珂）

目的 探討陣發(fā)性心房顫動(dòng)（AF）患者采用冷凍球囊消融（CBA）與射頻導(dǎo)管消融（RFCA）治療效果的差異。方法 回顧性分析2014年6月至2015年6月在華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院接受導(dǎo)管消融治療的AF患者的住院病歷資料、手術(shù)記錄和門(mén)診隨訪資料并進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 76例AF患者納入研究，CBA組及RFCA組各38例。CBA組與RFCA組術(shù)中即時(shí)肺靜脈隔離（PVI）成功率（92%比96%）和主要并發(fā)癥發(fā)生率（2.60%比 10.53%）均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。手術(shù)時(shí)間［（105.5±22.2）min比（136.0±25.0）min，P＜0.01］、X 線曝光時(shí)間［（19.3±6.0）min 比（22.4±5.2）min，P＜0.05］及消融時(shí)間［（36.9±12.8）min 比（47.0±20.1）min，P＜0.05］CBA組均短于RFCA組。兩組患者主要并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，其中CBA組的發(fā)生率為2.6%，RFCA的發(fā)生率為10.53%，二者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪結(jié)果顯示，CBA組12個(gè)月的復(fù)發(fā)率為2.63%，RFCA組12個(gè)月的復(fù)發(fā)率為7.89%，二者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在AF患者的導(dǎo)管治療中，CBA和RFCA具有相似的手術(shù)安全性及有效性。

陣發(fā)性心房顫動(dòng)； 射頻導(dǎo)管消融； 冷凍球囊消融

肺靜脈（PV）電隔離是目前經(jīng)皮穿刺消融治療耐藥性陣發(fā)性房顫（AF）的基石[1,2]。以往，實(shí)施肺靜脈電隔離的方法是逐點(diǎn)消融的射頻導(dǎo)管消融（RFCA）技術(shù)。盡管技術(shù)手段和儀器設(shè)備得到了飛速發(fā)展，但射頻消融術(shù)高度依賴于操作者的技術(shù)水平，其學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率較高。近幾年來(lái)，一種新興的冷凍球囊導(dǎo)管消融（CBA）技術(shù)得到了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用，具有安全性高、預(yù)后好、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)[3,4]。目前，冷凍球囊與射頻消融治療陣發(fā)性房顫的安全性和有效性仍存在爭(zhēng)議。本研究旨在對(duì)這兩種方法進(jìn)行比較，為臨床提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年6月至2015年6月在華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院接受導(dǎo)管消融治療的陣發(fā)性房顫患者的住院病歷資料、手術(shù)記錄和門(mén)診隨訪資料。按照消融方式的不同將患者隨機(jī)抽取并分為2組。冷凍球囊（CBA）組38例，男性22例，女性 16例，平均年齡（57.3±7.4）歲；射頻消融（RFCA）組38例，男性20例，女性18例，平均年齡（58.5±8.7）歲。兩組患者陣發(fā)性房顫病史2～5年，無(wú)心房撲動(dòng)及其他心律失常病史，口服多種抗心律失常藥物效果欠佳，術(shù)前均接受二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查以評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)，并排除任何結(jié)構(gòu)性和（或）瓣膜疾病，于消融術(shù)前一天行心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，分析左心房（LA）和肺靜脈（PV）解剖，并排除心臟內(nèi)血栓形成?；颊呔?014年美國(guó)房顫管理指南[5]規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)及房顫介入治療指征。術(shù)前常規(guī)低分子肝素抗凝5～7 d，術(shù)前12 h停用。

1.2 消融治療方法和圍手術(shù)期藥物治療

1.2.1 RFCA組 靜脈予咪達(dá)唑侖及芬太尼行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺將10級(jí)電極導(dǎo)管送入冠狀靜脈竇內(nèi)，房間隔經(jīng)右股靜脈穿刺將多功能長(zhǎng)鞘管置于左心房，予70 UI/kg肝素靜脈推注，以后每1 h追加肝素1000 U。運(yùn)用環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極（Lasso）基于CARTO系統(tǒng)（三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)）在左心耳內(nèi)部和左房?jī)?nèi)左下、左上、右下、右上肺靜脈開(kāi)口及內(nèi)部行幾何學(xué)構(gòu)建引導(dǎo)消融，將肺靜脈電位延遲至全部消失作為消融終點(diǎn)，并對(duì)雙側(cè)肺靜脈隔離進(jìn)行驗(yàn)證。消融功率設(shè)置為35～40 W，最高溫度為48℃，每點(diǎn)放電20～30 s，為防止食管傷害，在消融左房后壁時(shí)功率降至25 W。若有必要可于左心房間隔、左房頂部、峽部及二尖瓣環(huán)等處做消融線。術(shù)后前3天皮下注射低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，后續(xù)予華法林、抗心律失常藥胺碘酮口服，INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)到2.5左右，3個(gè)月后無(wú)房性心律失常復(fù)發(fā)則停止服用。

1.2.2 CBA組 靜脈運(yùn)用咪達(dá)唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心率等生命體征。行左股靜脈穿刺，將6 F 10極導(dǎo)管（Inquiry，St.Jude Medical，St.Paul，MN，USA） 和 5 F 雙極導(dǎo)管（Josephson 型，Osypka AG，Rheinfelden-Herten，德國(guó)）分別插入冠狀動(dòng)脈竇和右心室心尖。使用15 F可控護(hù)套（FlexCath AdvanceTM，Medtronic Inc.）單次成功經(jīng)中隔穿刺后，將6 F尾纖導(dǎo)管插入用于三維左心房（LA）旋轉(zhuǎn)血管造影（EP Navigator，Philips，Eindhoven，the Netherlands） 的左心房（LA）中。解剖圖像被重建以清楚地顯示每個(gè)肺靜脈（PV）口和LA的位置，并直接覆蓋在實(shí)時(shí)X線屏幕。將具有8極圓形映射導(dǎo)管（AchieveTM，15 mm，Medtronic Inc.）的28 mm低溫球（ArcticFront TM或ArcticFront TM Advance）轉(zhuǎn)移到每個(gè)PV開(kāi)口并記錄PV電位。將Achieve標(biāo)測(cè)電極送入靶PV，待冷凍球囊完全推送至LA后充盈擴(kuò)張，對(duì)靶PV前庭進(jìn)行封堵。經(jīng)冷凍球囊導(dǎo)管的中心腔注入造影劑，同時(shí)觀察達(dá)到完全封堵后開(kāi)始冷凍消融。分別對(duì)左上肺靜脈（LSPV）、左下肺靜脈（LIPV）、右上肺靜脈（RSPV）和右下肺靜脈（RIPV）依次行冷凍消融。在LSPV或LIPV的冷凍消融期間，使用具有300 ms的循環(huán)長(zhǎng)度持續(xù)30 s的快速右心室起搏來(lái)實(shí)現(xiàn)低溫球和PV口之間的緊密接觸。RSPV或RIPV的冷凍消融在一致的右膈神經(jīng)起搏下開(kāi)始，并且一旦膈肌運(yùn)動(dòng)變?nèi)蹙土⒓赐Ｖ?。每個(gè)PV冷凍消融的終點(diǎn)是分離的，這通過(guò)來(lái)自LA和相應(yīng)PV的起搏刺激來(lái)確認(rèn)。在整個(gè)過(guò)程中，需要補(bǔ)充肝素輸注以使活化凝血時(shí)間（ACT）保持在250 s以上。對(duì)靶PV進(jìn)行冷凍消融，若出現(xiàn)心率＜50次/min，以1000 ms起搏高位右心房或冠狀竇電極。消融效果不佳者可采用冷凍導(dǎo)管進(jìn)行線性消融。記錄膈神經(jīng)麻痹、中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、心包積液或填塞、癥狀性PV狹窄和心房食管瘺等與冷凍消融相關(guān)的主要并發(fā)癥。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)；口服華法林3個(gè)月（2.5～5 mg/d），根據(jù)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)積分確定是否停用；口服埃索美拉唑4周（20 mg/d），預(yù)防食管并發(fā)癥；口服抗心律失常藥至術(shù)后3個(gè)月，若心律持續(xù)為竇性則停用。

1.3 術(shù)后隨訪 患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，每3個(gè)月返回醫(yī)院門(mén)診隨訪，診查有無(wú)房顫復(fù)發(fā)及術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)癥狀發(fā)生，進(jìn)行常規(guī)心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，用來(lái)判斷快速型房性心律失常是否復(fù)發(fā)。如果術(shù)后3個(gè)月之后有房撲、房顫及房性心動(dòng)過(guò)速等復(fù)發(fā)的相關(guān)心電學(xué)證據(jù)，則判定為消融治療失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組陣發(fā)性房顫患者各38例。RF組患者平均年齡（58.5±8.7）歲，平均房顫病史（25.4±37.1）個(gè)月，平均左房直徑（44.2±5.3）mm，左室射血分?jǐn)?shù)（59.8±6.5）%；高血壓 8例，冠狀動(dòng)脈疾病5例，糖尿病2例，血脂異常9例。CBA組患者平均年齡（57.3±7.4）歲，平均房顫病史（25.1±24）個(gè)月，平均左房直徑（43.6±4.0）mm，左室射血分?jǐn)?shù)（61±8.0）%；高血壓3例，冠狀動(dòng)脈疾病8例，糖尿病1例，血脂異常12例。見(jiàn)表1。

2.2 消融手術(shù)相關(guān)結(jié)果比較 304根肺靜脈消融術(shù)中PVI即時(shí)成功率為94%，其中RF組為96%（145/151）、CBA 組為 92%（141/153），兩組患者肺靜脈隔離成功率比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CBA組手術(shù)時(shí)間為（105.5±22.2）min，X 線曝光時(shí)間為（19.3±6.0）min，消融時(shí)間為（36.9±12.8）min，均比 RF 組的時(shí)間短（P＜0.05或 P＜0.01）（表 2）。兩組患者術(shù)中不同肺靜脈隔離成功率比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表 3。

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 RFCA組術(shù)后并發(fā)膈神經(jīng)麻痹2例，出現(xiàn)術(shù)后短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作1例，心包積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%；CBA組術(shù)中行右上肺靜脈消融時(shí)，并發(fā)膈神經(jīng)麻痹1例，并發(fā)癥發(fā)生率2.6%。兩組均無(wú)肺靜脈狹窄及其他并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.927，P=0.165）。

2.4 隨訪 RFCA組術(shù)后回訪12個(gè)月，35例患者癥狀顯著緩解，且無(wú)房撲、房顫及房性心動(dòng)過(guò)速等復(fù)發(fā)的相關(guān)心電學(xué)證據(jù)；3例患者12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率7.89%。CBA組術(shù)后回訪12個(gè)月，37例患者癥狀顯著緩解，且無(wú)房撲、房顫及房性心動(dòng)過(guò)速等復(fù)發(fā)的相關(guān)心電學(xué)證據(jù)；1例患者12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2.63%。兩種方法復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.096，P=0.462）。

表1 兩組患者基本情況比較（±s，例）

表1 兩組患者基本情況比較（±s，例）

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表2 兩組患者消融手術(shù)相關(guān)結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者消融手術(shù)相關(guān)結(jié)果比較（±s）

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表3 術(shù)中不同肺靜脈隔離成功率比較［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

房顫是一種臨床常見(jiàn)的快速型房性心律失常，人群中的發(fā)病率可達(dá)1%～2%[6]，多數(shù)心律失常相關(guān)的急診和住院治療都因它而起，常與生活質(zhì)量、功能狀態(tài)、心臟性能及總生存率的降低有關(guān)[7]。隨著老齡化趨勢(shì)日益加劇，我國(guó)房顫的發(fā)病率也逐年增加[8]。目前，導(dǎo)管消融已經(jīng)成為房顫治療最有效的治療方法，其目的在于實(shí)現(xiàn)最終的肺靜脈隔離（PVI）。在一系列不同的消融能量源中，最常見(jiàn)且應(yīng)用最多的是射頻能量。射頻導(dǎo)管消融（RFCA）可通過(guò)逐點(diǎn)消融的方式實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離（PVI），但由于其技術(shù)復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，限制了它的普及。近年來(lái)，冷凍球囊消融（CBA）成了肺靜脈隔離的新策略，并逐漸廣受關(guān)注。本研究旨在對(duì)射頻導(dǎo)管消融和冷凍球囊消融的安全性和有效性進(jìn)行比較分析，為臨床提供借鑒。

本研究結(jié)果顯示，采用RFCA方法與CBA方法治療陣發(fā)性房顫，術(shù)中肺靜脈隔離即時(shí)成功率無(wú)明顯差異（P＞0.05，見(jiàn)表2），不同肺靜脈隔離即時(shí)成功率也未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，見(jiàn)表3）。這一結(jié)果與 Hofmann 等[9]、Mandell等[10]及 Malmborg 等[11]的報(bào)道一致。因此，在陣發(fā)性房顫的治療中，采用CBA方法能夠取得與經(jīng)典的RFCA方法相類(lèi)似的即時(shí)靜脈隔離成功率。

同時(shí)本研究結(jié)果顯示，采用CBA方法進(jìn)行房顫消融，其手術(shù)時(shí)間、手術(shù)曝光時(shí)間和消融時(shí)間均略短于RFCA方法，這與Kuhne等[12]的研究結(jié)果相似。因此，采用CBA方法進(jìn)行房顫消融可以在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)大大減少術(shù)者及患者的受輻照劑量，增加手術(shù)安全性。

本研究亦顯示，在陣發(fā)性房顫的導(dǎo)管消融治療中，兩種方法主要并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，其中CBA的發(fā)生率為2.6%，RFCA的發(fā)生率為10.53%，二者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪結(jié)果顯示，CBA 12個(gè)月的復(fù)發(fā)率為2.63%，RFCA 12個(gè)月的復(fù)發(fā)率為7.89%，二者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明無(wú)論是CBA方法還是RFCA方法都具有同樣好的安全性。

當(dāng)然，我們的研究還比較局限。首先，我們的研究是一個(gè)短期安全性及有效性的比較，仍需長(zhǎng)期觀察隨訪。其次，本研究是一個(gè)單中心對(duì)有限數(shù)量的患者進(jìn)行的分析，這可能在得出實(shí)質(zhì)性結(jié)論方面受到了限制。未來(lái)仍需多中心對(duì)大量人群進(jìn)行長(zhǎng)期研究以確認(rèn)本研究結(jié)果，并推動(dòng)陣發(fā)性房顫消融技術(shù)的革新。

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Comparison of pulmonary vein isolation using cryoballoon versus radiofrequency for paroxysmal atrial fibrillation

JI Tuo＊，CHEN Hai-lian，SHANG Xiao-ke，et al.＊Center for Disease Control and Prevention Huangshi of Hubei，Huangshi 435004，China

ObjectiveTo investigate the therapeutic effects of cryoballoon ablation（CBA）and radiofrequency catheter ablation（RFCA） in patients with paroxysmal atrial fibrillation（AF）.MethodsRetrospective analyzed the hospitalized medical records，surgical records and follow-up data of paroxysmal atrial fibrillation patients from June，2014 to June，2015 in Xiehe Hospital of Huazhong University of Science and Technology.Results Seventy-six AF patients were included in the study，38 in the CBA group and in the RFCA group.There was no significant difference in immediate pulmonary vein isolation（PVI）success rate（92%vs 96%）and the incidence of major complications（2.60%vs 10.53%）between the CBA group and the RFCA group.In CBA group，the operation time［（105.5±22.2）min vs （136.0±25.0）min，P＜0.01］，the time of X-ray exposure［（19.3±6.0）min vs（22.4±5.2）min，P＜0.05］，and the time of ablation［（36.9±12.8）min vs（47.0±20.1）min，P＜0.05］were significantly shorter than RFCA group.The incidence of major complications was low in the two groups，the incidence of CBA was 2.6%and that of RFCA was 10.53%，there was no statistically significant difference between the two groups.Follow-up results showed that the 12 months recurrence rate of CBA group was 2.63%，and that of RFCA group was 7.89%，the difference was not statistically significant.ConclusionThe safety and the effectiveness of the two groups were similar in the catheterization of AF patients.

Paroxysmal atrial fibrillation； Radiofrequency catheter ablation； Cryoballoon ablation

CHEN Hai-lian，E-mail：jtchl@sina.com

武漢市中青年醫(yī)學(xué)骨干人才專(zhuān)項(xiàng)基金（項(xiàng)目編號(hào)：武衛(wèi)生計(jì)生［2014］77號(hào)）

陳海蓮，E-mail：jtchl@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.010

R541.7

A

1672-5301（2017）10-0904-04

2017-03-12）