北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）宗淑芳 郝桂蘭

隨著人民生活水平的日益提升，人們對醫(yī)療健康服務質(zhì)量日益關注，患者對護士職業(yè)素質(zhì)的要求越來越高，而護士掌握急救知識和急救技能是職業(yè)技能中最基本的要求[1]。由于缺乏相應的急救知識及急救技能的培訓，低年資護士在面臨急、危、重癥患者的救治和突發(fā)事件的救援時顯得心有余而力不足[2]。低年資護士與高年資護士相比，基礎知識掌握不扎實、臨床實踐技能不熟練、角色轉(zhuǎn)換不及時、安全意識不足、心理素質(zhì)差、缺乏與患者溝通技巧、缺乏應用評判性思維解決問題的能力，同時護理專業(yè)所需的態(tài)度、價值還未完全形成，團隊協(xié)作精神、慎獨精神和工作的自主性還需要在臨床環(huán)境中不斷培養(yǎng)[3][4]?，F(xiàn)5年資以下的護士已經(jīng)占到我科室的49.9%，如何在短時間內(nèi)提高低年資護士搶救能力，使醫(yī)護配合默契、協(xié)調(diào)，提高搶救成功率是科室面臨的難題。2015年5～12月，我科對76名1～5年資護士運用情景模擬和現(xiàn)場搶救實踐的方式進行培訓，取得良好的效果，方法介紹如下。

1 培訓對象

我科入職0.6～5年以內(nèi)護理人員76名；均為女性；具有護士執(zhí)業(yè)資格，年齡20～29歲，平均年齡（23.32±1.21）歲；本科10名，大專37名，中專29名。護師6名，護士70名。

2 培訓方法

2.l 成立培訓小組，制定培訓方案：成立由科護士長、病區(qū)護士長和MICU具有我院帶教資格護理骨干、專科護士、醫(yī)療專訓組組成的年輕護士培訓小組，制定培訓方案，從提高低年資護士心理素質(zhì)、思維判斷、預見能力、搶救理論與技術(shù)水平等方面設計教案；根據(jù)護理部要求由科護士長、病區(qū)護士長、臨床帶教老師和護理骨干制定本科室常見急危重癥搶救流程。

2.2 實施培訓

2.2.1 培訓前后進行搶救理論、技術(shù)、技能測試考核，根據(jù)護理部要求內(nèi)容包括：常見急危重癥的搶救程序、心電監(jiān)護儀的使用、常見心律失常的判斷、人工氣道與有效通氣、心肺腦復蘇技術(shù)、常用急救藥品及特殊急救藥品的應用與注意事項、搶救時護理記錄的正確書寫；心肺腦復蘇技術(shù)、快速靜脈通路的建立、吸氧技術(shù)、吸痰技術(shù)、簡易呼吸器的使用，呼吸機的應用、輸液泵的應用、動脈血標本的采集、除顫技術(shù)及搶救案例分析。培訓前后考試內(nèi)容基本一致。

2.2.2 培訓方法 培訓方法將培訓對象分4小組，設組長負責組織訓練。示教和培訓時間為下午和晚上，不影響正常工作；由指定操作熟練的老師進行設定場景示教和指導，以情景模擬和醫(yī)護合作方式[2]進行，包括提高搶救意識，心理學知識及應急心理知識講座等提高搶救理論水平，時間為1個月。先將制定的各種應急搶救流程分發(fā)到培訓對象手中，對流程熟悉后邀請科室醫(yī)生參與培訓，由指導老師分別扮演“患者”和“家屬”角色，不斷給予病情信息。護士應根據(jù)輕重緩急，有序地按照搶救流程實施各項護理搶救措施，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復述后執(zhí)行，護士在不影響搶救的同時給予恰當解釋，搶救結(jié)束后向“患者”和“家屬”作相關的告知，并據(jù)實記錄搶救過程。注意搶救時1名及多名護士分別與醫(yī)生的配合?！皳尵取蓖瓿珊?，由指導老師和參與急救的醫(yī)生作點評和指導評分，再反復進行訓練[3]。參與現(xiàn)場搶救實踐[4]，將受訓低年資護士分組輪轉(zhuǎn)MICU，參加MICU重癥病人搶救，時間為2個月。

2.2.3 培訓目標 通過對低年資護士實施搶救能力培訓與考核，不斷強化低年資護士的搶救意識、搶救技能、思維判斷、預見能力及心理素質(zhì)，使之能在臨床一線工作中，處理急、危、重癥患者時能沉著應對、有條不紊，提高搶救成功率。

2.3 評價

2.3.1 由指定人員分別扮演患者和家屬，邀請科室醫(yī)生參與考核。理論內(nèi)容為護理部護士題庫急重癥搶救知識，技術(shù)技能根據(jù)護理部制定統(tǒng)一的操作規(guī)程及考核評價標準結(jié)合臨床要求的變化不斷修訂完善。每項操作有獨立評分評價標準，由操作前準備 (包括操作前評估 )、操作方法與程序和效果、考核中注重模擬場景中搶救措施的應用，操作程序的合理性、規(guī)范性，與醫(yī)生的配合，溝通的效果以及個人的防護，結(jié)果以優(yōu)、良、及格和不及格四個等級來評定，不及格限期訓練定期補考。

2.3.2 由科護士長、病區(qū)護士長、醫(yī)生組組長、臨床帶教老師分別從受訓的低年資護士在設置的情景中，對護士按病情分析搶救程序到位及分工合理、技術(shù)操作合格率、急救物品完好率、知識回答正確率、團隊配合緊密6個方面進行評分，結(jié)果以優(yōu)、良、及格和不及格四個等級來評定。情景模擬搶救結(jié)束后，護士長和帶教老師進行評價，提出應急搶救中出現(xiàn)的各種問題，進行指導和糾正，并回答輪轉(zhuǎn)護士提出的問題，共同探討。在此基礎上，帶教老師在實際病例的處理中進行實踐帶教，低年資護士把情景模擬教學中學到的應急技能應用到實際病例中，使搶救理論與操作技巧不斷提高。

2.3.3 培訓結(jié)束后，發(fā)放自制的調(diào)查問卷，采用無記名方式對27名醫(yī)生、76名受訓護士進行調(diào)查，當場收回，回收率100%，醫(yī)生對培訓的評價見附表2，受訓護士對培訓的評價見附表3。

2.4 統(tǒng)計學方法 問卷結(jié)果采用頻數(shù)和百分比進行描述性分析，計量資料應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

具體見附表1、附表2和附表3。

4 討論

4.1 情景模擬演示是一種結(jié)合專業(yè)背景與行業(yè)特色，按實際的工作內(nèi)容通過實物演示、角色扮演等手段給學習者設計直觀的、模擬仿真的工作場景，讓學習者模擬崗位角色，根據(jù)實際工作的程序、方式、方法模擬操作，使學習者在模擬操作過程中，鞏固擴大專業(yè)知識并培養(yǎng)職業(yè)技能素質(zhì)的教學方法[5]。低年資護士被界定為從醫(yī)學院校畢業(yè)后在醫(yī)院工作5年以下的護士[6]。以往搶救培訓僅限護理專業(yè)內(nèi)部的理論講座，不利于團結(jié)協(xié)作精神的培養(yǎng)，不利于搶救意識的建立和搶救能力的培養(yǎng)，護士分析問題、解決問題的能力和綜合急救技能得不到很好的鍛煉和提高，尤其是在低年資護士中表現(xiàn)得更為明顯[6]，遇到搶救時，護士往往手忙腳亂，不能及時有效地執(zhí)行醫(yī)囑，實施搶救措施。通過情景模擬現(xiàn)場氣氛，護士能在短時間內(nèi)運用所學知識對患者進行應急搶救，使低年資護士熟練掌握急危重病人急救流程并能用于實踐，學會在緊急狀況下忙而不亂，合理安排，沉著應對，較好地培養(yǎng)了輪轉(zhuǎn)護士的心理素質(zhì)。通過講評以及搶救患者中醫(yī)療糾紛教訓資料的分析，指出急救中可能會引發(fā)的法律糾紛，使護士加強了對及時完善搶救記錄的意識。嚴秀芳[8]等研究顯示在培訓中加入綜合模擬演練，護士在情景模擬過程中經(jīng)過反復訓練，能增強團隊合作精神。強化以患者為中心的服務理念，同時，培養(yǎng)了低年資護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。

4.2 采用情境模擬的方法對急救技術(shù)操作進行培訓，將理論和實踐結(jié)合在一起，讓低年資護士在遇到類似的事件和病例時，可以在最短的時間內(nèi)做出正確的評估和判斷，提高低年資護士的綜合能力[6]。本研究在專人帶教基礎上，由護士長擬定案例，由低年資護士扮演病人、醫(yī)生、護士等角色，在該種情景下模擬急救。施救過程考核低年資受訓護士常見急危重癥的搶救程序、病情判斷、搶救儀器的使用和護理儀器的實施如心電監(jiān)護儀的使用、常用急救藥品及特殊急救藥品的應用與注意事項、搶救時護理記錄的正確書寫及搶救案例分析等。情景模擬急救結(jié)束后，護士長和帶教老師進行評價，提出應急搶救中出現(xiàn)的各種問題，進行指導和糾正，并回答輪轉(zhuǎn)護士提出的問題，共同探討。培訓中期，挑選復雜的搶救案例，由帶教老師和低年資護士共同進行情景模擬急救，旨在提高急救能力和團隊合作意識，在實際操作中積極發(fā)揮輪轉(zhuǎn)護士的作用。培訓后期，要求低年資護士輪轉(zhuǎn)到MIAU，積極參與危重病人的急救，熟練應用情景模擬演練中學到的應急技能，由帶教老師和護士長對輪轉(zhuǎn)低年資護士的實際急救能力進行綜合評價。提高和培養(yǎng)護士的搶救意識和搶救能力，急救技能，附表1中培訓前后搶救理論、技能明顯提高P 值均＜0.01。附表2顯示100%醫(yī)生和受培訓護士認為能提高搶救意識，98.7%的醫(yī)生和100%的受培訓護士認為能提高搶救能力，96.1%的醫(yī)生認為能提高醫(yī)護合作的默契。

附表1 低年資護士培訓前后成績比較

附表2 醫(yī)生對低年資護士培訓效果的評價

附表3 受訓低年資護士對培訓效果的評價

護士操作熟練、有序，實施搶救措施及時、到位，有時甚至能適時提醒醫(yī)生的不足之處，使搶救成功率得到進一步提高，醫(yī)護協(xié)作更加親密無間。附表3中顯示76名（100%）受訓護士認為自身提高了搶救水平，92.1%的護士認為可以提高應對突發(fā)事件的能力及團隊搶救配合的能力，利于培養(yǎng)護士的評判性思維方式。嚴秀芳[8]在培訓中加入綜合模擬演練，護士在情景模擬過程中經(jīng)過反復訓練，能增強團隊合作精神，強化以患者為中心的服務理念，同時，培養(yǎng)了低年資護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。改善救治的結(jié)果[9]。

4.3 對于新畢業(yè)的護士來說，臨床經(jīng)驗不足，只有通過有目的、有計劃的培訓才能達到預期的效果[10]。研究[11]表明，低年資護士是護理缺陷發(fā)生的高危人群，護理缺陷發(fā)生率為52.54%。低年資護士臨床實踐時間短，學校所學的知識運用到實際工作中存在一定的轉(zhuǎn)換困難，缺乏對病情的觀察及分析處理問題的能力，很容易出現(xiàn)護理缺陷和差錯，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。模擬情景教學彌補了“遇到問題再指導”的傳統(tǒng)輪轉(zhuǎn)教學模式的不足，將更多的急診應急狀態(tài)集中展示在輪轉(zhuǎn)護士面前，營造了緊張的氛圍，突出了“急、快、緊”的特點，使低年資護士身臨其境，得到規(guī)范的訓練，將課堂知識在臨床工作中得到了鞏固并增強了感性認識。演練過程中既體現(xiàn)了單項操作，又突出了每項操作的銜接和人員定位配合，使急救護理的配合達到常規(guī)化、程序化，提高了團隊協(xié)作意識。

在實際搶救工作中，在爭分奪秒的搶救現(xiàn)場，最需要的是急救護士的快速應對及搶救人員之間的默契配合與協(xié)調(diào)[11]。情景模擬培訓是較快地提高護士綜合素質(zhì)和搶救能力的學習方法，與嚴秀芳[8]認為經(jīng)過培訓后的護士的急救能力與訓練前相比有較大提高，低護士作為一線醫(yī)務人員，急救操作技術(shù)、急救儀器的使用、急救相關理論、急救藥品的相關知識、以及急救配合都是護士的必備能力，有必要在低年資護士培訓中將各項技能達到一致。