河南省滎陽市人民醫(yī)院（450100）鄭全理 王向偉 趙宗魁

由于交通工具的增多，工業(yè)化進(jìn)程的加塊，因交通意外、高處墜落或撞擊導(dǎo)致的重型顱腦損傷患者的數(shù)目越來越多，已成為青壯年致死的主要疾病類型。其臨床顯著特點(diǎn)為發(fā)病突然，病情危重、損傷面積大，具有較高的病死率和致殘率。傳統(tǒng)治療方法效果不理想，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。血液連續(xù)凈化技術(shù)是新興治療手段，其主要原理是依靠血泵促進(jìn)血液循環(huán)，利用對(duì)流消除溶質(zhì)，保持電解質(zhì)水平穩(wěn)定，緩慢地降低血鈉濃度，緩解腦水腫[1]。

1 材料與方法

1.1 一般資料 我院自2014年2月～2016年2月收治的40例重型顱腦損傷合并高鈉血癥患者，年齡17～70歲，平均年齡（41.36±5.32）歲，受傷原因：交通事故傷16例，高處墜落傷5例，重物撞擊傷14例，其他5例；格拉斯哥昏迷評(píng)分2～8分，平均（4.86±3.32）分。高鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血鈉≥150mmol/L。

1.2 研究方法 本研究涉及的患者均采用保守治療，主要措施包括脫水，大劑量激素沖擊治療，降低顱內(nèi)壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，糾正紊亂的水和電解質(zhì)水平，消除炎癥并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在傷后12小時(shí)之內(nèi)聯(lián)合足量納洛酮治療。當(dāng)患者出現(xiàn)高鈉癥或腎功能障礙時(shí)則需進(jìn)行連續(xù)血液凈化療法，選擇股靜脈置雙腔導(dǎo)管，建立血管通路。透析器型號(hào)為Fresenius AV 600S，設(shè)置血流量在220～250ml/min，治療時(shí)間為10～22h/次，連續(xù)3～5次，置換液為2.5L/h，總交換量為50～110L/d。根據(jù)血鈉濃度，肌酐和尿素氮指標(biāo)調(diào)整置換液濃度。

附表1 患者治療前后血鈉濃度，滲透壓，心率和平均滲透壓比較(±s)

附表1 患者治療前后血鈉濃度，滲透壓，心率和平均滲透壓比較(±s)

項(xiàng)目 n 血鈉濃度（mmol/L） 心率（次/min） 血漿滲透壓[mOsm/(kg.H2O)] 動(dòng)脈壓（kPA）治療前 40 164.57±8.78 83.25±2.28 312.85±102.32 10.23±1.37治療后 40 141.64±9.19 83.49±2.37 263.24±98.67 11.83±1.64 t 8.5599 -0.1215 1.7389 3.5474 P＜0.0001 0.4519 0.0446 0.0005

附表2 患者治療前后GCS評(píng)分，APPECHEⅡ評(píng)分，肌酐和尿素氮指標(biāo)(±s)

附表2 患者治療前后GCS評(píng)分，APPECHEⅡ評(píng)分，肌酐和尿素氮指標(biāo)(±s)

項(xiàng)目 n GCS評(píng)分（分） APPECHEⅡ評(píng)分（分） 肌酐（μmol/L） 尿素（mmol/L）治療前 40 6.23±1.56 13.17±5.28 453.26±113.47 36.27±11.25治療后 40 4.54±1.19 8.26±3.54 215.35±93.89 21.26±9.53 t 4.0722 3.5280 7.6439 3.2768 P＜0.0001 0.0004 ＜0.0001 0.0014

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)和記錄患者治療前后血鈉濃度、心率、肌酐、尿素氮、血液滲透壓、GCS評(píng)分，APPECHEⅡ評(píng)分和平均動(dòng)脈壓的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究的數(shù)據(jù)全采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行差異顯著性分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療情況比較 在實(shí)施血液凈化的40例重癥顱腦損傷患者中有13例（32.50%）死亡，21例（52.50%）痊愈，7例（17.50%）好轉(zhuǎn)。

2.2 患者治療前后血鈉濃度，滲透壓，心率和平均滲透壓比較 患者在治療后的血鈉濃度和平均滲透壓指標(biāo)方面明顯低于對(duì)照組，動(dòng)脈壓則明顯高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但心率在治療前后沒有差異（P＞0.05）。詳見附表1。

2.3 患者治療前后GCS評(píng)分，APPECHEⅡ評(píng)分，肌酐和尿素氮指標(biāo)比較 治療后GCS評(píng)分，APPECHEⅡ評(píng)分，肌酐和尿素氮指標(biāo)均明顯低于治療前，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見附表2。

3 結(jié)論

多數(shù)重型顱腦損傷患者在入院之前就已經(jīng)失去生命跡象，因此急救是提高存活率的關(guān)鍵，避免其他臟器病變的發(fā)生?；颊哂捎诟鞣N原因丟失大量血液、血漿或體液，引起低血壓導(dǎo)致的基礎(chǔ)性損傷使各重要器官的組織灌注量減少，血液中的氧氣供給或攝取不足，不能維持機(jī)體正常代謝的基本需求，而開始進(jìn)行無氧代謝，產(chǎn)生大量的乳酸[2][3]。隨著乳酸含量的劇增，導(dǎo)致各臟器功能出現(xiàn)障礙，隨之對(duì)細(xì)胞造成不可逆的損害和死亡，臨床上表現(xiàn)為低血壓性休克。

重癥顱腦損傷患者常出現(xiàn)顱骨骨折及其他器官損傷，因此創(chuàng)傷面積大、腦出血顯著、血腫明顯、顱內(nèi)壓升高等特點(diǎn)，極易出現(xiàn)腦死亡，臨床預(yù)后十分兇險(xiǎn)。臨床上，顱腦損傷常伴全身性、多發(fā)性損傷，如因墜落傷、交通意外等原因入院的患者，多伴內(nèi)臟器官破損、肢體骨折等嚴(yán)重創(chuàng)傷，易誘發(fā)大出血，使患者有效循環(huán)血量降低[4]。

高鈉血癥主要出現(xiàn)在發(fā)病后3～6天，這與重度顱腦外傷后腦水腫高峰期具有明顯的相關(guān)性。細(xì)胞外液高滲透壓導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水，腦組織皺縮則會(huì)牽扯腦血管，進(jìn)而導(dǎo)致腦功能障礙的出現(xiàn)[5]。目前，傳統(tǒng)藥物治療手段主要包括鼻飼溫開水、限鈉和補(bǔ)液等，很難糾正高鈉血癥的現(xiàn)象，臨床效果不佳。血液連續(xù)凈化技術(shù)主要依靠血泵促進(jìn)血液循環(huán)，利用對(duì)流消除溶質(zhì)，保持電解質(zhì)水平穩(wěn)定，緩慢的降低血鈉濃度，緩解腦水腫；尤其適用于大量營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的重癥顱腦損傷合并高血鈉患者，同時(shí)血液凈化術(shù)能夠?qū)⒛X灌注壓維持在穩(wěn)定的水平，消除腦水腫，促進(jìn)腦內(nèi)血液循環(huán)的重新建立[6]。

本研究結(jié)果表明，在實(shí)施血液凈化的40例重癥顱腦損傷患者中有13例（32.50%）死亡，21例（52.50%）痊愈，7例（17.50%）好轉(zhuǎn)。患者在治療后的血鈉濃度和平均滲透壓指標(biāo)方面明顯低于治療前，動(dòng)脈壓則明顯高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但心率在治療前后沒有差異（P ＞0.05）。治療后GCS評(píng)分，APPECHEⅡ評(píng)分，肌酐和尿素氮指標(biāo)均明顯低于治療前，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這表明血液凈化技術(shù)治療重癥顱腦損傷合并高鈉血癥具有良好的臨床效果，能夠逐步穩(wěn)定生命體征，降低病死率，對(duì)改善臨床療效有重要意義。