●辛偉 何金吉 李文宇 信曉燕

高位單孔顱骨鉆孔聯(lián)合口服阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的臨床療效分析

●辛偉 何金吉 李文宇 信曉燕

目的：探討高位單孔顱骨鉆孔引流術(shù)聯(lián)合口服阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的臨床療效。方法：將我院自2013年3月至2016年12月收住的120 例慢性硬膜下血腫患者均分為兩組，各 60 例。2013 年 3月至 2015 年1 月入院的為對照組，給予顱骨鉆孔引流術(shù)治療。2015 年 1月至 2016 年 12 月入院的為觀察組，給予高位單孔顱骨鉆孔引流術(shù)加口服阿托伐他汀鈣治療。對比兩組臨床療效、手術(shù)時間、住院時間、癥狀消失時間、治療后日常生活自理能力(ADL)評分、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果：觀察組治療有效率為 96.8%，明顯高于對照組的 81.9%（P＜0.05）。治療前，兩組 ADL評分對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；治療后，兩組 ADL評分均明顯改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組癥狀消失時間明顯短于對照組（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論：高位單孔顱骨鉆孔引流術(shù)加口服阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的療效顯著，安全性較高，復(fù)發(fā)率低，適合推廣應(yīng)用。

高位單孔顱骨鉆孔；阿托伐他??；慢性硬膜下血腫

硬膜下血腫為一種臨床常見的、多發(fā)的、需行手術(shù)治療的神經(jīng)外科疾病，其發(fā)病率占創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的 50%左右，常合并有腦內(nèi)血腫或腦實(shí)質(zhì)損傷發(fā)生。即使急性期給予手術(shù)治療，死亡率仍達(dá) 50%以上。而慢性硬腦膜下血腫占顱內(nèi)血腫10%左右，高齡者好發(fā)，多與患者頭外傷相關(guān)，是神經(jīng)外科最常見的疾病之一[1，2]。CSDH 患者由于各種原因?qū)е嘛B內(nèi)出血，血腫包膜的外層內(nèi)微血管不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進(jìn)出血，血液在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間聚積，大概 3 周后，血腫癥狀就會出現(xiàn)。CSDH 主要的治療方式為手術(shù)治療，傳統(tǒng)的骨瓣開顱現(xiàn)已不作為首選，鉆孔引流術(shù)是最為普遍的治療方法，單、雙孔或在血腫最厚處鉆孔者為多，單純鉆孔引流術(shù)治療CSDH，對患者有較大損傷，治療效果并不十分理想，并且高復(fù)發(fā)較率。此外，治療 CSDH 的方法還包括小骨窗血腫清除術(shù)、血腫切除術(shù)等[2]。但任何一種手術(shù)方式，術(shù)后均存在有癲癇、血腫復(fù)發(fā)以及顱內(nèi)積氣、硬膜下積液等并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性，使最佳治療方案存在爭議。而慢性硬膜下血腫患者外 周血中 IL-6 及 TNF-α 等炎性因子水平與正常人無異，而血腫液中的 IL-6 及 TNF-α 等炎性因子水平較正常人高，因此推測慢性硬膜外血腫為一種局限性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致。他汀類藥物副作用較少，具有降低血脂的作用，臨床上常用來預(yù)防、治療冠脈疾病。有研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀可以對炎性因子表達(dá)產(chǎn)生抑制作用[3]。因此，本研究采用高位單孔顱骨鉆孔引流術(shù)聯(lián)合口服阿托伐他汀治療CSDH，取得了滿意效果，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院自2013年3月至2016年12月收住的120 例慢性硬膜下血腫患者，根據(jù)入院時間先后，平均分為觀察組及對照組，每組 60 例。將2013 年 3月至 2015 年1 月入院的為對照組，給予不同體位及單孔或雙孔鉆孔引流術(shù)治療。60例病人中，其中男 37例，女 23例，年齡 46～77歲，平均（61.9±5.4）歲，受傷至手術(shù)時間為 3 周至 4 個月，平均（2.1±0.6）個月；39例有明顯外傷史，11 例無明顯癥狀，17例表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，43 例頭暈頭痛，單側(cè)肢體輕偏癱 39例，記憶力減退 36 例。2015 年1 月至 2016 年 12 月入院的為觀察組，給予高位單孔顱骨鉆孔引流術(shù)加口服阿托伐他汀鈣治療。60例病人中，男 36例，女 24例，年齡 44～79歲，平均（63.9±5.4）歲，受傷至手術(shù)時間為 3 周至 5 個月，平均（2.3±0.6）個月；41例有明顯外傷史，13 例無明顯癥狀，15例表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，47 例頭暈頭痛，單側(cè)肢體輕偏癱 37例，記憶力減退 32 例。兩組一般資料比較，差異不顯著（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng) CT 或MR檢查，明確血腫位于幕上、單側(cè)或雙側(cè)；MGS-GCS 分級為 2 級以上（含 2 級）；血腫量小未行血腫手術(shù)，對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對他汀類藥物過敏者；隨時可能發(fā)生腦疝者；由腫瘤、血液疾病等因素造成的血腫者；肝功能異常者；治療前長期口服他汀類藥物或類固醇激素者；近 1年服用抗血小板藥物或抗凝藥物者；妊娠或哺乳期者[4]。

1.2 治療方法

對照組患者給予單孔或雙孔顱骨鉆孔引流術(shù)?；颊呔植柯樽恚鶕?jù)CT 結(jié)果，將血腫最厚實(shí)部位作為穿刺點(diǎn)鉆孔，麻醉成功后，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，作 3 cm 長的頭皮縱行或弧形切口，切開頭皮及肌肉，切開骨膜，暴露顱骨，使用骨鉆于顱骨上進(jìn)行鉆孔，槍狀咬骨鉗擴(kuò)大骨窗緣，一般直徑1.5-2cm，骨蠟封閉骨窗緣并止血；電凝硬腦膜，尖刀“十”字切開硬腦膜，即見新鮮或陳舊醬油色血凝塊或陳舊性血性液體隨腦波動涌出，將部分血凝塊吸出后置一條引流管（12-14 號），引流管穿刺頭端至血腫腔內(nèi) 2-5 cm 后，將引流管固定，在不同方向，使用2000-4500ml生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗直至

沖洗液清亮，接引流裝置進(jìn)行持續(xù)引流。之后將肌肉、頭皮進(jìn)行分層嚴(yán)密縫合。術(shù)后患者返回病房，持續(xù)引流 48-72 h 后，復(fù)查 CT，待血腫基本消失（低于 5 mL）或消失后，可將引流管拔除。

觀察組患者給予單孔高位顱骨鉆孔引流術(shù)?；颊呷∑脚P位，鉆孔位置處于血腫腔投影區(qū)最高處，大多數(shù)病人為頂結(jié)節(jié)，距離血腫腔邊緣2～3 cm 的頭部高位，并作標(biāo)記。病人平臥頭略微偏向?qū)?cè)，雙側(cè)顱骨鉆孔手術(shù)時無須過多變換體位。局麻下手術(shù)，于選定標(biāo)記鉆孔處顱骨鉆孔，切開硬腦膜，選用12～14 號帶有刻度的引流管放置于硬膜下血腫腔，生理鹽水反復(fù)多個方向沖洗血腫腔，沖洗液經(jīng)硬膜切口處自然流出，部分陳舊性血凝塊亦可沖出，直至沖洗液轉(zhuǎn)為比較清亮，血腫腔內(nèi)陳舊性積血基本清除干凈。退出引流管并剪多個側(cè)孔后，沿著血腫腔最大直徑方向無阻力置入，直至接近血腫腔最低處，置管深度可于管壁上的刻度顯示。引流管放置妥善后，經(jīng)引流管注入生理鹽水充滿血腫腔，進(jìn)入血腫腔內(nèi)的少量空氣自然排出?？p合頭皮切口并固定好引流管，引流管接三通閥門后再接無菌引流瓶閉式引流[5]。

術(shù)后給予阿托伐他汀片（立普妥）20 mg 每晚一次口服，連續(xù) 8-12 周。治療期間定期術(shù)后當(dāng)天、3天、 1 周、2 周、1 個月、3 個月復(fù)查頭顱 CT及肝腎功能，密切觀察患者的癥狀是否改善，若癥狀加重隨時復(fù)查頭顱CT，當(dāng)血腫量迅速增加或中線移位超過 1 cm 時，及時改為二次手術(shù)治療；同時觀察患者服藥期間是否有肌肉酸痛、肌酸激酶升高等異常，若有及時停藥。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]

觀察兩組患者治療后的療效，ADL評分及癥狀消失時間，不良反應(yīng)發(fā)生情況。硬膜下血腫基本消失，臨床癥狀大幅度緩解，僅有少量積液殘留，腦組織復(fù)張良好為顯效；硬膜下血腫有所好轉(zhuǎn)，存在積液殘留，腦組織復(fù)張不良為有效；硬膜下血腫、臨床癥狀均未好轉(zhuǎn)，甚至惡化為無效。ADL評分滿分為 100 分，評分＞60 分基本完成，41～60分需要幫助，20～40 分需要較多幫助，＜20 分完全需要幫助。

觀察比較治療前及治療 1 周、2 周、1 個月、3 個月的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、日常生活能力（activities of daily living scale，ADL）評分[1]、血腫量。血腫量的計算依據(jù)CT 或 MRI 檢查結(jié)果，按照多田氏公式計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件對本研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用“率”描述，采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組治療有效率為 96.8%，明顯高于對照組的 81.9%（P＜0.05）。

表 1 兩組患者治療效果比較（n=60，n/%）

2.2 兩組患者 ADL評分及癥狀消失時間比較

治療前，兩組ADL評分對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；

治療后，兩組 ADL評分均明顯改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組患者的癥狀消失時間明顯短于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對照組中出現(xiàn) 1 例肝腎功能異常，1 例術(shù)后感染，2例顱內(nèi)氣腫，2例腦損傷，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，觀察組中出現(xiàn) 2 例肝腎功能異常，1例術(shù)后傷口感染，3 例顱內(nèi)氣腫，1 例二次出血手術(shù)，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.7%；差異不明顯（P＞0.05）。

表 2 兩組患者 ADL-Barthel 評分及癥狀消失時間比較（n=60，x±s）

3 討論

慢性硬膜下血腫常發(fā)生于老年患者中，其病理學(xué)基礎(chǔ)與老年性腦血管硬化、腦萎縮等密切相關(guān)，腦萎縮會增寬患者蛛網(wǎng)膜下腔間隙，增大了腦在顱腔內(nèi)的移動度，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜與硬膜間隙疏散，因此，頭部外傷也會使橋靜脈發(fā)生撕裂，造成硬膜下積血或積液，從而導(dǎo)致硬膜下腔血腫外膜性結(jié)構(gòu)的形成，由于外膜新生血管通透性高，血液成分反復(fù)滲出，致使血腫不斷擴(kuò)大，即血腫新生包膜反復(fù)滲血學(xué)說。 鉆孔引流術(shù)為慢性硬膜下血腫的常用手術(shù)方法，但其會由于術(shù)中排氣不充分、術(shù)中空氣進(jìn)入、腦萎縮、顱低壓、腦復(fù)張等導(dǎo)致顱內(nèi)積氣。采用高位顱骨鉆孔置管沖洗引流術(shù)，局麻下微創(chuàng)手術(shù)，病人體位舒適依從性好，引流管易放置無成角折屈，血腫沖洗清除充分，引流通暢，顱內(nèi)壓力相對平穩(wěn)，無明顯手術(shù)并發(fā)癥，患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，療效確切。近年來，越來越多的研究表明， 局限性炎癥反應(yīng)可能是 CSDH 的主要致病機(jī)理。 研究者發(fā)現(xiàn)血腫腔內(nèi)的炎癥因子 TNF-a、IL-6 等及炎癥趨化因子 CCL2、CXCL8、CXCL9、CXCL10 等大幅度升高 。阿托伐他汀作為一種臨床“常用藥”，因其具有降低血脂、穩(wěn)定硬化斑塊的作用，已廣泛應(yīng)用于臨床上預(yù)防和治療高血脂、冠心病等，并且療效顯著。除此之外，小劑量阿托伐他汀有抑制炎癥因子表達(dá)及促進(jìn)血管成熟的作用[7]。 本研究結(jié)果表明，觀察組治療有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。可能原因?yàn)轱B骨鉆孔手術(shù)聯(lián)合阿托伐他汀可以降低炎性反應(yīng)，抑制血管內(nèi)表皮生長因子表達(dá)，降低血腫液中的炎性因子水平，從而提高了治療效果。治療前兩組 ADL評分對比無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組 ADL 評分均明顯改善，而治療后觀察組 ADL 評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組癥狀消失時間明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明高位單孔鉆孔引流聯(lián)合口服阿托伐他汀鈣治療提高加快患者的癥狀消失時間，提高 ADL評分，且未增加不良反應(yīng)。綜上所述，高位單孔鉆孔引流聯(lián)合口服阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的療效顯著，安全性較高,適合臨床推廣應(yīng)用。

（作者單位：甘肅省華亭縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科）

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