劉建軍 王建民 仲光娟

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.003

血清尿酸水平與急性缺血性腦卒中患者腦微出血的相關(guān)性研究

劉建軍 王建民 仲光娟

目的探討血清尿酸水平與急性缺血性腦卒中患者腦微出血之間的關(guān)系。方法回顧性分析連續(xù)性收治的212例急性腦卒中患者的人口學特征，臨床和實驗室及影像學數(shù)據(jù)，CMBs的診斷采用MRI T2加權(quán)梯度回波序列檢查。應用Logistic回歸模型分析測定尿酸和腦微出血的獨立相關(guān)性。結(jié)果94例(44.3%)患者發(fā)現(xiàn)存在CMBs。與未出現(xiàn)CMBs患者相比，發(fā)生CMBs的患者平均年齡更大、尿酸值更高，合并高血壓病、既往腦卒中病史、WMLs分級及高總膽固醇幾率更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與尿酸水平第1分位數(shù)組相比，尿酸水平第4分位數(shù)組的患者合并高血壓、高膽固醇血癥以及心臟疾病及發(fā)生CMBs的幾率更大、體重指數(shù)更高(P<0.05)。 單因素分析結(jié)果表明，高血壓、高膽固醇血癥、腦卒中病史、SBP、DBP、WMLs分級和尿酸與CMBs的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。多變量分析顯示：尿酸、WMLs分級、腦卒中病史、高膽固醇血癥和高血壓均為CMBs發(fā)生的獨立預測因素，并且尿酸水平的OR值顯著高于其他指標(P<0.05)。結(jié)論血清尿酸水平是急性缺血性腦卒中患者CMBs的獨立相關(guān)因素。

尿酸；腦微出血；相關(guān)性；急性缺血性腦卒中

近年來,隨著生活水平提高，高尿酸血癥的患病率逐年升高，多項研究證實血清尿酸水平升高是心腦血管事件發(fā)生的獨立危險因素，心衰、冠心病以及腦卒中患者血尿酸升高與預后不良存在相關(guān)性[1-3]。腦微出血(cerebral microbleeds,CMBs)是一種亞臨床的終末期微小血管病變導致的含鐵血黃素(hemosiderin)沉積，是大腦內(nèi)出血的預兆；通常由磁共振T2加權(quán)梯度回波序列(Gradient-echo T2-weighted MRI)和磁敏感序列檢出。一項研究指出：血尿酸水平升高與腦白質(zhì)損害(white matter lesions，WMLs)面積存在正相關(guān)。但是目前對于血尿酸水平與CMBs之間的關(guān)系的文獻報道鮮見[4]。因此，本研究回顧性分析急性缺血性腦卒中患者血尿酸水平，探討其與CMBs之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析大興區(qū)舊宮醫(yī)院和邢臺市人民醫(yī)院2008年3月至2015年3月連續(xù)性收治289例急性腦卒中患者，均在癥狀出現(xiàn)7 d內(nèi)就診。剔除拒絕行T2加權(quán)梯度回波序列檢查患者66例以及11例臨床資料不全的患者，共212例急性缺血性腦卒中患者最終納入本研究中。

1.2 一般資料收集 收集、記錄與CMBs相關(guān)的人口學特征、相關(guān)危險因素和重要的實驗室和影像學數(shù)據(jù)。與CMBs發(fā)生相關(guān)的危險因素包含高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥、心臟疾病(房顫、心肌梗死以及瓣膜疾病)、抗凝劑使用史、血壓值、體重指數(shù)(BMI)、腎小球濾過率(GFR)、血尿酸水平、血糖值、總膽固醇值、腦白質(zhì)損害分級以及吸煙史(包括當前吸煙或距此次腦卒中發(fā)作5年內(nèi)戒煙)。

1.3 檢測儀器及方法 采用德國西門子公司Signa HD 1.5T磁共振成像儀，GRE-T2＊WI采用梯度回波序列，重復時間為80 ms，翻轉(zhuǎn)角度為20°～30°，回波時間為20～50 ms，視野240×100，矩陣256×256，掃描層厚7 mm，間距為2.5 mm。應用GRE-T2＊WI觀察，并由2位高年資神經(jīng)影像學醫(yī)師共同閱片。CMBs MRI影像學特征為斑點狀、圓形、直徑<10 mm、性質(zhì)均一以及周圍無水腫帶的信號減低區(qū)，且排除軟腦膜和血管間隙含鐵血黃素沉積、蒼白球鈣化、動脈橫斷面的留空影、海綿狀血管瘤以及動脈粥樣硬化鈣化斑。采用低場液體衰減反轉(zhuǎn)恢復技術(shù)(FLAIR)觀察WMLs，設置參數(shù)為：重復時間為80 ms，翻轉(zhuǎn)時間為2 100 ms，翻轉(zhuǎn)角度為26°，矩陣256×256。腦白質(zhì)病變分為4級：0級為無異常，或點狀極微弱的室周高信號；1級為側(cè)腦室的前后角或室周均出現(xiàn)單灶斑的高信號；2級為多重的的室周小斑點狀的高信號并有早期融合；3級為多重的片狀融合達到室周區(qū)域。WMLs與CMBs MRI檢出的的可信度分別為0.82和0.74。所有空腹血液標本在入院24 h內(nèi)獲取，酶偶聯(lián)測定法測定血清尿酸水平。

2 結(jié)果

2.1 與CMBs相關(guān)的基線資料特征 血清尿酸水平為0.06～0.72 mmol/L，平均值為(0.31±0.11)mmol/L。與未出現(xiàn)CMBs患者相比，發(fā)生CMBs患者平均年齡更大、尿酸值更高，合并高血壓病、既往腦卒中病史、WMLs分級及高總膽固醇幾率均更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 CMBs相關(guān)的基線資料特征 例(%)

2.2 患者的基線資料特征與尿酸水平四分位數(shù)的關(guān)系 根據(jù)所有患者的尿酸值，采用四分位數(shù)法分為四等分，Q1尿酸水平從低到高排序的0～25%患者，Q2代表尿酸水平從低到高排序的26%～50%患者，Q3代表尿酸水平從低到高排序的51%～75%患者，Q4代表尿酸水平從低到高排序的76%～100%患者。與尿酸水平第1分位數(shù)組相比，尿酸水平第4分位數(shù)組的患者合并高血壓、高膽固醇血癥以及心臟疾病的幾率更大(P<0.05)，尿酸水平第4分位數(shù)組發(fā)生CMBs的幾率更高、體重指數(shù)更高(P<0.05)。見表2。

2.3 CMBs發(fā)生的單因素Logistic回歸分析 單因素分析結(jié)果表明，高血壓、高膽固醇血癥、腦卒中病史、SBP、DBP、WMLs分級和尿酸與CMBs的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)，而其他因素則與CMBs的發(fā)生無關(guān)(P>0.05)。見表3。

表2 患者的基線資料特征與尿酸水平四分位數(shù)之間的關(guān)系

2.4 CMBs發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 將與CMBs發(fā)生具有顯著意義的單因素作為多變量模型的因素。最終的多變量分析顯示：尿酸、WMLs分級、腦卒中病史、高膽固醇血癥和高血壓均為CMBs發(fā)生的獨立預測因素。并且尿酸水平的OR值顯著高于其他指標。見表4。

2.5 CMBs典型病例MRI結(jié)果 CMBs典型病例MRI結(jié)果。從T2加權(quán)圖像上可以看到，3例患者，白質(zhì)深處，基底神經(jīng)節(jié)處和小腦慕下腦微出血出現(xiàn)腦微出血。見圖1。

表3 CMBs發(fā)生的單因素Logistic回歸分析

表4 CMBs發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

依據(jù)CMBs的主要病理學特征，CMBs可分為高血壓性腦微血管病和淀粉樣變性樣腦血管病兩種亞型。與高血壓病相關(guān)的CMBs主要局限于深部腦結(jié)構(gòu)、基底節(jié)、丘腦和腦干部位，而淀粉樣變性樣腦血管病相關(guān)的CMBs則通常發(fā)生于皮層下區(qū)域。慢性高血壓病是高血壓相關(guān)性CMBs的一種最確切和最重要的危險因素[5]，并且高血壓性CMBs與高血壓靶器官損害(左心室質(zhì)量指數(shù)、高血壓視網(wǎng)膜病變、慢性腎功能不全等)存在相關(guān)性[6]。尿酸對高血壓靶器官損害的相關(guān)病理生理學機制已被細胞和組織水平的研究報道[7-9]證實，與誘導血管平滑肌細胞增殖、激活炎癥性途徑以及血小板活化介導的促血栓形成作用的過程相關(guān)。另外，尿酸還被證實為組織缺血和內(nèi)皮功能障礙的一種良好的標志物，在動脈粥樣硬化性損害的進展中發(fā)揮重要作用[10]。本研究結(jié)果顯示：與未出現(xiàn)CMBs患者相比，發(fā)生CMBs的尿酸值更高(P<0.05)；與尿酸水平第1分位數(shù)組相比，尿酸水平第4分位數(shù)組的患者合并高血壓、高膽固醇血癥和心臟疾病及發(fā)生CMBs的幾率更大、BMI更高(P<0.05)。

圖1 急性缺血性腦卒中患者腦微出血T2加權(quán)像

單因素分析結(jié)果表明，高血壓、高膽固醇血癥、腦卒中病史、SBP、DBP、WMLs分級和尿酸與CMBs的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)，而其他因素則與CMBs的發(fā)生無關(guān)(P>0.05)；多變量分析顯示：尿酸、WMLs分級、腦卒中病史、高膽固醇血癥和高血壓均為CMBs發(fā)生的獨立預測因素，并且尿酸水平的OR值顯著高于其他指標(P<0.05)。

大量研究證實CMBs與顱內(nèi)出血之間存在有密切的相關(guān)性[11-15]。早期研究已經(jīng)表明，CMBs可能是顱內(nèi)出血的一種典型的標志，因為CMBs與顱內(nèi)出血具有相似的危險因素且兩者的組織病理學特征也高度相似[11,12]。最近的研究報道進一步證實了CMBs與顱內(nèi)出血存在相關(guān)性[13-15]：CBMs與顱內(nèi)出血發(fā)生部位的局部存在關(guān)聯(lián)；CMBs與顱內(nèi)出血的出血量、發(fā)生和復發(fā)存在相關(guān)性；CBMs與華法林導致出血有相關(guān)性；溶栓后出血的轉(zhuǎn)化與CMBs存在相關(guān)性。據(jù)此，筆者可推測尿酸水平升高可能導致顱內(nèi)出血的風險增加。本研究中發(fā)現(xiàn)尿酸和腦白質(zhì)損害并并無明顯相關(guān)性，推測與本研究中腦白質(zhì)損害程度分級不精確有關(guān)，本研究中腦白質(zhì)損害是依據(jù)Fazekas量表分級，先前研究中腦白質(zhì)的損害程度則采用定量方法計算。

綜上所述，在急性缺血性腦卒中患者中，血清尿酸水平升高與腦微出血之間存在相關(guān)關(guān)系，是腦微出血的獨立危險因素，因腦微出血與顱內(nèi)出血密切相關(guān)，故推測尿酸可能是顱內(nèi)出血的一種潛在的危險因素。但本研究也存在局限性，如為回顧性研究，無法對此病例進行篩選，排除有關(guān)感染因素，亦不能直接提供尿酸和CMBs相關(guān)的相關(guān)證據(jù)。

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Studyonthecorrelationbetweenserumlevelsofuricacidandcerebralmicrobleedsinpatientswithacuteischemicstroke

LIUJianjun*,WANGJianmin,ZHONGGuangjuan*.

*JiugongHospitalofDaxingDistrict,Beijing100076,China

ObjectiveTo investigate the correlation between serum levels of uric acid and cerebral microbleeds (CMBs) in patients with acute ischemic stroke.MethodsThe demographic characteristics, clinical data including laboratory and image parameters about 212 patients with acute ischemic stroke who were admitted and treated in our hospital from Mar 2008 to May 2015 were retrospectively analyzed.The diagnosis of CMBs was performed by using T2*-weighted gradient-echo MRI.Using Logistic regression analysis to evaluate the independent correlation between uric acid and CMBs.ResultsAmong 212 patients with acute ischemic stroke, 94 patients had CMBs (44.3%).As compared with the patients without CMBs,the average age in patients with CMBs was older,and uric acid levels were higher, the probability with hypertension,anamnestic cerebral stroke history,WMLs grade and high total cholesterol was higher in patients with CMBs (P<0.05). As compared with those of patients in uric acid level 1 quantile group,the risks of patients with hypertension, hypercholesterolemia,heart diseases,CMBs were higher,moreover,the risks with higher blood pressure and bigger body mass index in uric acid level 1 quantile group were higher (P<0.05).The single factor analysis showed that high blood pressure, hypercholesterolemia, stroke history, SBP, DBP,WMLs grading and uric acid were closely correlated with the occurrence of CMBs (P<0.05).Moreover multivariate analysis showed that uric acid,WMLs classification,stroke history,hypercholesterolemia and high blood pressure were independent prediction factors of occurrence of CMBs,and the OR value of uric acid levels was significantly higher than that of the other indexes (P<0.05).ConclusionThe serum levels of uric acid are independent correlation factors of CMBs in patients with acute ischemic stroke.

uric acid; cerebral microbleeds; correlation; acute cerebral ischemic stroke

R 743.34

A

1002-7386(2017)21-3213-04

2017-04-09)

100076 北京市大興區(qū)舊宮醫(yī)院(劉建軍、仲光娟)；河北省邢臺市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(王建民)