趙春勇 吉慶偉 甄雷 師樹田 趙雪東 聶紹平

急性ST段抬高型心肌梗死合并多支病變患者直接PCI時(shí)支架后擴(kuò)張的臨床評價(jià)

趙春勇 吉慶偉 甄雷 師樹田 趙雪東 聶紹平

作者單位：100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支病變的患者行直接PCI（pPCI）時(shí)后擴(kuò)張的安全性及有效性。方法 連續(xù)入選2005年至2014年就診于北京安貞醫(yī)院的STEMI合并多支病變行pPCI并植入支架患者1081例，根據(jù)是否后擴(kuò)張，分為后擴(kuò)張組及未后擴(kuò)組，其中后擴(kuò)張組455例、未后擴(kuò)組626例，比較兩組即刻效果及住院期間的主要心腦血管不良事件。結(jié)果 兩組患者人口學(xué)特征、心肌梗死部位、冠脈病變特征（梗死相關(guān)血管、非梗死相關(guān)血管、冠脈狹窄≥70%病變數(shù)量）、圍術(shù)期用藥、心功能分級等一般情況比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組平均支架直徑、殘余狹窄≥30%、分叉支架等指標(biāo)均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。后擴(kuò)張組血栓抽吸后擴(kuò)張比例低于未后擴(kuò)組，起病至pPCI時(shí)間長于未后擴(kuò)組，重疊支架、支架數(shù)量、支架總長、預(yù)擴(kuò)均多于未后擴(kuò)組。兩組術(shù)后即刻無復(fù)血流或慢血流、支架內(nèi)急性/亞急性血栓、IABP使用等均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組住院期間心源性死亡、再次急性心肌梗死、梗后心絞痛、梗死相關(guān)血管再次血運(yùn)重建、腦卒中、心功能分級、出院前復(fù)查EF值均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。后擴(kuò)張組平均住院天數(shù)短于未后擴(kuò)組。結(jié)論 急性ST段抬高型心肌梗死合并多支病變患者直接PCI安全可行，支架后擴(kuò)張不增加即刻和住院期間不良事件。

急性ST段抬高型心肌梗死； 直接PCI； 后擴(kuò)張

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性心肌梗死（AMI）最為危急的一型，致死、致殘率高。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（pPCI）能及早開通梗死相關(guān)動脈，進(jìn)行有效的血運(yùn)重建，恢復(fù)心肌組織水平的灌注，是目前治療STEMI的有效措施[1-7]。后擴(kuò)張是指在支架釋放后用非順應(yīng)性球囊高壓擴(kuò)張支架段，以保證支架的理想釋放和完全貼壁，已成為擇期PCI的常規(guī)步驟[8,9]。但是，pPCI是否行后擴(kuò)張仍缺乏前瞻性隨機(jī)對照證據(jù)，本研究旨在探討此類患者行后擴(kuò)張的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選安貞醫(yī)院2005-2014年行pPCI的STEMI合并多支病變患者1081例，其中男性876例、女性205例。根據(jù)支架植入后是否行后擴(kuò)張，將其分為后擴(kuò)張組及未后擴(kuò)組，記錄兩組人口學(xué)特征、主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、PCI術(shù)中數(shù)據(jù)及住院期間主要心腦血管不良事件（MACCE）等。

1.2 方法 所有患者均行急診支架植入治療，根據(jù)梗死相關(guān)血管支架植入后是否后擴(kuò)張，分為后擴(kuò)張組和未后擴(kuò)組?；颊咴诩痹\冠脈造影前抽取靜脈血，住院期間監(jiān)測血常規(guī)和生化全項(xiàng)，完成超聲心動圖，測定左室射血分?jǐn)?shù)（EF值）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 兩組人口學(xué)特征及合并的疾病如性別、年齡、吸煙史、家族史、高血壓、糖尿病、心功能分級等指標(biāo)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組輔助檢查結(jié)果如 LDL-C、TG、Cre、CK-MB、EF 值未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組冠脈病變特征如心肌梗死部位、梗死相關(guān)血管部位（包括左主干、前降支、回旋支、右冠）、非梗死相關(guān)血管部位、冠脈狹窄≥70%病變數(shù)量未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組圍術(shù)期用藥如拜阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、ACEI/ARB、替羅非班、他汀類、β受體阻滯劑、利尿劑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 兩組病例一般情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組病例一般情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TG：甘油三酯；Cr：肌酐；CK-MB：肌酸激酶同工酶

?

2.2 PCI相關(guān)指標(biāo)比較 兩組平均支架直徑、殘余狹窄≥30%、分叉支架、IABP、無復(fù)血流或慢血流等指標(biāo)比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血栓抽吸后擴(kuò)張組少于未后擴(kuò)組。預(yù)擴(kuò)張、重疊支架、支架數(shù)量、支架總長、起病至pPCI時(shí)間后擴(kuò)張組多于未后擴(kuò)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 住院期間各指標(biāo)比較 心源性死亡、住院期間再梗、支架內(nèi)急性/亞急性血栓、梗后心絞痛、梗死相關(guān)血管（IRA）再次血運(yùn)重建、腦卒中、心功能分級、出院前EF值兩組比較均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。住院天數(shù)比較，后擴(kuò)張組低于未后擴(kuò)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 PCI相關(guān)指標(biāo)比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 PCI相關(guān)指標(biāo)比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：pPCI：直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；IABP：主動脈內(nèi)球囊反搏

?

3 討論

后擴(kuò)張是指在支架釋放后使用高于釋放壓的壓力于支架內(nèi)再次擴(kuò)張非順應(yīng)性球囊[10]，以保證支架的完全貼壁，減少支架內(nèi)血栓形成，降低支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生率和再次血運(yùn)重建率。

本研究結(jié)果表明，后擴(kuò)張組預(yù)擴(kuò)張比例、支架總長、手術(shù)平均支架數(shù)目均高于未后擴(kuò)組，起病至pPCI時(shí)間長于未后擴(kuò)組，這提示后擴(kuò)張組冠狀動脈病變更彌漫、更復(fù)雜，后擴(kuò)張多在長病變、多支架的手術(shù)中運(yùn)用；盡管如此，術(shù)后造影示后擴(kuò)張組無復(fù)流或慢血流比例有下降趨勢。尤其值得注意的是，盡管兩組住院期間MACE事件無差異，但后擴(kuò)張組的平均住院日顯著短于未后擴(kuò)組。上述結(jié)果表明，與未后擴(kuò)組相比，后擴(kuò)張具有相似的安全性和有效性。而在保證相似醫(yī)療質(zhì)量的前提下，后擴(kuò)張顯著減少平均住院日，具有更高的工作效率。

表3 兩組患者住院期間各指標(biāo)比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表3 兩組患者住院期間各指標(biāo)比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 心源性死亡 住院期間再梗 支架內(nèi)急性/亞急性血栓 梗后心絞痛 梗死相關(guān)血管血運(yùn)重建 腦卒中未后擴(kuò)組 626 7（1.12） 3（0.48） 3（0.48） 8（1.28） 6（0.96） 5（0.80）后擴(kuò)張組 455 3（0.66） 1（0.22） 0（0.00） 5（1.10） 4（0.88） 2（0.44）χ2/t值 0.605 0.481 2.187 0.071 0.018 0.528 P值 0.533 0.488 0.268 0.790 0.893 0.467心功能Killip分級 EF值（%） 住院天數(shù)（d）Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級未后擴(kuò)組 483（77.2） 132（21.1） 8（1.3） 3（0.48） 57.5±8.1 7.8±4.1后擴(kuò)張組 358（78.7） 90（19.8） 5（1.1） 2（0.44） 58.1±8.4 7.3±3.1 χ2/t值 0.275 -1.149 2.474 P值 0.599 0.251 0.014組別

既往研究[11]表明，STEMI患者pPCI后支架內(nèi)血栓發(fā)生率和MACE均較NSTEMI患者PCI后發(fā)生率高，其主要原因?yàn)榧毙孕募」Ｋ罆r(shí)冠狀動脈常出現(xiàn)痙攣，管徑往往被低估，導(dǎo)致支架選擇偏小，擴(kuò)張時(shí)支架膨脹不全及貼壁不良比例較高[12]。因此，從理論上來分析，pPCI使用高壓球囊后擴(kuò)張可有效解決上述問題。但是，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，pPCI要求寧快勿慢，爭分奪秒，而后擴(kuò)張需要延長手術(shù)時(shí)間，因此并不被諸多專家推薦。尤需慮及的是，急診PCI球囊高壓后擴(kuò)張罪犯血管易出現(xiàn)支架兩端邊緣不同程度的內(nèi)膜撕裂及病變周圍分支血管閉塞，推測此時(shí)血管內(nèi)皮處于急性炎性期，血管內(nèi)膜比較脆弱，高壓擴(kuò)張易使血管內(nèi)膜撕裂、心肌微血管痙攣、微血栓形成或閉塞。此外，球囊后擴(kuò)張導(dǎo)致局部殘余附壁血栓及粥樣斑塊碎片脫落栓塞遠(yuǎn)端，加之毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及間質(zhì)充血腫脹使微血管堵塞，出現(xiàn)“慢血流”或“無再流”現(xiàn)象等。反復(fù)球囊后擴(kuò)張也會增加心肌缺血累加時(shí)間，惡化心功能。基于上述原因，后擴(kuò)張并未在pPCI中推薦常規(guī)應(yīng)用。但國外不同研究報(bào)道，pPCI時(shí)后擴(kuò)張的比例為14%~64%，本中心處理合并多支病變急性心肌梗死時(shí)后擴(kuò)張比例亦達(dá)42.1%，這在一定程度上表明，盡管缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究證據(jù)，pPCI時(shí)后擴(kuò)張的安全性和有效性均被廣泛認(rèn)可。

綜上所述，本研究證實(shí)，與未后擴(kuò)相比，后擴(kuò)張具有相似的安全性和有效性。而在保證相似醫(yī)療質(zhì)量的前提下，后擴(kuò)張顯著減少平均住院日，具有更高的工作效率。

［1］Steg PG，James SK，Atar D，et al.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.Eur Heart J，2012，33：2569-2619.

［2］Gibbons RJ，Balady GJ，Beasley JW，et al.ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines （Committee on Exercise Testing）.J Am Cardiol，1997，30：260-311.

［3］Windecker S，Kolh P，Alfonso F，et al.2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiolog（ESC）and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS）.Eur Heart J，2014，31：264-267.

［4］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38：675-690.

［5］Werf FVD，Bax J，Betriu A，et al.Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation：the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology.Water Resources Planning and Management.ASCE，2008：293，e1-47.

［6］王輝，劉震宇，張抒揚(yáng)，等.接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性ST段抬高心肌梗死患者近期預(yù)后的變化趨勢.中國介入心臟病學(xué)雜志，2016，24：558-563.

［7］李擁軍.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的并發(fā)癥.中國介入心臟病學(xué)雜志，2016，24：55-57.

［8］Colombo A，Hall P，Nakamura S，et al.Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance.Circulation，1995，91：1676-1688.

［9］de Jaegere P，Mudra H，F(xiàn)igulla H，et al.Intravascular ultrasound-guided optimized stent deployment.Immediate and 6 months clinical and angiographic results from the Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries Study（MUSIC Study）.Eur Heart J，1998，19：1214.

［10］董姝昉，任小蘭，張建兵，等.冠狀動脈介入術(shù)中常見并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對策.中國實(shí)用醫(yī)刊，2013，40：121-122.

［11］YipHK， Chen MC， ChangHW， etal.Angiographic morphologicfeaturesofinfarct-related arteriesand timely reperfusion in acute myocardial infarction：predictors of slowflow and no-reflow phenomenon.Chest，2002，122：1322-1332.

［12］van der Hoeven BL，Liem SS，Dijkstra J，et al.Stent malapposition after sirolimus-eluting and bare-metal stent implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction：acute and 9-month intravascular ultrasound results of the MISSION! intervention study.JACC Cardiovasc Interv，2008，1：192-201.

The in-hospital outcomes of stent post-dilation in primary PCI for patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease

ZHAO Chun-yong，JI Qing-wei，ZHEN Lei，et al.Emergency&Critical Care Center，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of postoperative PCI dilation in ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）patients with multivessel disease.MethodsA total of 1081 STEMI patients with multivessel disease that treated in Beijing Anzhen Hospital from 2005 to 2014 were continuous enrolled，455 of which had performed post-dilation.According to dilation or not，patients were divided into two groups.The primary adverse cardiac and cerebrovascular events were compared between the two groups.ResultsThere were no statistically significant differences in demographic characteristics，myocardial infarction sites，coronary artery lesion characteristics（infarct-related vessels，non-infarct-related blood vessels，coronary artery stenosis ≥70%lesion），perioperative medication，cardiac function grade between two groups，so were the mean stent diameter，the residual stenosis≥30%and the bifurcation stent.The proportion of thrombosis in post-dilation group was lower than that of the control group.In post-dilation group，the time of onset to pPCI and the total length of the stents were longer.There was larger number of stents or overlapping stents in post-dilation group.There was no statistically significant difference between the two groups in the incidence of no-reflow，acute/subacute thrombus and IABP in the stent.Also，in-hospital events such as cardiopulmonary death，acute myocardial infarction，posterior angina pectoris，infarct-related revascularization and stroke show no significant statistically difference.The average length of stay in the post-dilation group was shorter than that in control group.ConclusionSince post-dilation did not increase immediate or in-hospital adverse events.It is safe and feasible for STEMI patients with multivessel disease to perform post-dilation in primary PCI.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction； Primary PCI； Post dilatation

NIE Shao-ping，E-mail：spnie@126.com

國家國際科技合作專項(xiàng)（項(xiàng)目編號：2015DFA30160）；北京市科技計(jì)劃（項(xiàng)目編號：Z141107002514014）；北京市醫(yī)管局重點(diǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展計(jì)劃（項(xiàng)目編號：ZYLX201710）

聶紹平，E-mail：spnie@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.005

R542.2+2

A

1672-5301（2017）10-0882-04

2017-06-08）