姚春蘭

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）10--02

急性心肌梗塞并發(fā)心跳呼吸驟停屬臨床緊急危重癥，死亡率極高，故必須采取及時(shí)、有效的搶救措施，可有效提高患者的搶救成功率。2017年6月14日我科收治1例急性心肌梗塞致院前心跳呼吸驟停后并發(fā)電風(fēng)暴的患者，經(jīng)團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇、反復(fù)電除顫，積極救治和精心護(hù)理，患者于3周后康復(fù)出院，現(xiàn)將急救體會報(bào)告如下：

1 病例介紹：

患者，李**，男性，57歲，住院號：0590403，患者因“胸痛3小時(shí)伴心跳呼吸驟停3分鐘”于2017年6月14日04：18分由120送入我科，入科診斷為：心跳呼吸驟停。查體：神志昏迷，面色紫紺，觸及頸動脈搏動消失，無自主呼吸，左側(cè)瞳孔3.0mm，右側(cè)瞳孔2.5mm，對光反射遲鈍，T 36.0℃，血糖： 15.0mmol/L，SPO2無法測得。既往有“冠心病”病史，近期反復(fù)胸痛，拒絕住院，口服拜阿司匹林、泰嘉、雷貝拉唑、倍他樂克等藥物治療。入我科后立即給予胸外心臟按壓、簡易呼吸氣囊輔助呼吸、開通靜脈通路，遵醫(yī)囑腎上腺素1mg靜推每三分鐘一次，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，04：25分心電圖提示室顫，立即予雙向波非同步200J電除顫，胺碘酮150mg靜推，5%GS+胺碘酮300mg以5ml/h微泵維持，患者恢復(fù)竇性心律，測心率140次/分，血壓127/76mmHg，3分鐘后患者又再發(fā)室顫，且頻繁發(fā)作，10分鐘內(nèi)電除顫4次，00：35恢復(fù)竇性心律，考慮患者電風(fēng)暴發(fā)作，予替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg鼻飼給藥、硝酸甘油等對癥治療，遵醫(yī)囑完善各類化驗(yàn)檢查，WBC：25.6×109，中性粒百分比：91.7%，乳酸：8.6mmol/L，PaCO2：43.0%，PaO2：76.0%，K+：2.6mmol/L，Ca+：0.91mmol/L，BNP：1846.0，肌鈣：8.93，肌紅：816.0，完善CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，肺水腫，兩側(cè)腸腔少量積液，心功能不全。14：51生命體征相對平穩(wěn)后將患者安全轉(zhuǎn)送至ICU，患者于06-21日病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)心內(nèi)科進(jìn)一步救治，07-05日康復(fù)出院。

2 急救護(hù)理

2.1 迅速接診，團(tuán)隊(duì)協(xié)作

對于心肌梗塞患者，及時(shí)有效的治療、救治護(hù)理是救治成功的關(guān)鍵[1]。2015版新的國際心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，我們兩名醫(yī)生加兩名護(hù)士負(fù)責(zé)了此次搶救工作。醫(yī)生A負(fù)責(zé)總指揮及氣道，醫(yī)生B負(fù)責(zé)胸外心臟按壓。護(hù)士A負(fù)責(zé)心電監(jiān)測及除顫，護(hù)士B負(fù)責(zé)靜脈通路、用藥和記錄。

2.2 電風(fēng)暴患者除顫的配合

急性心肌梗塞合并嚴(yán)重的心律失常時(shí)，病死率高且預(yù)后兇險(xiǎn)，是成人心臟性猝死的首要原因[2]。該患者在心肺復(fù)蘇18分鐘后心電監(jiān)護(hù)提示室顫，立即予雙向波非同步200J電除顫后繼續(xù)5個(gè)循環(huán)CPR并觀察心率，患者除顫后恢復(fù)竇性心律，3分鐘后患者又再發(fā)室顫，遵醫(yī)囑繼續(xù)除顫，10分鐘內(nèi)電除顫4次，患者穩(wěn)定竇性心律。電風(fēng)暴患者心率變化快且反復(fù)除顫對皮膚損傷較大，反復(fù)多次電除顫、電極板導(dǎo)電糊涂抹不均勻及電極板與胸前區(qū)皮膚接觸不良等容易導(dǎo)致電除顫部位皮膚灼傷[3]。傳統(tǒng)除顫存在需重復(fù)涂導(dǎo)電膏、定位、操作時(shí)間長、易造成皮膚損傷等缺點(diǎn)，如果未及時(shí)清潔漿板，干涸的導(dǎo)電膏可影響除顫效果。那么我們在患者發(fā)生心源性心跳呼吸驟停時(shí)除心肺復(fù)蘇外，立即予黏貼體外起搏電極片于患者心尖區(qū)及心底區(qū)，嚴(yán)密監(jiān)測心率情況，當(dāng)除顫儀報(bào)警出現(xiàn)室顫時(shí)，立即進(jìn)行識別確認(rèn)并選擇能量，充電、清場、放電。采用體外起搏電極片，既不用涂導(dǎo)電糊，也不用拿起漿板放置確認(rèn)位置，可大大縮短除顫時(shí)間，做到更快速更及時(shí)的電除顫的同時(shí)將除顫對患者皮膚的損傷減到最小。該患者在發(fā)生電風(fēng)暴4次除顫后未造成皮膚損害。

2.3 心肺復(fù)蘇后的監(jiān)測：

2.3.1 嚴(yán)密心電監(jiān)測

復(fù)蘇成功后應(yīng)由專人對患者進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察，尤其是對該疾病關(guān)鍵的癥狀或當(dāng)前突出的癥狀進(jìn)行觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的先兆，配合醫(yī)生及時(shí)處理。在該患者復(fù)蘇成功，病情相對平穩(wěn)后，我們由護(hù)士A對患者進(jìn)行嚴(yán)密的病情監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測患者的心律、心率、血壓值、血氧飽和度、神志、呼吸等體征的變化情況，并如實(shí)進(jìn)行記錄。該患者應(yīng)用抗心律失常藥物后，護(hù)士A嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，對患者的血流動力學(xué)狀態(tài)及心功能進(jìn)行及時(shí)、正確地評估，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并配合醫(yī)生搶救。該患者在復(fù)蘇成功后心率穩(wěn)定在竇性心律100-140次/分之間，未再發(fā)生惡性心律失常，病情相對平穩(wěn)。

2.3.2 腦保護(hù)

2010心肺復(fù)蘇指南指出，除溺水、低溫所致的心臟驟停及復(fù)蘇后低體溫患者不實(shí)施低溫療法外，在心肺復(fù)蘇開始時(shí)，給予低溫療法，32～34℃并持續(xù)48 h。因此，復(fù)蘇成功后，我們立即予以冰帽給患者頭部降溫，每半小時(shí)取下觀察有無漏水或凍傷，患者在使用過程中未出現(xiàn)凍傷，每小時(shí)測量體溫（肛溫）1次并記錄，維持患者肛溫在32-33℃之間，以降低腦組織的代謝率，減少耗氧量，預(yù)防、控制和消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓。速尿20mg靜推，抬高床頭30度，以減輕腦水腫，并由護(hù)士A持續(xù)監(jiān)測意識狀態(tài)，觀察瞳孔大小，固定與否，對光反射存在與否，及早發(fā)現(xiàn)和防止腦死亡的發(fā)展。追蹤該患者入ICU治療，神志轉(zhuǎn)清，拔出氣管插管后交流正常，腦保護(hù)治療是有效的，且該患者未出現(xiàn)凍傷。

2.3.3 氣道護(hù)理

建立人工氣道后，保持氣道通暢。氣管插管后吸痰數(shù)次，氣管插管連接呼吸機(jī)處有水滴形成，少量稀薄分泌物，可順利吸出（痰液性質(zhì)為Ⅰ度）。將呼末二氧化碳儀連接在監(jiān)護(hù)儀上，護(hù)士A密切觀察監(jiān)護(hù)儀上呼末二氧化碳的數(shù)值變化情況，及時(shí)通知醫(yī)生并做好記錄。呼氣末CO2濃度或分壓（ETCO2）的監(jiān)測可反映肺通氣，還可反映肺血流。ETCO2可反映PaCO2（動脈血二氧化碳），正常ETCO2在35-45mmHg。 ETCO2也有助于判斷心肺復(fù)蘇的有效性，該患者的呼末二氧化碳值維持在40mmHg左右。

2.4 安全轉(zhuǎn)運(yùn)

根據(jù)我們醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)病人分級標(biāo)準(zhǔn)，該患者為心肺復(fù)蘇術(shù)后，GCS評分3分，屬于一級病人，由我們科具備搶救能力的醫(yī)生護(hù)士各一名進(jìn)行安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

3 討論：

年齡是復(fù)蘇成功的重要因素，合并心腦血管和呼吸系統(tǒng)疾病是心臟驟停高危因素，驟停時(shí)間是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，腦復(fù)蘇成功是存活出院的最重要因素，在該病例中該患者年齡57歲，心跳呼吸驟停發(fā)生在距到達(dá)醫(yī)院3分鐘的120轉(zhuǎn)運(yùn)途中，120醫(yī)生及時(shí)的心臟按壓以及我科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)助復(fù)蘇，電風(fēng)暴發(fā)作時(shí)早期及時(shí)的電除顫，為患者的生命贏得了最為關(guān)鍵的一票?；颊邚?fù)蘇后護(hù)士對病情觀察的到位準(zhǔn)確、及時(shí)的腦保護(hù)、安全的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，成功挽救了患者的生命，也進(jìn)一步提升了患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

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史震濤，劉秀敏，劉月光等.急性經(jīng)皮冠狀動脈介入治療并發(fā)交感電風(fēng)暴的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.2010，16（16）：1896-1897.endprint