廣東省中山市東升醫(yī)院（528412）李藝平 盧盛位 龔星星

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位[1]，其中產(chǎn)后子宮收縮乏力是引起產(chǎn)后出血的首位原因，目前臨床上主要應(yīng)用子宮按摩、縮宮劑、宮腔填塞等方法治療。近年來卡前列腺氨丁三醇治療產(chǎn)后出血在臨床中廣泛應(yīng)用，大大降低了因產(chǎn)后出血切除子宮的病例，預(yù)防使用在有高危因素的產(chǎn)婦，降低了產(chǎn)后出血的發(fā)生率。但因其藥物選擇性不強(qiáng)，發(fā)生強(qiáng)有效治療作用的同時(shí)，副作用也較明顯，限制了其在有高血壓、呼吸道疾病產(chǎn)婦中的應(yīng)用，特別是在剖宮產(chǎn)的過程中，產(chǎn)婦發(fā)生血壓升高、頭痛、呼吸困難血氧下降，增加了麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，嘔吐、腹瀉物污染手術(shù)區(qū)域，手術(shù)室的麻醉師及護(hù)士常對(duì)此詬病。如何保證卡前列腺氨丁三醇治療降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率的同時(shí)，減少藥物使用時(shí)的副作用，成為我們需要解決的問題。我們選取本院收治，術(shù)前有產(chǎn)后出血高危因素的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦100例，隨機(jī)分為兩組，分別采用三角肌和子宮體部注射藥液，對(duì)其起效時(shí)間、促進(jìn)子宮收縮減少出血的效果、用藥前后的血壓、心率、呼吸、血氧、產(chǎn)婦頭痛、嘔吐、腹瀉等進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院 2015年1月～2016年2月本院收治，術(shù)前有產(chǎn)后出血高危因素的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦100例，按照其入院的先后順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組50例。術(shù)前高危因素包括：臨產(chǎn)后產(chǎn)程超過20小時(shí)、第二產(chǎn)程超過2小時(shí)、產(chǎn)婦精神疲憊、羊水過多、巨大胎兒、多胎、疤痕子宮、多產(chǎn)婦、胎盤前置、胎盤早剝、高齡等。試驗(yàn)組患者年齡17～43歲，平均年齡(30.39±3.07)歲；孕周34～42周，平均孕周(38.24±3.97)周；孕次1～5次，對(duì)照組患者年齡18～43歲，平均年齡(29.64±3.75)歲；孕周34～42周，平均孕周(38.33±4.28)周；孕次1～5次；所有患者均自愿參與調(diào)查研究，且已接受相關(guān)檢查，具備該組研究的適應(yīng)證，排除有器質(zhì)性心臟病、心功能不全、青光眼、支氣管哮喘、精神疾患、嚴(yán)重過敏體質(zhì)者或?qū)Ρ绢愃幬锊荒苣褪苷?。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 胎兒娩出后，兩組常規(guī)靜脈輸注復(fù)方氯化鈉500ml+催產(chǎn)素20U（批號(hào)20141109，上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司）。對(duì)照組胎兒娩出后，立即三角肌注射卡前列腺氨丁三醇250μg（批號(hào)20141207，常州四藥），試驗(yàn)組胎兒娩出后立即子宮體部肌肉注射卡前列腺氨丁三醇250μg（20141207，常州四藥）。兩組患者若治療效果欠佳，間隔15min后可重復(fù)使用，總量不超過2mg，無效給予結(jié)扎子宮動(dòng)脈、宮腔紗條填塞、球囊填塞等其他方法止血。

1.3 觀察指標(biāo) 采用容積法和稱重法[2]，觀察比較兩組：患者手術(shù)完成時(shí)、產(chǎn)后2h、產(chǎn)后24h出血量，起效時(shí)間，比較兩組產(chǎn)婦治療總有效率、宮腔填塞情況，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：顯效，單次給藥后宮縮現(xiàn)象明顯，出血量明顯減少；有效，多次給藥后有宮縮現(xiàn)象，出血量減少；無效，未見宮縮現(xiàn)象發(fā)生，出血量＞1000mL；總有效率=顯效率+有效率。

附表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)完成時(shí)、產(chǎn)后2h、產(chǎn)后24h出血量，出血比較（±s,mL）

附表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)完成時(shí)、產(chǎn)后2h、產(chǎn)后24h出血量，出血比較（±s,mL）

組別 n 手術(shù)完成時(shí) 術(shù)后24小時(shí)對(duì)照組 50 440.7±34.8 731.8±69.2觀察組 50 436.9±32.5 700.8±72.2 P值 ＞0.05% ＞0.05%

附表2 兩組產(chǎn)婦總有效率、宮腔填塞及不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

附表3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

觀察兩組不良反應(yīng)胸悶、呼吸困難、頭痛、惡心嘔吐、腹瀉，血壓升高、血氧降低等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS17.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組產(chǎn)婦在手術(shù)完成時(shí)、產(chǎn)后2h、產(chǎn)后24h出血量。各項(xiàng)指標(biāo)如手術(shù)完成時(shí)、產(chǎn)后2h、產(chǎn)后24h出血量比較P ＞0.064（P ＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見附表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦比較總有效率（x2=9.60，P =0.0 0 2）、宮腔填塞（x2=1 2.9，P=0.000），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見附表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.547，P=0.357）。見附表3。

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血發(fā)生的可能原因，其中宮縮乏力為最常見原因，約占70%～80%。由于宮縮乏力，胎盤附著部子宮壁血竇不能有效關(guān)閉，導(dǎo)致的出血現(xiàn)象，其發(fā)病較為突然，并且容易誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血、休克、垂體功能減退等，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全[4][5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)宮縮乏力性產(chǎn)后出血進(jìn)行了大量基礎(chǔ)和臨床研究，加強(qiáng)子宮肌纖維的收縮，關(guān)閉開放的血竇是最為有效的治療手段，縮宮素能夠刺激子宮上段肌纖維細(xì)胞收縮，由于其價(jià)格低廉、起效快，成為臨床上使用最為廣泛的治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的藥物，但是研究表明[6]，其半衰期僅為1～6min，作用時(shí)間太短，同時(shí)無限制的加大用量，會(huì)由于作用位點(diǎn)飽和并不能達(dá)到促進(jìn)子宮收縮的作用，反而會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如冠狀動(dòng)脈缺血、水中毒。近年報(bào)道前列腺素能夠刺激內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生，來增強(qiáng)子宮收縮的頻率、幅度和力度，對(duì)于宮縮乏力性產(chǎn)后出血具有顯著療效。但臨床研究表明[7][8][9]，前列腺素制劑在使用過程會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)、影響血小板和內(nèi)皮細(xì)胞功能。余泓等研究中發(fā)現(xiàn)卡前列腺氨丁三醇不良反應(yīng)發(fā)生率高于催產(chǎn)素（10.6% VS 6.38%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.547，P=0.357）[10]。宮縮乏力性產(chǎn)后出血一旦發(fā)生，不僅會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，患者還需要承擔(dān)相應(yīng)的輸血風(fēng)險(xiǎn)及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，卡前列腺素氨丁三醇治療產(chǎn)后出血在臨床中廣泛應(yīng)用，大大降低了因產(chǎn)后出血切除子宮的病例，治療前景較為可觀，預(yù)防使用在有高危因素的產(chǎn)婦，降低了產(chǎn)后出血的發(fā)生率。但因其藥物選擇性不強(qiáng)，除對(duì)妊娠子宮的平滑肌作用外，對(duì)胃腸道、支氣管、血管等平滑肌均有收縮作用，所以發(fā)生強(qiáng)有效治療作用的同時(shí)，副作用也很明顯，限制了其在有高血壓、呼吸道疾病產(chǎn)婦中的應(yīng)用，特別是在剖宮產(chǎn)的過程中，產(chǎn)婦發(fā)生血壓升高、頭痛、呼吸困難血氧下降、嘔吐、腹瀉，呼吸困難血氧下降有時(shí)難以與羊水栓塞的初期表現(xiàn)相鑒別，增加了麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，污染手術(shù)區(qū)域。本研究通過在子宮肌層注射藥物后取得了滿意的效果，藥物直接作用于靶器官-子宮，不需要通過全身循環(huán)，藥物對(duì)子宮外的平滑肌作用減少，副作用也隨著減少。