李彥冬+丁希艷+任強(qiáng)

[摘要] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)目前醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，同時(shí)也是提高臨床醫(yī)師技術(shù)水平、培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高素質(zhì)人才極為重要的階段。然而普通外科學(xué)作為外科學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科，是一門(mén)涉及較廣泛、整體性較強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，在整個(gè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中占有舉足輕重的地位。目前臨床工作繁忙，尤其教學(xué)醫(yī)院還承擔(dān)本科及研究生教學(xué)，而住院醫(yī)師培訓(xùn)又是教學(xué)中的重中之重，如何搞好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一直是臨床教學(xué)探討的熱點(diǎn)。本文結(jié)合北華大學(xué)附屬醫(yī)院普外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)效果進(jìn)行了相關(guān)探討。

[關(guān)鍵詞] 普通外科；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；臨床教學(xué)

[中圖分類號(hào)] G643 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（a）-0141-03

[Abstract] Currently the standardized training of residents is an important part of medical education in our country， and the indispensable stage of improving the quality of clinicians， cultivating high-quality talents of clinical medicine. General surgery as the basic subject of surgery， is a broad and holistic clinical subject， occupies a pivotal position in the standardized training of residents. Currently clinical work is busy， especially undergraduates and graduates teaching in teaching hospital. The standardized training of residents is the top priority in teaching， how to do well for its teaching is always the hot spot of the study. This paper discusses the topic combined with the effects of the standardized training of residents in General Surgery of Affiliated Hospital of Beihua University.

[Key words] General surgery； Resident physician； Standardized training； Clinical teaching

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者的橋梁和基礎(chǔ)，也是提高臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)的重要舉措。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐和醫(yī)師成長(zhǎng)的規(guī)律提示，規(guī)范的臨床教學(xué)是培養(yǎng)高水平醫(yī)師的關(guān)鍵[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)教育的不斷改革，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目前已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育制度的重要組成部分[3]，目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作已經(jīng)全面展開(kāi)[4]，并且已經(jīng)取得了良好的效果。但是由于醫(yī)院管理體制、醫(yī)院教學(xué)資源配比、科室?guī)Ы剃?duì)伍配比、科室?guī)Ы棠Ｊ降确矫嬗绊?，造成臨床教學(xué)工作方面存在較大差異，如何整合資源提高住院醫(yī)師培訓(xùn)水平，值得我們思考及探索[5]。醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間接受理論知識(shí)培養(yǎng)，在課間實(shí)習(xí)及畢業(yè)前臨床實(shí)習(xí)期間接受臨床技能培訓(xùn)，但未應(yīng)用于臨床實(shí)踐。如何將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，提高醫(yī)師的臨床工作能力，是開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要目標(biāo)。培養(yǎng)出綜合素質(zhì)高的醫(yī)療工作者是開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的根本目的。然而目前臨床上分科比較細(xì)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員分科學(xué)習(xí)，沒(méi)有整體臨床教學(xué)，普通外科作為整個(gè)外科學(xué)的基礎(chǔ)，是教學(xué)中最重要的一部分[6-8]。本文結(jié)合北華大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐，從幾個(gè)方面探討提高普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)效果，提高醫(yī)療工作者綜合能力，培養(yǎng)出德才兼?zhèn)涞呐R床醫(yī)療工作者。

1 做好入科教育，掌握基本診療常規(guī)（重點(diǎn)是首次入科學(xué)員）

規(guī)范化的診療是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基本保證，是做好醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，更是培養(yǎng)合格醫(yī)務(wù)工作者的基礎(chǔ)。故入科宣教尤為重要，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員辦理入科手續(xù)后，首先由本科室教學(xué)秘書(shū)進(jìn)行入科教育，包括科室管理體制、病區(qū)環(huán)境、科室的各種規(guī)章制度、帶教老師情況、科室人員職責(zé)、教學(xué)查房體制、小講課體制、學(xué)術(shù)討論體制、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、核心制度內(nèi)涵、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、本科疾病診療規(guī)范、考核體制、專業(yè)術(shù)語(yǔ)及談吐著裝等科室臨床教學(xué)計(jì)劃。

2 理論聯(lián)合實(shí)踐

具有扎實(shí)的外科基礎(chǔ)理論知識(shí)是普通外科臨床培訓(xùn)教學(xué)的基礎(chǔ)。住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員大部分都已經(jīng)經(jīng)歷了四年的醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)學(xué)習(xí)及一年的臨床實(shí)習(xí)，已經(jīng)具備了一定的外科基本理論知識(shí)，同時(shí)對(duì)臨床工作有了初步認(rèn)識(shí)，熟悉一些外科的基本操作，但未進(jìn)行實(shí)際臨床應(yīng)用。真正走到臨床工作崗位時(shí)，還不能做到理論聯(lián)系實(shí)踐，往往無(wú)從做起，沒(méi)有完整的診療思維，操作技術(shù)欠缺，不能將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床診療中，尤其對(duì)疾病表現(xiàn)的多樣化更是無(wú)法入手。并且目前我院規(guī)范化培訓(xùn)的招生范圍較廣，包括已經(jīng)畢業(yè)的社會(huì)學(xué)員、本科學(xué)員、研究生學(xué)員，來(lái)源于不同的專業(yè)及學(xué)校，所具備的外科基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論水平、外科基本操作水平高低不一，增加了帶教工作難度。要求帶教老師做到因人施教、因材施教、個(gè)性化培訓(xùn)，根據(jù)每名住院培訓(xùn)學(xué)員的具體情況制訂相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃[9]。建議通過(guò)小講課的方式提高住院醫(yī)師外科基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論水平；通過(guò)教學(xué)查房的方式，以實(shí)際病例培養(yǎng)外科無(wú)菌術(shù)、體液失調(diào)處理、外科感染、外科休克、外科營(yíng)養(yǎng)、圍術(shù)期處理及普通外科常見(jiàn)病及多發(fā)病診斷及治療；收集特殊病例、疑難病例、典型病例進(jìn)行學(xué)術(shù)討論研究，從疾病的發(fā)病、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療方案、手術(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)中存在的情況、圍術(shù)期處理、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后治療、預(yù)后、隨訪等方面研討。理論聯(lián)合實(shí)踐，讓學(xué)員獨(dú)立管患者，培養(yǎng)獨(dú)立思考能力，帶教指導(dǎo)，反復(fù)進(jìn)行學(xué)習(xí)、實(shí)踐、再學(xué)習(xí)、再實(shí)踐，形成完整的教學(xué)體系，將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立診療思維，提高醫(yī)療質(zhì)量，更好地為患者服務(wù)。endprint

3 加強(qiáng)外科手術(shù)基本操作的訓(xùn)練及臨床操作

普通外科是外科學(xué)的基礎(chǔ)，醫(yī)生除了應(yīng)該具備堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，同時(shí)更應(yīng)該具備熟練的技能操作。普通外科的基本技能操作貫穿整個(gè)外科學(xué)，故普通外科是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重中之重，如無(wú)菌術(shù)、消毒、拆線、換藥、切開(kāi)、結(jié)扎、止血、縫合、清創(chuàng)、引流等基本技能操作，畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生應(yīng)該已經(jīng)基本掌握，尤其是已經(jīng)參加職業(yè)醫(yī)師考試及有臨床工作經(jīng)歷的學(xué)員，但這些對(duì)剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，只存在于書(shū)本教育及動(dòng)物試驗(yàn)操作，缺少實(shí)際操作，尤其是手術(shù)臺(tái)上的操作。學(xué)員入科后我院要進(jìn)行一次基本技能考試，達(dá)到摸底的效果，之后根據(jù)每名學(xué)員的具體情況，制訂完整的技能培訓(xùn)計(jì)劃，培養(yǎng)學(xué)員基本試驗(yàn)技能。在基本試驗(yàn)技能掌握后逐步深入，將其應(yīng)用于臨床工作，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作及手術(shù)配合，如消毒、鋪巾、開(kāi)皮、拉鉤、分離、暴露、手術(shù)設(shè)計(jì)、意外情況的處理等[10-11]，不斷提高學(xué)員的操作能力。注重手術(shù)臺(tái)上的教學(xué)，結(jié)合診斷、治療、解剖、機(jī)制、術(shù)中處理、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后可能存在的問(wèn)題、疾病術(shù)中可能遇見(jiàn)的多變性及術(shù)后并發(fā)癥的處理等方面進(jìn)行系統(tǒng)講解分析。在手術(shù)中學(xué)員應(yīng)該先從觀看者、三助、二助、一助開(kāi)始配合，根據(jù)學(xué)員配合及操作能力，逐步在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者開(kāi)展一些簡(jiǎn)單的手術(shù)[12]。隨著學(xué)員的技術(shù)水平不斷提高，手術(shù)操作級(jí)別逐步提高，由低級(jí)到高級(jí)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。同時(shí)，應(yīng)該經(jīng)常組織專家進(jìn)行手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)及視頻演示教學(xué)，不斷提高學(xué)員手術(shù)操作技巧。注重手術(shù)臺(tái)上的培訓(xùn)，也不能忽視臺(tái)下的培訓(xùn)，結(jié)合我院為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員提供的試驗(yàn)基地設(shè)施及一些動(dòng)物試驗(yàn)，進(jìn)行操作練習(xí)，使臺(tái)上、臺(tái)下相互結(jié)合，不斷提高，加深記憶，使每名學(xué)員逐漸成長(zhǎng)為一名合格的外科醫(yī)師。

4 推進(jìn)臨床教學(xué)查房的持續(xù)開(kāi)展

臨床教學(xué)查房是醫(yī)師提高醫(yī)療水平的途徑之一，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)，可以培養(yǎng)學(xué)員良好的臨床思維。我院普通外科要求每周至少有1次主任教學(xué)查房，1次科室主治醫(yī)師教學(xué)查房及2次帶教老師教學(xué)查房。教學(xué)查房對(duì)教師及學(xué)員的水平要求較高，需要提前準(zhǔn)備查房相關(guān)內(nèi)容，科學(xué)選擇患者，并進(jìn)行查房的規(guī)范化培訓(xùn)等，這樣才能達(dá)到教學(xué)的目的。在查房過(guò)程中學(xué)員可以從患者入院詢問(wèn)病史、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、檢查及治療方案、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)方案、術(shù)中情況、術(shù)后治療方案、目前治療情況、預(yù)后情況及隨訪等多方面進(jìn)行學(xué)習(xí)研究、討論分析，并且可以更好地了解疾病的前沿及國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀，培養(yǎng)臨床思維，提高醫(yī)療水平。因此，要科學(xué)地組織教學(xué)查房，形成常態(tài)化，循序漸進(jìn)，使之持續(xù)發(fā)展，使學(xué)員和帶教老師業(yè)務(wù)能力不斷提高，成為合格的醫(yī)療工作者，提高醫(yī)療質(zhì)量。

5 重視科研理念，培養(yǎng)臨床科研能力，組織學(xué)員參加學(xué)術(shù)活動(dòng)

眾所周知，一名合格的醫(yī)療工作者應(yīng)該具備不斷探索、研究、拓展、進(jìn)取、攻堅(jiān)克難的精神，這樣才能使醫(yī)療水平不斷提高，更好地為患者服務(wù)。因此，應(yīng)該注重培養(yǎng)學(xué)員的創(chuàng)造性思維及科研能力，鼓勵(lì)學(xué)員有大膽質(zhì)疑精神，遇到問(wèn)題應(yīng)該多問(wèn)幾個(gè)為什么，帶著質(zhì)疑及問(wèn)題進(jìn)行研究、探索，科學(xué)解決問(wèn)題，進(jìn)行試驗(yàn)研究，不斷提高醫(yī)療水平。普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性，促使學(xué)員善于學(xué)習(xí)和了解學(xué)科新進(jìn)展，將科研和臨床工作相結(jié)合。要鼓勵(lì)學(xué)員不斷學(xué)習(xí)、思考和總結(jié)，及時(shí)掌握本學(xué)科的新技術(shù)和新理論，逐步深化臨床工作經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。經(jīng)常組織學(xué)員參加大型學(xué)術(shù)活動(dòng)，如普外科市年會(huì)、省年會(huì)乃至國(guó)家年會(huì)，并且積極參與專題講座，了解科學(xué)前沿，與世界接軌，使之科研能力、臨床業(yè)務(wù)水平等多方面不斷提高。

6 培養(yǎng)高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和高度的責(zé)任意識(shí)

醫(yī)生作為一個(gè)特殊而神圣的職業(yè)，責(zé)任重大，關(guān)乎生命，故從醫(yī)首先應(yīng)該具備高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和高度的責(zé)任意識(shí)[13]。讓學(xué)員了解醫(yī)德，認(rèn)識(shí)醫(yī)德，明白醫(yī)德到底是什么？高尚的醫(yī)德就是要求醫(yī)療工作者對(duì)患者和社會(huì)具有極端負(fù)責(zé)的精神，正所謂“健康所系、性命相托”，醫(yī)療技術(shù)越先進(jìn)，就越要求醫(yī)生具有高度的責(zé)任心，應(yīng)采取最適合具體情況的、最有效的措施，幫助患者解除痛苦，恢復(fù)健康。讓學(xué)員充分意識(shí)到“以人為本”“救死扶傷”“醫(yī)者父母心”，應(yīng)該具備全心全意為人民服務(wù)的從醫(yī)理念，帶教老師需要對(duì)學(xué)員有積極、健康的指引。讓學(xué)員樹(shù)立正確的思想理念和人生觀、價(jià)值觀，有良好的服務(wù)意識(shí)。臨床工作中帶教老師應(yīng)該以身作則，帶動(dòng)和感染學(xué)員[14-16]，培養(yǎng)其高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和高度的責(zé)任意識(shí)，任重道遠(yuǎn)。

7 重視督導(dǎo)，健全各項(xiàng)考核制度

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)該建立完整的考查和考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)學(xué)員培訓(xùn)情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，在嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、合理、全面、公開(kāi)公正前提下制訂考核標(biāo)準(zhǔn)[17]，并且應(yīng)該脫離學(xué)校傳統(tǒng)的應(yīng)試教育考核方式，建立醫(yī)院、科室兩級(jí)考核辦法，考核內(nèi)容不應(yīng)該是單純的理論知識(shí)，應(yīng)該進(jìn)行理論、實(shí)踐、臨床思維、技能操作、綜合應(yīng)用、臨床工作能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等綜合能力的考核，注重培養(yǎng)能力全面的醫(yī)療工作者。

8 建立醫(yī)學(xué)生教育的跟蹤機(jī)制

醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行后續(xù)跟蹤調(diào)查分析，并作為醫(yī)學(xué)院校教育質(zhì)量評(píng)估的參考。通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的跟蹤調(diào)查，可以全面了解醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的工作適應(yīng)程度和勝任工作的素質(zhì)要求，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育與社會(huì)需求的銜接，為完善醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)方案提供依據(jù)，從而為社會(huì)培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求個(gè)性化教學(xué)，將理論知識(shí)融入臨床實(shí)踐中，從而培養(yǎng)出有能力的臨床工作者[18-22]，包括加強(qiáng)學(xué)員的入科教育，熟練掌握外科診療常規(guī)；采用個(gè)性化的教學(xué)使外科基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合；加強(qiáng)外科手術(shù)基本操作訓(xùn)練，提高臨床操作技能水平，逐漸獨(dú)立完成基本外科手術(shù)操作；培養(yǎng)正確而縝密的臨床思維和科研能力；培養(yǎng)良好的溝通能力和高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等多方面。在提高學(xué)員業(yè)務(wù)水平的同時(shí)還應(yīng)注重綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，包括思想道德教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、人生觀及價(jià)值觀教育、心理素質(zhì)培養(yǎng)、責(zé)任心培養(yǎng)等多方面。endprint

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（收稿日期：2017-05-12 本文編輯：程 銘）endprint