王立明 榮廣成 謝卓洋

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.013

血液灌流聯(lián)合早期低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)對重度有機(jī)磷中毒患者療效觀察

王立明 榮廣成 謝卓洋

目的探討血液灌流聯(lián)合早期低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)治療重度有機(jī)磷中毒患者的臨床療效。方法選擇收治的重癥有機(jī)磷中毒患者112例，按入院先后以信封法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組56例。2組患者給予血液灌流+消化道洗脫治療。對照組患者入院72 h內(nèi)給予禁飲食，觀察組入院24 h后給予低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)治療。2組患者分別于入院后1 h、第3天采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，免疫比濁法檢測血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)，比較2組患者血肌酐(Scr)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清肌鈣蛋白I(cTnI)水平，以及阿托品使用量、膽堿酯酶活性恢復(fù)50%的時(shí)間、意識清醒恢復(fù)時(shí)間、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分最大值(APACHEmaxⅡ)與肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，比較臨床治療效果。結(jié)果治療前，2組患者年齡、性別、基礎(chǔ)病史、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分、服毒-就診時(shí)間、服毒劑量、毒物種類等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院后第3天,觀察組與對照組患者血清中IL-6、TNF-α、CRP水平較基礎(chǔ)值明顯升高，但觀察組升高幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者血清Scr、AST、cTnI水平較對照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 2組患者阿托品使用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組患者血清膽堿酯酶活性恢復(fù)50%的時(shí)間、意識清醒恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，APACHEmaxⅡ最大值評分降低，肺部感染中間綜合征、呼吸衰竭、肝腎損害、心律失?；蛐牧λソ?、消化道出血發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論血液灌流聯(lián)合早期低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)治療重度有機(jī)磷中毒患者可以明顯降低臟器功能損傷程度，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者痊愈，但阿托品用量無明顯影響，可能與血液灌流聯(lián)合早期低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)可以保護(hù)腸道功能，下調(diào)患者體內(nèi)炎性反應(yīng)水平有關(guān)。

血液灌流；有機(jī)磷中毒；低劑量；腸內(nèi)營養(yǎng)；炎性反應(yīng)

在基層醫(yī)院，有機(jī)磷中毒為臨床的常見病，由于機(jī)體吸收有機(jī)磷農(nóng)藥所致，主要臨床癥狀為頭暈、乏力。重度有機(jī)磷中毒多見于老年高齡患者，具有發(fā)病迅速、癥狀嚴(yán)重、病情變化快等特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為神志不清，昏迷、驚厥等，甚至發(fā)生腦水腫或中樞性呼吸衰竭導(dǎo)致患者死亡，病死率較高。統(tǒng)計(jì)資料表明，繼發(fā)性多臟器功能衰竭是重度有機(jī)磷中毒臨床病死率增高的主要原因[1]。而早期高水平的瀑布樣炎性反應(yīng)爆發(fā)是重度有機(jī)磷中毒后繼發(fā)多臟器功能損傷的主要原因。腸功能損傷是有機(jī)磷中毒的直接打擊器官，也是繼發(fā)性臟器損傷的二次應(yīng)激始動部位。危重患者多伴有血流動力學(xué)變化，腸道黏膜血流減少可引發(fā)腸源性菌群移位，爆發(fā)體內(nèi)炎性反應(yīng)，加重以肝臟為首的繼發(fā)臟器損傷。長時(shí)間消化道毒素洗脫治療盡管減少了毒素直接損傷腸道粘膜，但腸道黏膜缺血低灌注引發(fā)的腸源性內(nèi)毒素血癥也可能成為“二次炎性打擊”所致機(jī)體炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的起爆點(diǎn)。對于重度有機(jī)磷中毒患者，早期給予血液灌流可以清除循環(huán)血液中的毒素，但對于腸源性內(nèi)毒素血癥炎性反應(yīng)調(diào)節(jié)影響較小。有研究表明危重患者早期給予低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)治療有助于腸道功能保護(hù)以及防治腸源性內(nèi)毒素血癥發(fā)生，對于減少體內(nèi)SIRS反應(yīng)具有一定作用[2]。本研究觀察血液灌流聯(lián)合早期低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)治療老年重度有機(jī)磷中毒患者的臨床療效，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2015年10月我院收治的重癥有機(jī)磷中毒患者112例，男50例，女62例,平均年齡(66.58±8.14)歲；糖尿病病64例，高血壓病70例；冠心病48例。中毒途經(jīng)均為口服中毒；中毒種類：樂果43例；氧化樂果30例；甲胺磷13例；敵敵畏14例；敵百蟲12例。入組患者按入院先后以信封法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組56例。觀察組：男23例，女33例；年齡61～78歲；服毒種類：樂果22例，氧化樂果16例，甲胺磷7例，敵敵畏6例，敵百蟲5例；中毒劑量為30～300 ml；中毒至接受治療時(shí)間為0.5～14 h；病史：糖尿病32例，高血壓35例；冠心病24例。對照組:男24例，女32例；年齡63～76歲；服毒種類：樂果21例，氧化樂果14例，甲胺磷6例，敵敵畏7例，敵百蟲6例；中毒劑量為47～360 ml，中毒至接受治療時(shí)間為1～13 h；病史：糖尿病病史32例，高血壓病35例；冠心病24例。2組患者年齡、性別、基礎(chǔ)病史、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分、服毒-就診時(shí)間、服毒劑量、毒物種類指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療方案獲得患者家屬知情同意，并與患者家屬簽署知情同意書。見表1。

組別年齡(歲)中毒?就診時(shí)間(h)中毒劑量(ml)APACHEmaxⅡ(分)觀察組65．89±12．383．98±0．81132．68±31．0928．65±5．38對照組67．90±11．653．76±1．03128．05±43．2828．90±5．26t值0．8940．9850．8720．843P值0．2030．2910．2390．232

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)中重度有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒[3]：a患者有急性有機(jī)磷類農(nóng)藥服毒史；b臨床存在膽堿能危象；c患者存在肺水腫、呼吸衰竭、昏迷等表現(xiàn)；②年齡≥60歲；③預(yù)計(jì)生存期>1個(gè)月。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②嚴(yán)重心力衰竭患者；③嚴(yán)重肝腎功能不全者；④免疫結(jié)締組織疾病患者；⑤合并有嚴(yán)重的不可逆分呼吸系統(tǒng)疾病，如慢阻肺急性加重期、肺源性心臟病等。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療:2組患者依據(jù)全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上通過的《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的規(guī)范化診治》[4]，進(jìn)行有機(jī)磷中毒規(guī)范處理。同時(shí)給予血液灌流+消化道洗脫治療。血液灌流選用AK200 Ultra 型血液濾過機(jī)，濾器選擇HA樹脂血液灌流器(HA230型，珠海健帆生物科技有限公司)，初始血流速度80～120 ml/min,灌流速度180～200 ml/min，選擇股靜脈與頸內(nèi)靜脈為穿刺血流通路。首次血液灌流時(shí)間為入院12 h內(nèi)，連續(xù)治療3次，每次間隔24 h。消化道洗脫治療采用留置胃管，入院12 h內(nèi)間隔時(shí)間2 h，溫0.9%氯化鈉溶液2 000 ml/次。12 h～24 h內(nèi)間隔洗胃時(shí)間為4 h,24 h～72 h間隔洗胃時(shí)間為6 h。

1.3.2 對照組:在基礎(chǔ)治療的同時(shí)患者入院24 h后通過外周靜脈給予腸外營養(yǎng)(商品名卡文,脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液，1 442 ml/d)治療。導(dǎo)瀉劑采用20%甘露醇250 ml胃管給予，12 h/次。給予活性炭以及蒙脫石散吸附治療。入院72 h內(nèi)禁飲食，72 h后給予正常劑量腸內(nèi)營養(yǎng)液(商品名百普力)40 ml/h持續(xù)泵入。

1.3.3 觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上初始24 h治療方案相同，入院24 h后即給予低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)液選用整蛋白型腸內(nèi)全營養(yǎng)乳劑(商品名能全力，荷蘭Nutricia公司)，內(nèi)含量蛋白質(zhì)16%，脂肪35%，碳水化合物49%，能量密度1.5 kal/ml,熱氮比131 kal∶1 g。腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速給予，泵入速度20 ml/h。

1.4 檢驗(yàn)指標(biāo) (1)炎癥相關(guān)指標(biāo)：分別于入院后1 h、第3天采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白介素-6(IL-6，ng/L)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，采用免疫比濁法檢測血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)，試劑盒購自南京建成生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。(2)心肝腎功能相關(guān)指標(biāo)：日立RX6500型全自動生化分析儀檢測患者血清肌鈣蛋白I(cTnI)水平、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST,U/L)、血肌酐(Scr)。(3)治療效果：比較2組患者阿托品使用量，計(jì)算膽堿酯酶活性恢復(fù)50%的時(shí)間與意識清醒恢復(fù)時(shí)間，分析2組患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分最大值(APACHEmaxⅡ)及住院時(shí)間。(4)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組中間綜合征、肺部感染、呼吸衰竭、肝腎功能損害、腦出血、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后患者癥狀減輕，神志清醒，生命體征平穩(wěn)，膽堿酯酶活性恢復(fù)正常，完全停用阿托品；反彈：接受治療3～5 d后病情惡化，并再次出現(xiàn)有機(jī)磷中毒癥狀；無效：神志、生命體征等較治療前明顯改善，甚至惡化及死亡者[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血清炎性指標(biāo)比較 入院后第3天,觀察組與對照組患者血清中IL-6、TNF-α、CRP水平較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但觀察組升高幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組患者心肝腎功能指標(biāo)比較 觀察組患者血清Scr、AST、cTnI水平較對照組下降，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組患者治療情況比較 2組患者阿托品使用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者血清膽堿酯酶活性恢復(fù)50%的時(shí)間、意識清醒恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，APACHEmaxⅡ最大值評分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別IL?6(ng/L)治療前治療后TNF?α(ng/L)治療前治療后CRP(mg/L)治療前治療后觀察組21．67±5．2145．69±8．7621．34±4．8050．78±9．1410．17±1．4853．86±10．34對照組21．73±4．8089．42±10．1320．52±5．1387．41±10．469．65±1．6290．56±9．38t值0．8764．8930．5853．2430．9173．831P值0．3290．0010．3240．0030．3280．001

組別Scr(μmol/L)治療前治療后AST(U/L)治療前治療后cTnI(mg/L)治療前治療后觀察組112．48±12．90123．65±11．5452．78±5．0363．05±7．350．252±0．0130．304±0．042對照組114．09±12．35143．28±10．9453．06±6．4978．31±8．140．261±0．0240．526±0．053t值0．9532．3270．7943．0380．6523．649P值0．2720．0050．3280．0030．2910．003

組別阿托品使用量(mg)意識清醒恢復(fù)時(shí)間(h)APACHEmaxⅡ50%膽堿酯酶活性恢復(fù)時(shí)間(d)觀察組65．25±15．2848．79±10．9518．80±4．284．36±0．75對照組66．82±13．3857．70±11．3522．69±3．795．55±0．83t值0．9802．7852．9052．896P值0．2420．0050．0050．005

2.4 2組患者并發(fā)癥比較 2組患者肺部感染、中間綜合征、呼吸衰竭、肝腎損害、心律失常或心力衰竭、消化道出血并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥比較 n=56,例(%)

2.5 2組患者臨床療效比較 2組患者顯效率、反彈率及無效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者臨床療效比較 n=56,例(%)

3 討論

急性有機(jī)磷中毒是目前臨床最常見的農(nóng)藥中毒，資料統(tǒng)計(jì)約占臨床急性中毒事件發(fā)生率的49%[6]。有機(jī)磷中毒導(dǎo)致人體神經(jīng)系統(tǒng)損害，以膽堿興奮或危象/中間綜合征或周圍神經(jīng)病為主，毒性大，中毒癥狀發(fā)展迅速，病死率高。其治療的關(guān)鍵在于爭取最佳搶救時(shí)間，徹底清除體內(nèi)毒素。早期催吐、洗胃、導(dǎo)瀉，盡早使用抗膽堿藥阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑解磷定等治療手段大大提高了搶救的成功率，尤其是輕、中度有機(jī)磷中毒患者臨床搶救成功率較高，但重度有機(jī)磷中毒患者臨床病死率仍高達(dá)20%～49%，死亡病例多見于老年高齡患者，死亡原因主要為繼發(fā)性多臟器功能衰竭[7]。這是由于常規(guī)內(nèi)科治療手段不能清除進(jìn)入血液中的有機(jī)磷毒物，且解磷定對不同類型的有機(jī)磷中毒療效不一，加之不易通過血腦屏障，對中樞性呼吸衰竭治療作用甚微；阿托品過量易發(fā)生中毒反應(yīng)，劑量控制較難把握；有機(jī)磷農(nóng)藥代謝產(chǎn)物引起的遲發(fā)性肺水腫、呼吸衰竭不能被阿托品、解磷定所阻止[8]；加之老年患者臟器功能儲備不足，對有機(jī)磷耐受性差，阿托品敏感性高，因此一旦發(fā)生中毒，并發(fā)癥高，病死率高。早期、徹底、反復(fù)消化道洗脫治療可以促進(jìn)毒素排泄，減少腸道內(nèi)毒素吸收，但持續(xù)的消化道洗脫加重了患者缺血低灌注程度，且重度患者經(jīng)過洗胃后仍會有較多的有機(jī)磷農(nóng)藥吸收。此外，洗脫的持續(xù)時(shí)間尚無定論。有研究認(rèn)為洗胃最佳時(shí)間在中毒6 h以內(nèi)，6 h后應(yīng)加強(qiáng)腸道毒素排泄治療[9]。因此，如何降低老年重度有機(jī)磷中毒患者的病死率是現(xiàn)階段研究的熱點(diǎn)以及重點(diǎn)，其中血液灌流是近年來治療有效的方法之一。

血液灌流是血液凈化的重要組成部分，是通過體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用，將體內(nèi)外源性以及內(nèi)源性毒物進(jìn)行清除，從而達(dá)到血液凈化的目的，對大部分毒藥和藥物有較好的清除效果。有機(jī)磷農(nóng)藥是一種大分子的脂溶性物質(zhì)，脂溶性較高，極易與機(jī)體的大分子物質(zhì)(蛋白質(zhì))結(jié)合，經(jīng)過系列轉(zhuǎn)化過程對膽堿酯酶抑制[10]。而血液灌流可以有效清除血液循環(huán)中、大分子及環(huán)狀分子等，尤其是對疏水親脂基團(tuán)的吸附能力最強(qiáng)，有助于將脂溶性結(jié)合毒物徹底清除，最大限度地減少細(xì)胞內(nèi)各種酶功能抑制，超濾體內(nèi)多余的水分，有效地糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，防止多器官損傷的發(fā)生。有研究指出，血液灌流對輕度中毒患者無必要，但對于提高重度患者的生存率是比較有益的[11]。有報(bào)道顯示，血液灌流治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，能迅速清除毒物，降低阿托品的用量，縮短病程，提高搶救成功率，降低病死率[12]。動物藥理實(shí)驗(yàn)顯示，血液灌流清除有機(jī)磷農(nóng)藥效果顯著，并使膽堿酯酶活性明顯上升，同時(shí)減輕有機(jī)磷農(nóng)藥對組織器官的損害，明顯降低病死率，且設(shè)備簡單，技術(shù)易于掌握，具有良好的安全性[13]。關(guān)于血液灌流的時(shí)機(jī)，趙宏宇等[14]研究認(rèn)為，炭罐血液灌流可以清除血液中游離的毒物或與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物，但不能清除已經(jīng)與紅細(xì)胞膜、神經(jīng)細(xì)胞突觸前后膜和神經(jīng)肌肉接頭等部位膽堿酯酶結(jié)合的有機(jī)磷毒物，故強(qiáng)調(diào)血液灌流時(shí)問要早，開始時(shí)間在中毒24 h內(nèi),尤其是在中毒12 h內(nèi)具有很好的臨床療效，中毒24 h以后給予血液灌流治療與未給予血液灌流治療的療效無差異。陳思念[15]認(rèn)為，在中毒早期毒物剛進(jìn)入血液時(shí)有一高峰濃度且毒物多以游離狀態(tài)存在，因此血液灌流治療時(shí)間以中毒4 h內(nèi)的效果最好；每次治療時(shí)間為2～3 h，這是由于3 h后灌流器吸附飽和，部分被吸附的物質(zhì)開始解吸，重新進(jìn)入血流。

重度有機(jī)磷中毒患者病情不斷發(fā)展加重的原因除與有機(jī)磷毒素經(jīng)腸道吸收，肝臟再分泌形成腸肝再循環(huán)有關(guān)外，炎性打擊也是重要的原因。研究顯示，重度有機(jī)磷中毒患者均伴隨有全身炎性反應(yīng)綜合征，這是由于有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后可激活免疫活性細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，啟動免疫系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，使TNF-α迅速升高，而誘導(dǎo)大量炎性介質(zhì)如IL-1β、IL-6和IL-8等釋放[16]。及時(shí)清除過量釋放的炎性介質(zhì)有助于減輕機(jī)體臟器功能損傷程度，阻止重度有機(jī)磷中毒病情惡化。而血液灌流具有抗炎作用，可清除炎性介質(zhì)TNF-α、IL-1β、IFN-γ、 IL-4,從而減少多臟器功能的衰竭，且單次治療不能長期、完全阻止炎性介質(zhì)的釋放，必須重復(fù)血液灌流[17]。尚福泰等[18]研究顯示，重復(fù)血液灌流可清除重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的部分炎性因子，TNF-α、IL-6、IL-10、IL-1β、hs-CRP，以對重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臟器損害有保護(hù)作用。黃建等[19]研究顯示，血液灌流對不同的炎性介質(zhì)作用并不完全一致，但能降低最重要的炎性介質(zhì)TNF-α、IL-6水平，提示其對改善全身炎性反應(yīng)綜合征反應(yīng)有積極作用。分析血液灌流有利于機(jī)體炎性因子清除其原因可能為，血液灌流能夠降低機(jī)體血液中的有機(jī)磷濃度，直接清除血液中的毒物，同時(shí)隨著血液灌流次數(shù)的增加，可以有效清除患者機(jī)體內(nèi)毒物，從而降低炎性因子水平。

此外，腸道內(nèi)菌群移位、腸源性內(nèi)毒素血癥也是引發(fā)的重度患者全身炎性反應(yīng)水平增高的主要原因，而腸黏膜屏障功能障礙是導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌及毒素移位入血的始動因素[20]。而有機(jī)磷農(nóng)藥能在較短時(shí)間內(nèi)破壞胃腸道黏膜屏障，不能有效阻擋細(xì)菌和毒素的吸收，其機(jī)制除了毒藥對胃腸道黏膜的直接損傷外，還與膽堿能神經(jīng)功能高度紊亂引起支配外周的神經(jīng)功能過度痙攣導(dǎo)致腸麻痹，造成腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素移位有關(guān)[21]。此外如果過量使用阿托品可抑制腸蠕動，加重腸麻痹，引起腸黏膜缺血缺氧，進(jìn)一步損傷腸黏膜的屏障功能。宋麗雪等[22]研究表明，阿托品過量可加重膽堿酯酶抑制劑中毒時(shí)血漿內(nèi)毒素水平的升高,其原因可能為腸蠕動減慢不利于毒素的排除，為殘毒吸收提供了機(jī)會。正常的腸道功能維持依賴于機(jī)械 、免疫、生化屏障以及微生物菌群平衡，而一切的平衡狀態(tài)依賴于充足的循環(huán)血液供應(yīng)。有研究認(rèn)為胃及腸道黏膜皺襞較深，有機(jī)磷為脂溶性毒素，粘附性強(qiáng)，毒素洗脫程度與持續(xù)時(shí)間有關(guān)，主張消化道洗脫時(shí)間應(yīng)持續(xù)48～72 h[23]，但持續(xù)的消化道洗脫加重了患者缺血低灌注程度，同時(shí)重癥有機(jī)磷中毒患者多伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定變化，二者合并存在可進(jìn)一步增加腸道黏膜屏障結(jié)構(gòu)的破壞，腸道黏膜纖毛萎縮、變性，黏膜毛細(xì)血管壁通透性增高，毒素吸收增加以及腸道內(nèi)菌群移位，造成腸源性內(nèi)毒素血癥，形成機(jī)體二次炎性反應(yīng)，加重臟器功能損傷。早期給予營養(yǎng)治療可以有效防治腸道黏膜平衡破壞，減輕炎性反應(yīng)對臟器的二次損傷打擊。對于重度有機(jī)磷中毒患者，在血液灌流治療基礎(chǔ)上，早期調(diào)整洗胃及消化道洗脫時(shí)間，增加腸道營養(yǎng)治療是否有助于患者臨床療效改善，目前尚缺乏研究。既往認(rèn)為對于危重患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，不應(yīng)該給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以防止非血管閉塞性腸缺血壞死的發(fā)生。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可以改善胃腸道血流灌注，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。顧彩虹等[24]研究證實(shí)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能減少或避免了腸源性損害，有利于促進(jìn)胃腸激素的分泌，保護(hù)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的腸黏膜屏障功能，從而避免全身性炎性及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者早日康復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比可改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維持腸道機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障、免疫屏障功能，防止細(xì)菌易位的發(fā)生；營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，使代謝更加符合生理，有利于內(nèi)臟(尤其是肝臟)的蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)；刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動，減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生。危重患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持所發(fā)揮的藥理作用和保護(hù)黏膜屏障的治療作用可能大于其營養(yǎng)支持作用。

本研究設(shè)計(jì)低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)量的供給符合目前危重患者適度營養(yǎng)支持的理念。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者血清Scr、AST、cTnI水平較對照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果顯示在24 h消化道洗脫與血液灌流治療基礎(chǔ)上，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療有助于減少繼發(fā)性臟器功能損傷。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)2組患者阿托品使用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組患者血清膽堿酯酶活性恢復(fù)50%的時(shí)間、意識清醒恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，APACHEmaxⅡ最大值評分降低，肺部感染發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示24 h后給予低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以減少腸道黏膜屏障破壞以及菌群移位導(dǎo)致的腸源性內(nèi)毒素血癥，減輕炎性二次損傷程度，有助于臟器功能保護(hù)，不增加腸道內(nèi)毒素吸收，也間接證明有機(jī)磷中毒后早期24 h內(nèi)行消化道洗脫是減少毒素吸收的關(guān)鍵，持續(xù)的長時(shí)間消化道洗脫(>24 h)對后繼毒素吸收影響較小。研究發(fā)現(xiàn)入院后第3天,觀察組與對照組患者血清中IL-6、TNF-α、CRP水平較基礎(chǔ)值明顯升高，但觀察組升高幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。徐文達(dá)等[25]對重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有效提供了腸黏膜能源，促進(jìn)黏膜修復(fù)和維持其功能，從而防止細(xì)菌、內(nèi)毒素易位感染，改善機(jī)體免疫功能，有利于控制感染，降低并發(fā)癥，提高搶救成功率。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合早期低劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)治療重度有機(jī)磷中毒患者可以明顯降低臟器功能的損傷程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者痊愈，但阿托品的用量無明顯影響。原因可能與血液灌流聯(lián)合早期低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)可以保護(hù)腸道功能，下調(diào)患者體內(nèi)炎性反應(yīng)水平有關(guān)。此外還應(yīng)該注意，營養(yǎng)支持應(yīng)盡早進(jìn)行，因人而異，因階段而異，充分考慮患者各個(gè)器官的耐受力。

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R 781.66

A

1002-7386(2017)21-3253-05

2017-05-11)

項(xiàng)目來源：廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號：2014013142)

065700 河北省廊坊市第四人民醫(yī)院急診科