張成森 劉翠薇 王玉宏 李長(zhǎng)江

高齡急性ST段抬高型心肌梗死患者臨床特征及冠脈造影分析

張成森 劉翠薇 王玉宏 李長(zhǎng)江

作者單位：266042 山東省青島市，青島市中心醫(yī)院急救中心

目的 探討高齡急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的臨床特征及冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)。方法 將臨床確診為STEMI年齡≥75歲的97例患者（高齡組）與＜75歲的92例患者（非高齡組）進(jìn)行對(duì)照研究，分析其臨床特征和冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)。結(jié)果 高齡組的STEMI危險(xiǎn)因素中合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、陳舊性心肌梗死、腦卒中史及肺功能減退的比例高于非高齡組，而吸煙史和AMI陽性家族史低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高齡患者既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、腎功能減退（腎小球?yàn)V過率降低）較對(duì)照組多,分別是 24.7%比 10.9%，（52.1±4.2）ml·min-1·1.73 m-2比（63.7±2.3）ml·min-1·1.73 m-2，P＜0.05。高齡組不典型胸痛更多見，約占34.1%，主要表現(xiàn)為呼吸困難（16.5%比6.5%，P＜0.05）。其他癥狀，如消化道癥狀及暈厥未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（13.4%比5.4%，P＞0.05；5.2%比5.4%，P＞0.05）。心功能KillipⅠ級(jí)患者高齡組少于對(duì)照組（51.5%比71.7%，P＜0.01），而KillipⅡ～Ⅲ級(jí)患者則多于對(duì)照組（38.2%比22.9%，P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高齡組冠脈多支病變、側(cè)支建立、復(fù)雜病變明顯多于對(duì)照組，分別是81.4%比65.2%，P＜0.05，82.5%比68.5%，P＜0.01，61.1%比47.8%，P＜0.05，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 高齡STEMI患者既往PCI、腎功能減退、不典型胸痛更多見，冠狀動(dòng)脈多支病變、側(cè)支建立、復(fù)雜病變的發(fā)生率顯著增高。

ST段抬高型心肌梗死； 臨床特征； 冠狀動(dòng)脈造影； 高齡

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程，老年人尤其是75歲以上高齡人群急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的發(fā)病率越來越高，已成為這部分人群最主要的死亡原因之一[1,2]。由于高齡AMI患者自身的病理生理特點(diǎn)，其臨床特征及冠狀動(dòng)脈病變異常復(fù)雜，了解這些特點(diǎn)對(duì)于提高這一特殊人群的臨床診治具有重要的意義。本研究將重點(diǎn)分析高齡急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者臨床及冠脈造影特征并與低齡AMI患者進(jìn)行對(duì)比，為高齡AMI患者臨床治療及預(yù)防提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年1月至2016年8月在青島市中心醫(yī)院急診科住院，年齡≥75歲（75～89）的STEMI患者97例（高齡組），同期住院年齡＜75歲（55～75）的 AMI患者92例（對(duì)照組）進(jìn)行臨床特征及危險(xiǎn)因素分析。所有患者均行急診冠狀動(dòng)脈造影檢查。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：持續(xù)缺血性胸部癥狀超過30 min，心電圖典型的ST段抬高，心肌壞死標(biāo)志物陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染、凝血及纖溶障礙、嚴(yán)重肝腎功能障礙、腫瘤晚期，以及患者或家屬不同意行PCI術(shù)者。

1.2 方法 對(duì)所有入選患者采集危險(xiǎn)因素、臨床資料及冠狀動(dòng)脈造影情況并進(jìn)行分析。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿司匹林腸溶片、替格瑞洛（倍林達(dá)）、低分子肝素，根據(jù)需要決定是否使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等其他血管活性藥物。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)采用Judkins法，經(jīng)股動(dòng)脈或撓動(dòng)脈穿刺，置入6 F或7 F血管鞘，先行冠狀動(dòng)脈造影，視病變情況決定是否植入支架，必要時(shí)主動(dòng)脈球囊反搏保護(hù)下行冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。

1.3 危險(xiǎn)因素及冠脈病變?cè)u(píng)定

1.3.1 危險(xiǎn)因素 糖尿病、高血壓、冠心病家族史（母65歲、父55歲以前患冠心病者）、既往心肌梗死或腦卒中病史、血脂異常、吸煙史等。

1.3.2 冠脈病變?cè)u(píng)定 按病變累及主要冠狀動(dòng)脈的支數(shù)分為單支病變和多支病變（累及2支及以上血管）；左主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）和右冠狀動(dòng)脈（RCA）定義為主要冠狀動(dòng)脈。根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）分類系統(tǒng)，將冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%定義為陽性；病變的形態(tài)分成A型、B型（又分成B1型和B2型）及C型病變。其中A型及B1型病變?yōu)楹?jiǎn)單病變，B2型及C型為中度以上復(fù)雜病變。冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度采用Gensini評(píng)分[4]作定量分析。將冠狀動(dòng)脈按狹窄程度積分：0～24%為1分，25%～49%計(jì)2分，50%～74%計(jì) 4分，75%～89%計(jì) 8分，90%～99%計(jì)16分，100%計(jì)32分。病變部位加權(quán)評(píng)分：第二對(duì)角支計(jì)0.5分，LCX中遠(yuǎn)段、RCA、LAD遠(yuǎn)段、鈍緣支、左心室后側(cè)支、第一對(duì)角支計(jì)1分，LAD或LCX中段計(jì)1.5分，LAD或LCX近段計(jì)2.5分，LM病變計(jì)5分?？偡譃楣跔顒?dòng)脈管腔狹窄程度權(quán)重系數(shù)乘以各病變血管的權(quán)重系數(shù)之和。分組標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]：低分組＜41分，41分≤中分組＜64分，高分組≥64分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理。連續(xù)變量采用±s描述，組間用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比描述，比較用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 既往PCI及腎功能不全發(fā)生率高齡組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），見表 1。

2.2 兩組臨床表現(xiàn)比較 高齡組不典型胸痛更多見，約占34.1%，依次表現(xiàn)為呼吸困難、消化道癥狀及暈厥；KillipⅠ級(jí)患者高齡組少于對(duì)照組（P＜0.01），而KillipⅡ～Ⅲ級(jí)患者則多于對(duì)照組（P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 冠狀動(dòng)脈造影比較 高齡組冠脈多支病變、側(cè)支建立、復(fù)雜病變明顯多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討論

高齡AMI患者作為一組特殊人群，與普通成年AMI患者相比各臟器生理功能有不同程度的減退或障礙，大部分患者往往同時(shí)合并多種心血管和非心血管系統(tǒng)疾病，其中高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、家族史及性別等被認(rèn)為是經(jīng)典的冠心病危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡組中高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往卒中及陳舊性心肌梗死患者多于低齡組，吸煙及家族史少于低齡組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但既往PCI多于低齡組，腎功能減退較對(duì)照組更普遍，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Galon等[6]對(duì)老年冠心病臨床特點(diǎn)的研究發(fā)現(xiàn)相仿。高血壓和糖尿病的發(fā)病率隨著年齡的增加而增高，AMI的發(fā)病率也逐年上升[7]，考慮與老年人的血管順應(yīng)性下降、胰島功能退化有關(guān)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者一般臨床資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

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表2 兩組臨床表現(xiàn)比較［例數(shù)及百分率（%）］

表3 兩組冠脈病變情況資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表3 兩組冠脈病變情況資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

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無痛性心肌梗死在高齡AMI更常見，其中以呼吸困難及消化道癥狀最多見，發(fā)病時(shí)心功能減退更嚴(yán)重[8]；且心衰、閉塞性腦血管病或糖尿病的老年患者易出現(xiàn)無痛性心肌梗死。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡組呼吸困難、暈厥、消化道癥狀明顯多于對(duì)照組，可能與老年人心臟自主神經(jīng)變性、痛覺閾升高以及敏感性和反應(yīng)性差有關(guān)。老年人常有腦動(dòng)脈硬化性疾病，以致神經(jīng)傳導(dǎo)功能降低、感覺遲鈍而對(duì)疼痛的反應(yīng)降低。糖尿病患者容易出現(xiàn)自主神經(jīng)纖維變性，尤其是交感神經(jīng)痛覺纖維的改變，使痛覺沖動(dòng)傳入受阻，痛覺閾值升高。本組研究發(fā)現(xiàn)，KillipⅠ級(jí)患者高齡組少于對(duì)照組，KillipⅡ～Ⅲ級(jí)患者高齡組更普遍，KillipⅣ級(jí)兩組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。某些高齡患者心肌梗死癥狀不典型，要警惕對(duì)無痛型或不典型急性心肌梗死的認(rèn)識(shí)，避免誤診、漏診。

隨著年齡的增加，冠狀動(dòng)脈病變更加復(fù)雜，多支病變、彌慢性狹窄、嚴(yán)重血管迂曲、完全閉塞性病變等復(fù)雜性病變發(fā)生率較高[9-11]，充血性心力衰竭、心源性休克發(fā)生率高。魏鐘海等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，≥70歲組患者冠狀動(dòng)脈病變更為嚴(yán)重、復(fù)雜，介入手術(shù)難度更大。97例高齡AMI患者中79例為多支病變，其中多累及LAD、RCA，平均病變支數(shù)2.5支，高于對(duì)照組的1.8支。高齡組高Gensini積分（>41分）、重度狹窄、顯著鈣化、彌漫病變多于對(duì)照組，但比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；側(cè)支建立、復(fù)雜病變明顯多于對(duì)照組。冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及嚴(yán)重性隨年齡增大而增加，考慮與患者長(zhǎng)期存在高血壓、糖尿病、血脂異常等一種或多種危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡AMI患者多合并高血壓、糖尿病、既往卒中等多種危險(xiǎn)因素，更易出現(xiàn)無痛性心肌梗死；冠狀動(dòng)脈以多支病變、顯著鈣化、彌漫病變、重度狹窄、側(cè)支建立及復(fù)雜病變?yōu)橹?。因此，?duì)具有以上危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，制訂合理的介入策略、藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、心理處方、生活方式干預(yù)、患者教育等治療方案，從而降低老年AMI的發(fā)病率及死亡率。

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第二十八屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議將在京召開

第二十八屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議（GW-ICC）、亞太心臟大會(huì)2017、國(guó)際心血管病預(yù)防與康復(fù)會(huì)議將于2017年10月12～15日在中國(guó)北京國(guó)家會(huì)議中心召開。我們以最誠摯的期待邀請(qǐng)您參會(huì)！

本屆大會(huì)秉承“公益、預(yù)防、規(guī)范、創(chuàng)新”的會(huì)議宗旨，傳承“回歸人文、回歸臨床、回歸基本功”的會(huì)議精神，涵蓋心血管疾病從基礎(chǔ)到臨床、融相關(guān)學(xué)科為一體、覆蓋亞太、面向世界。與會(huì)者將獲得中國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育Ⅰ類學(xué)分10分。

The clinical and coronary angiographic characteristics in patients older than 75 years with acute ST segment elevation myocardial infarction

ZHANG Cheng-sen，LIU Cui-wei，WANG Yu-hong，et al.Department of Emergency，Central Hospital of Qingdao，Qingdao 266042，China

ObjectiveTo investigate the clinical and coronary angiographic（CAG）characteristics in patients older than 75 years with acute ST segment elevation myocardial infarction （STEMI）.MethodsThe clinical characteristics and CAG findings were analyzed between elderly patients（older than 75 years，n=97）and non-elderly patients（below 75 years old，n=92）with STEMI.ResultsCompared with the non-elderly patients，the rates of hypertension，diabetes，hyperlipidemia，old myocardial infarction，stroke history and insufficiency of pulmonary function were higher in the elderly cases.A downward trend of smoking and positive family history in the elderly patients was observed，but there was no statistically significant difference（P＞0.05）.Moreover，the rates of percutaneous coronary intervention（PCI）history and chronic renal insufficiency（lower estimated glomerular filtration rate，eGFR） were higher in the elderly patients compared with the control group［24.7%vs 10.9%，（52.1±4.2）ml·min-1·1.73 m-2vs （63.7±2.3）ml·min-1·1.73 m-2，both P＜0.05，respectively］.The elderly patients represented with more atypical chest pain，accounted for about 34.1%and mainly characterized by dyspnea（16.5%vs 6.5%，P＜0.05）.Other atypical symptoms such as gastrointestinal symptoms and syncope were similar（13.4%vs 5.4%and 5.2%vs 5.4%，both P＞0.05，respectively）.Less elderly patients represented with Killip Ⅰ cardiac function（51.5%vs 71.7%，P＜0.01），while the rate of KillipⅡ -Ⅲ cardiac function was higher（38.2%vs 22.9%，P＜0.05）.There were more patients with multi-vessel lesions，collateral vessel and complex lesions in the elderly group （81.4%vs 65.2%，P＜0.05，82.5%vs 68.5%，P＜0.01，61.1%vs 47.8%，P＜0.05）.ConclusionElderly patients with acute myocardial infarction more frequently character by PCI history，renal dysfunction，atypical chest pain and more CAG characteristics such as multi-vessel lesions，collateral vessel and complex lesions.

ST segment elevation myocardial infarction； Clinical characteristics； Coronary angiography；Elderly patients

LI Chang-jiang，E-mail：zcsys@163.com

李長(zhǎng)江，E-mail：zcsys@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.007

R542.2+2

A

1672-5301（2017）10-0889-04

2017-03-09）