李志輝 王英娟 王琳

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.024

黃參方聯(lián)合隔姜灸治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎臨床效果分析

李志輝 王英娟 王琳

目的探討黃參方聯(lián)合隔姜灸治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床效果。方法選擇骨科治療的膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者136例，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療方法，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用黃參方聯(lián)合隔姜灸治療，比較2組患者的臨床療效、膝關(guān)節(jié)癥狀改善情況、膝關(guān)節(jié)Lysholn評(píng)分、膝關(guān)節(jié)液中炎性因子水平。結(jié)果觀察組治療總有效率為95.6%明顯高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療前疼痛、腫脹、功能障礙等骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)WOMAC評(píng)價(jià)量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療1周、2周后疼痛腫脹、功能障礙等WOMAC評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后膝關(guān)節(jié)Lysholn評(píng)分明顯較對(duì)照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療前白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超氧化物岐化酶(SOD)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后IL-1、IL-6、TNF-α、SOD較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論黃參方聯(lián)合隔姜灸治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎具有顯著臨床療效，能夠有效控制癥狀，抑制膝關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性反應(yīng)，促進(jìn)疼痛、腫脹的快速緩解，提高膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，具有積極的臨床意義。

膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎；黃參方；隔姜灸；治療結(jié)果

膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎是由膝關(guān)節(jié)遭受撞擊、扭傷等引起的非感染性炎癥，造成對(duì)滑膜的應(yīng)激反饋[1]。本病臨床發(fā)病率較高，這是由于關(guān)節(jié)滑膜處于人肢體里淺表的位置，遭遇損傷和感染的幾率較高。損傷后的關(guān)節(jié)滑膜會(huì)發(fā)生應(yīng)激性水腫，血管擴(kuò)張充血，造成大量分泌物滲出，形成關(guān)節(jié)積液，若伴有滑膜血管破裂，則伴有積液積血。同時(shí)，炎性物質(zhì)的釋放會(huì)刺激關(guān)節(jié)神經(jīng)末梢，造成局部腫脹及疼痛[2]。若急性期治療不及時(shí)，可由長(zhǎng)期炎性刺激形成滑膜增厚、纖維化、關(guān)節(jié)粘連，影響關(guān)節(jié)功能，且易反復(fù)發(fā)作，呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。西醫(yī)治療以關(guān)節(jié)積液穿刺引流，加壓包扎，并且給予控制炎癥，緩解臨床癥狀治療，具有一定臨床療效，但同時(shí)也存在著藥物依賴性及不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為，本病的發(fā)病與氣血瘀滯密切相關(guān)，瘀血與濕熱互結(jié)，凝聚而發(fā)；若反復(fù)感受風(fēng)寒濕邪，則病情遷延不愈。因此，采用急則治其標(biāo)，緩則治其本的方法，辨證施治，內(nèi)外結(jié)合，是治療本病的有效方法[4]。本研究對(duì)在我院骨科治療的膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者136例采用黃參方聯(lián)合隔姜灸治療，療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2017年2月在我院骨科治療的膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者136例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組68例。觀察組：男37例，女31例；年齡21～72歲，平均年齡(38.9±8.2)歲；病程3 h～3 d。對(duì)照組：男38例，女30例；年齡19～69歲，平均年齡(37.4±8.7)歲；病程1.5 h～3 d。所有患者均經(jīng)超聲檢查證實(shí)存在膝關(guān)節(jié)積液，但無(wú)明顯骨質(zhì)損傷。2組患者性別比、年齡和病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)，自愿加入本研究。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合2010 年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有明確外傷史，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可伴有局部皮溫升高，關(guān)節(jié)有明顯壓痛，浮骸試驗(yàn)陽(yáng)性；關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)滑膜充血、瘀血，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液；關(guān)節(jié)穿刺有淡黃色或粉紅色液體，表面無(wú)脂肪滴。中醫(yī)診斷符合氣滯血瘀型，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛、脹滿，按之有波動(dòng)感，關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮溫升高等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除結(jié)核性滑膜炎、急性化膿性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折及腫瘤者；合并急慢性感染、半月板損傷或局部皮膚損傷者；合并肝腎功能障礙及有嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：給予西醫(yī)常規(guī)治療。患者取仰臥位，屈膝30°，常規(guī)膝部消毒鋪巾，根據(jù)腫脹程度選擇內(nèi)外膝眼為穿刺點(diǎn)，局麻后，采用7號(hào)穿刺針將膝關(guān)節(jié)穿刺抽凈積液，然后用0.9%氯化鈉溶液20 ml推入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，再抽出，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，直至沖洗液潔凈為止；之后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2%利多卡因(廣州康和藥業(yè)有限公司)2 ml及復(fù)方倍他米松注射液(上海先靈葆雅制藥有限公司)1 ml；若癥狀改善則不再重復(fù)治療，若癥狀改善不明顯則每周治療，連續(xù)治療3周；注射玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司)2 ml，1次/周，連續(xù)注射5次[6]?；颊咧委熀笥脧椓噹Ъ訅喊⒔o予關(guān)節(jié)制動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉和股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，待癥狀減輕后解除制動(dòng)[7]。

1.3.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用黃參方聯(lián)合隔姜灸治療。黃參方為自擬方劑，藥用黃芪25 g，黨參15 g，茯苓25 g，白術(shù)12 g，防己12 g，當(dāng)歸12 g，赤芍藥12 g，川牛膝9 g，澤瀉15 g，苡米20 g，川芎12 g，白芍藥12 g，甘草8 g；隨癥加減：陽(yáng)虛者加桂枝10 g；寒凝者加姜黃10 g；關(guān)節(jié)痛甚者加丹皮10 g、延胡索10 g[8]；每日1劑，水煎2次，取汁200 ml，早晚各服用100 ml，2周為1個(gè)療程，連續(xù)服用2個(gè)療程。隔姜灸取穴血海、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、內(nèi)膝眼、外膝眼、委中等，采用鮮姜切片成2～3 cm，厚0.2～0.3 cm，中間以針刺10個(gè)小孔，置于相應(yīng)腧穴處，取自制艾柱5壯施灸，以皮膚紅潤(rùn)而不起泡為度[9]；隔日1次，15次為1個(gè)療程。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定。治愈：癥狀及體征完全消失，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，復(fù)查X線顯示關(guān)節(jié)腔積液消失；顯效：癥狀及體征明顯改善，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)功能基本正常，復(fù)查X線顯示關(guān)節(jié)腔積液基本消失；有效：癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀有所緩解，關(guān)節(jié)功能有所改善，復(fù)查X線顯示關(guān)節(jié)腔積液明顯減少；無(wú)效：癥狀及體征無(wú)明顯改善，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀無(wú)緩解，關(guān)節(jié)功能明顯受限，復(fù)查X線顯示關(guān)節(jié)腔積液無(wú)明顯減少?？傆行?(治愈+顯效+有效)/例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo) (1)采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)WOMAC評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)癥狀改善情況，包括疼痛、腫脹、功能障礙三項(xiàng)癥狀及體征，其中疼痛包括5個(gè)條目，功能包括17個(gè)條目，每個(gè)條目分為0～4分，得分越高表示癥狀越重；腫脹評(píng)分依據(jù)患肢腫脹程度進(jìn)行判斷，共計(jì)0～3分，0分無(wú)腫脹，1分輕度腫脹，2分中度腫脹，3分重度腫脹[10]。(2)采用膝關(guān)節(jié)Lysholn評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)綜合功能改善情況，總分110分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)恢復(fù)越差。(3)于治療前后抽取膝關(guān)節(jié)液2 ml測(cè)定白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，均采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，并抽取靜脈血2 ml測(cè)定超氧化物歧化酶(SOD)水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)。(4)所有患者治療后復(fù)查肝腎功能及血尿常規(guī)，觀察有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生；隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況；若再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)腔積液即判定為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 觀察組治療總有效率為95.6%明顯高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效比較 n=68,例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)癥狀情況比較 2組治療前疼痛、腫脹、功能障礙等骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)WOMAC評(píng)價(jià)量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療1周、2周后疼痛腫脹、功能障礙等WOMAC評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholn評(píng)分比較 觀察組治療后膝關(guān)節(jié)Lysholn評(píng)分明顯較對(duì)照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子水平比較 2組治療前IL-1、IL-6、TNF-α、SOD水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組治療后IL-1、IL-6、TNF-α、SOD較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 2組患者不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較 2組治療后復(fù)查肝腎功能及血尿常規(guī)無(wú)明顯異常，觀察組出現(xiàn)2例膝部周?chē)つw瘙癢癥狀，對(duì)照組出現(xiàn)1例膝部周?chē)つw瘙癢癥狀，均可自行緩解(P>0.05)；2組隨訪6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為2.94%；對(duì)照組復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為13.24%，2組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.34，P<0.05)。

表2 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)癥狀情況比較 n=68,分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表3 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholn評(píng)分比較 n=68,分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

組別IL?1(ng/L)治療前治療后IL?6(ng/L)治療前治療后TNF?α(ng/L)治療前治療后SOD(μg/ml)治療前治療后觀察組16．93±0．658．33±0．27?#28．61±9．8511．42±3．78?#1．25±0．460．23±0．11?#13．46±4．7545．69±7．43?#對(duì)照組16．89±0．6211．14±0．43?28．73±10．0916．57±5．03?1．19±0．380．54±0．25?13．71±4．8332．21±6．15t值0．4145．8410．4086．3140．5434．0320．3979．925P值>0．05<0．05>0．05<0．05>0．05<0．05>0．05<0．05

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討論

西醫(yī)研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)腔內(nèi)最早受損害的是滑膜，其他損害都是在滑膜損傷的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。當(dāng)滑膜受到刺激性損害時(shí)，滑膜內(nèi)可引發(fā)一系列的無(wú)菌性炎性反應(yīng)，造成大量組織液滲出，引發(fā)關(guān)節(jié)積液；至發(fā)病后期階段，滑膜細(xì)胞增殖活躍，纖維組織增多，管腔變狹窄，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)管周，可產(chǎn)生大量粘液，同時(shí)滑膜細(xì)胞增生引發(fā)滑膜肥厚、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、軟骨萎縮，膝關(guān)節(jié)僵直、屈曲攣縮，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能[11]。因此，血管反應(yīng)、炎性刺激是本病的中心環(huán)節(jié)，早期炎癥性充血，有管性淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，之后釋放細(xì)胞因子IL、TNF等炎性因子，最后造成全身炎性反應(yīng)[12]。

中醫(yī)認(rèn)為，滑膜炎屬“痹證”、“筋傷”、“骨痹”等范疇，《素問(wèn)·痹論》中認(rèn)為“風(fēng)、寒、濕夾雜侵入肌體，反應(yīng)的證狀統(tǒng)稱為痹。此病以正氣不足、肝腎虧虛為本，外傷、風(fēng)、寒血虛、濕邪侵襲為標(biāo)，導(dǎo)致肌體不通、氣血瘀滯、水濕停聚，經(jīng)絡(luò)痹塞阻滯而發(fā)[13]。臨床表現(xiàn)為不通則痛，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等。因此，其主要病機(jī)為“瘀”和“濕”，選用活血化瘀、利濕通絡(luò)的治療大法，以通血脈、調(diào)氣血，達(dá)到消腫止痛、散瘀通經(jīng)的治療效果[14]。

黃參方為自擬方劑，以防己黃芪湯為組方基礎(chǔ)，方中以黃芪、黨參為君藥，益氣固表、利水消腫；白術(shù)、茯苓性味平和，健脾祛濕；防己益氣祛風(fēng)行水，合黃芪、白術(shù)、甘草共為防己黃芪湯，增強(qiáng)益氣祛風(fēng)、健脾利水之力；三藥共為臣藥；當(dāng)歸、川芎、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血、行氣活血；赤芍、川牛膝活血化瘀、消腫止痛；澤瀉、薏苡仁利水消腫排膿；共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。該方能促進(jìn)血液循環(huán)，抑制滑膜炎性改變，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，減少炎性介質(zhì)的釋放[15]；改善靜脈瘀滯狀態(tài)，促進(jìn)皮下瘀血的吸收，保護(hù)血液流變學(xué)特性，解除紅細(xì)胞聚集；從而發(fā)揮緩解疼痛、腫脹，改善膝關(guān)節(jié)功能的作用。

隔姜灸是傳統(tǒng)中醫(yī)外治方法，灸治能增強(qiáng)體質(zhì)，達(dá)到“扶正”的目的，從而促使關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的緩解，達(dá)到“祛邪”的效果。隔姜灸采用艾葉和生姜，艾葉作為施灸材料具有散寒理氣、回陽(yáng)救逆的功效，制成艾柱后易于燃燒，熱力能夠穿透皮膚，直達(dá)組織深部，散寒祛風(fēng)除濕，化瘀散結(jié)，通經(jīng)貫脈，扶正固本[16]。因此隔姜灸治療可溫通經(jīng)脈，使得氣血充盈、筋骨得養(yǎng)，并且熱力透筋達(dá)骨，勢(shì)強(qiáng)力猛，直至病所。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為 95.6%明顯高于對(duì)照組的75.0%。提示黃參方聯(lián)合隔姜灸療效較單一西醫(yī)治療更佳，對(duì)膝部炎癥的緩解快，有利于膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的改善，提高療效。觀察組治療1周、2周后疼痛腫脹、功能障礙等WOMAC評(píng)分明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明黃參方聯(lián)合隔姜灸在改善癥狀方面效果確切，具有標(biāo)本兼治的功效，達(dá)到膝部氣血運(yùn)行流暢，祛濕消腫，祛瘀止痛的效果。而觀察組治療后膝關(guān)節(jié)Lysholn評(píng)分明顯較對(duì)照組改善，說(shuō)明黃參方聯(lián)合隔姜灸治療有利于膝關(guān)節(jié)整體功能的恢復(fù)，遺留關(guān)節(jié)功能障礙少。觀察組治療后IL-1、IL-6、TNF-α、SOD較對(duì)照組明顯降低。IL-1、IL-6、TNF-α可反應(yīng)關(guān)節(jié)內(nèi)積液的炎性介質(zhì)水平，SOD能反應(yīng)抗氧化能力，可了解細(xì)胞受損情況。這些指標(biāo)的降低反應(yīng)了黃參方聯(lián)合隔姜灸治療能有效抑制炎性反應(yīng)，提高細(xì)胞修復(fù)能力。2組間不良反應(yīng)無(wú)明顯差異，而觀察組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明黃參方聯(lián)合隔姜灸治療安全性可靠，且治療效果穩(wěn)定。

綜上所述，黃參方聯(lián)合隔姜灸治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎臨床效果確切，對(duì)改善臨床癥狀及體征作用明顯，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的全面恢復(fù)，值得推廣使用。

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1002-7386(2017)21-3293-04

2017-05-17)

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