唐曉蘭

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）10--01

譫妄是一種急性意識障礙和認(rèn)知功能改變，一般持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，發(fā)作期間病情反復(fù)波動[1]，是在短時間內(nèi)發(fā)生的伴有注意力、感覺、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的急性器質(zhì)性腦綜合征，表現(xiàn)為行為異常、幻視幻覺、言辭活躍等現(xiàn)象。譫妄是老年患者術(shù)后最常出現(xiàn)并能夠危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，年齡65歲及以上患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為5%--50%[2]，據(jù)文獻(xiàn)報道，骨科大手術(shù)術(shù)后發(fā)生率為13%-41%[3]。術(shù)后譫妄會增加手術(shù)后壓瘡、肺部感染、跌倒墜床及深靜脈栓塞的發(fā)生率[4]，對患者的術(shù)后康復(fù)造成影響，加大醫(yī)護人員的工作量及家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[5]。我科2014年5月—2016年6月共護理骨科老年術(shù)后譫妄患者21例，在分析和和確定譫妄因素的基礎(chǔ)上給予針對性護理措施，臨床效果明顯，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月—2016年6月骨科老年術(shù)后譫妄患者21例，其中男14例，女7例；年齡65—88歲。所有病例無老年癡呆和精神障礙史，術(shù)前無譫妄發(fā)作史，能夠耐受手術(shù)，術(shù)前均做過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，有手術(shù)適應(yīng)癥，無禁忌癥。

1.2 臨床表現(xiàn)：這部分老年人術(shù)前意識清楚、判斷力、定向力正常。在手術(shù)后12-48h發(fā)生，持續(xù)48-72h，24-48h段癥狀最明顯，出現(xiàn)了不同程度的精神障礙，白天比夜晚癥狀輕，表現(xiàn)為多語多動、幻聽幻覺、認(rèn)知障礙、煩躁不安、甚至躁狂，伴不同程度的幻覺及自殘，對時間、地點定向力不完整。3例出現(xiàn)被害妄想，5例清晰回憶起年輕時的往事并急于訴說，但近期記憶出現(xiàn)障礙。21例患者均有典型的晝輕夜重?；謴?fù)正常后患者對譫妄過程、內(nèi)容無法回憶起來。

1.3 治療：手術(shù)后患者常規(guī)心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征和血氧飽和度；鼻導(dǎo)管吸氧3L/分，糾正缺氧防止低氧血癥；針對病因控制感染，控制血糖，補充血容量、水分、電解質(zhì)，維持酸堿平衡；對于興奮狂躁不能自控，有自傷和攻擊行為的患者立即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，控制精神癥狀。

1.4 結(jié)果 經(jīng)過積極有效的治療及護理，19例患者康復(fù)出院，其余的2例患者在出院后1個月內(nèi)也陸續(xù)康復(fù)。

2 譫妄原因分析

2.1 年齡因素：老年患者機體適應(yīng)能力明顯降低，調(diào)節(jié)系統(tǒng)可靠性減小，對應(yīng)急源敏感性增加，應(yīng)激反應(yīng)加強，異常興奮傳導(dǎo)多，導(dǎo)致老年患者容易發(fā)生譫妄[6]。21例患者均在65歲以上。

2.2 患者自身心理素質(zhì)：術(shù)前會伴有不同程度的緊張、焦慮、對術(shù)后恢復(fù)的擔(dān)心等，會加重患者的心理傷害，導(dǎo)致睡眠—覺醒周期障礙，從而引發(fā)譫妄的發(fā)生[7]。

2.3 疾病因素：患者術(shù)前的基礎(chǔ)疾病[8]，術(shù)后會有不同程度的心臟血管及呼吸、泌尿、消化系統(tǒng)合并癥，麻醉手術(shù)后，可導(dǎo)致以上系統(tǒng)損害增加，從而引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及體內(nèi)中間代謝產(chǎn)物蓄積和吸收引起腦機能障礙，導(dǎo)致術(shù)后譫妄。電解質(zhì)紊亂，如低鈉和低鉀血癥，本身即可表現(xiàn)出中樞系統(tǒng)癥狀，如精神抑郁、淡漠、乏力、嗜睡、神志不清、甚至昏迷[9]。缺氧，腦的耗氧量既高又相當(dāng)恒定，而神經(jīng)元對缺氧十分敏感，缺氧時中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，導(dǎo)致腦功能受損，發(fā)生意識障礙等改變[10]。

2.4 環(huán)境因素：患者在陌生的環(huán)境或者不舒適的環(huán)境下，產(chǎn)生焦躁和不安的情緒是在所難免，重者可產(chǎn)生譫妄。

2.5 手術(shù)因素：手術(shù)創(chuàng)傷本身可導(dǎo)致機體處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，誘發(fā)內(nèi)分泌軸紊亂，使機體代謝出現(xiàn)障礙，繼而促進(jìn)腦組織損傷并導(dǎo)致譫妄。手術(shù)時間超過3h患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高[11]。

2.6 疼痛因素：傷害性的刺激反應(yīng)，持續(xù)性的疼痛會引起患者焦慮、緊張、害怕等情緒，直接影響睡眠質(zhì)量，引起生理功能紊亂和代謝障礙。術(shù)后疼痛是機體對傷害刺激的反應(yīng)，若得不到及時有效地控制會誘發(fā)患者產(chǎn)生臆癥樣幻覺，并出現(xiàn)譫妄[12]。

2.7 麻醉因素：與靜脈麻醉相比，吸入麻醉患者早期術(shù)后譫妄的發(fā)生率增加[13]。有研究發(fā)現(xiàn)與區(qū)域麻醉相比，全身麻醉并非譫妄的危險因素[14]。

2.8 休息與睡眠障礙因素：創(chuàng)傷、環(huán)境的改變，噪音的影響，刺眼的光線，術(shù)后切口疼痛等均會使休息及睡眠受到極大的影響。當(dāng)噪聲超過60分貝就會導(dǎo)致病人煩躁不安，刺激病人的交感神經(jīng)，使病人感到抑郁、頭痛、幻覺、入睡困難、晝夜睡眠節(jié)律倒轉(zhuǎn)[15]。有資料顯示，當(dāng)睡眠被剝奪2～5天后，會出現(xiàn)焦慮、多疑、定向力障礙、錯覺、譫妄等精神癥狀[16]。

3 護理

3.1 心理護理 心理護理主要包括患者的心理護理及對患者家屬的心理護理兩個方面的內(nèi)容。護理人員應(yīng)重視并做好對患者相關(guān)資料的收集工作，包括職業(yè)、文化程度以及性格特點等，和患者進(jìn)行深入溝通引導(dǎo)并鼓勵患者傾訴，最大程度地減輕甚至消除患者的心理負(fù)擔(dān)。和那些性格孤僻的老年患者進(jìn)行溝通時，護理人員應(yīng)避免語言沖突，而應(yīng)盡量嘗試循序漸進(jìn)的溝通?；颊呒覍俚那榫w穩(wěn)定對患者康復(fù)至關(guān)重要，但醫(yī)務(wù)人員往往忽略了對患者家屬的心理護理，家屬對患者病情突然變化難以理解，情緒沖動，不能接受醫(yī)務(wù)人員的處理方式，或有責(zé)罵、限制患者的行為，應(yīng)加強對家屬的健康教育及及時的溝通，促進(jìn)其對疾病的理解，有充分的心理準(zhǔn)備，消除其擔(dān)心、恐懼等心理。家屬對醫(yī)療行為的積極配合，對患者的細(xì)心護理及情感投入，均能對疾病康復(fù)帶來良性效果。

3.2 積極治療原發(fā)疾病及基礎(chǔ)疾病 加強醫(yī)護交流，督促主管醫(yī)生針對患者原發(fā)疾病的治療是譫妄治療的核心步驟[17]。

3.3 做好疼痛護理，術(shù)后常規(guī)預(yù)防及積極治療疼痛是預(yù)防及治療術(shù)后譫妄的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)正確評估疼痛的程度，給予疼痛護理，如分散注意力、睡眠松弛等，并根據(jù)疼痛程度遵醫(yī)囑給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物治療[18]。

3.4 術(shù)后充分吸氧，避免低氧血癥的發(fā)生，術(shù)后病人由于疼痛不敢呼吸[19]、麻醉及失血過多、術(shù)后缺氧、排痰[20]、病人機體恢復(fù)能力差等，容易發(fā)現(xiàn)低氧血癥。氧療是預(yù)防術(shù)后腦缺氧，避免術(shù)后譫妄的重要措施之一。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、節(jié)律及深度，給予常規(guī)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量氧氣吸入[19]，必要時可給予氧氣霧化吸入治療，同時協(xié)助翻身、叩背助排痰[21]，保證腦部供氧，防止低氧血癥的發(fā)生。endprint

3.5 創(chuàng)造一個安靜及安全的環(huán)境 譫妄患者對病房環(huán)境的要求比普通患者高，創(chuàng)造一個健康舒適的環(huán)境非常必要。病房應(yīng)保持安靜，燈光要柔和，溫濕度適宜，嚴(yán)格控制探視時間及探視人員數(shù)量，避免患者情緒波動。醫(yī)務(wù)人員及家屬避免在病房大聲交談，避免硬物撞擊，減少護理與治療人員的頻繁走動，減少噪聲，相關(guān)護理操作應(yīng)盡量集中進(jìn)行，確?；颊叱渥闼?。對行為紊亂、躁動、激越的患者盡量不用約束帶，可讓家屬或陪伴者握住患者的手，輕聲交流關(guān)注，既約束患者，防止亂抓，又給患者親切感；并耐心、反復(fù)地解釋、安慰告知不可以過度活動及其過度活動后可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，從而取得患者配合。

3.6 患者一旦出現(xiàn)譫妄癥狀，常躁動不安，應(yīng)做好安全防護，使用床欄，同時安慰患者，鼓勵家屬陪伴。出現(xiàn)譫妄的患者可能會拒絕配合治療、自行拆除傷口敷料或引流管、強烈要求下床活動等，必須有專人看護，保證患者安全。定時修剪指甲，防止抓傷自己和他人，必要時給予適量的鎮(zhèn)靜劑。大部分譫妄患者同時存在不自主運動和睡眠節(jié)律紊亂，表現(xiàn)為晝輕夜重或“落日效應(yīng)”，黃昏時病情加重[22]，醫(yī)護人員需遵循這一規(guī)律，加強夜間巡視。

3.7 提高護士對手術(shù)后譫妄的認(rèn)識，對老年患者加強圍手術(shù)期護理，認(rèn)真評估，學(xué)習(xí)相關(guān)知識，提高護理水平。

4 討論

譫妄是骨科老年患者術(shù)后易出現(xiàn)的、急性的、可逆的、需要及時、適當(dāng)評估和治療護理，恰當(dāng)?shù)闹委熥o理是盡快消除其意識障礙的關(guān)鍵。護理者要重視對譫妄的早期識別及護理措施的落實，有助于更好的體現(xiàn)對譫妄患者的人性化護理，提高護理質(zhì)量。

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