陳濤　杜建龍　黃修鴻

[摘要] 目的 觀察芬太尼聯(lián)合嗎啡用于晚期癌痛患者的臨床療效。 方法 選擇我院2014年6月～2016年6月期間收治的晚期癌痛患者100例，兩組均行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA），采用隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ組（芬太尼聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)痛）和Ⅱ組（嗎啡鎮(zhèn)痛），每組50例，比較Ⅰ組與Ⅱ組治療前及治療48 h、72 h、96 h后VAS評分、SF-MPQ評分的變化情況以及Ⅰ組與Ⅱ組的疼痛緩解率、不良反應(yīng)。 結(jié)果 兩組治療前VAS評分、SF-MPQ評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；兩組治療48 h、72 h、96 h后的VAS評分、SF-MPQ評分比較分別較治療前顯著降低，且隨著時間增加VAS評分、SF-MPQ評分呈明顯降低趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且Ⅰ組治療48 h、72 h、96 h后VAS評分、SF-MPQ評分分別顯著低于Ⅱ組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的疼痛完全緩解率、明顯緩解率、輕度緩解率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；Ⅰ組的疼痛總緩解率90.0%，顯著高于Ⅱ組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅰ組的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%，顯著低于Ⅱ組的不良反應(yīng)發(fā)生率38.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 芬太尼聯(lián)合嗎啡用于晚期癌痛可以顯著降低患者的疼痛程度，且安全性好，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 晚期癌癥；芬太尼；嗎啡；SF-MPQ評分；VAS評分

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）23-0102-03

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of fentanyl combined with morphine in the patients with advanced cancer pain. Methods 100 patients with advanced cancer pain were selected in our hospital from June 2014 to June 2016. Epidural analgesia（PCEA） was carried out in both groups after the surgery. The patients were randomly divided into groupⅠ（fentanyl combined with morphine analgesia） and group Ⅱ（morphine analgesia） according to the random number table， with 50 patients in each group. The changes of VAS scores and SF-MPQ scores before the treatment and at 48 h， 72 h and 96 h after the treatment were compared between groupⅠ and group Ⅱ， and the pain relief rate and adverse reactions were compared between groupⅠ and group Ⅱ. Results There was no statistically significant difference in VAS scores and SF-MPQ scores between the two groups before treatment（P>0.05）； the VAS scores and SF-MPQ scores of the two groups at 48 h， 72 h and 96 h after the treatment were significantly lower than those before treatment， and the VAS scores and SF-MPQ scores were in a significant decreasing trend with the increase of time. The differences were statistically significant（P<0.05）； the scores of VAS and SF-MPQ in groupⅠ were significantly lower than those in group Ⅱ at 48 h， 72 h and 96 h after the treatment respectively. There were significant differences between the two groups（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the total pain remission rate， significant remission rate and mild remission rate compared between the two groups（P>0.05）. The total pain remission rate in groupⅠ was 90.0%， which was significantly higher than that in group Ⅱ， and the difference compared between two groups was statistically significant（P<0.05）. The incidence rate of adverse reactions in groupⅠ was 10.0%， which was significantly lower than that of 38.0% in group Ⅱ. There was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Fentanyl combined with morphine in the treatment of advanced cancer pain can significantly reduce the pain of patients， and the safety is good， which is worthy of extensive promotion and application.

[Key words] Advanced cancer； Fentanyl； Morphine； SF-MPQ scores； VAS scores

疼痛是晚期癌癥患者常見的臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。晚期癌癥患者選擇適宜的方法才能最大限度地減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。但研究發(fā)現(xiàn)，大量晚期中、重度癌痛患者用藥過程中對藥物產(chǎn)生耐受，從而顯著降低療效，或需加大劑量，但會出現(xiàn)難以耐受的副反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果較差[1]。目前用于晚期癌痛的鎮(zhèn)痛藥物較多，如芬太尼和嗎啡。其中，芬太尼（Fentanyl）別名：枸櫞酸芬太尼、多瑞吉，是一種分子結(jié)構(gòu)與嗎啡類似的止痛藥，研究證實(shí)，其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強(qiáng)約100倍，成癮性比嗎啡小。其適用于各種疼痛及外科、婦科等手術(shù)后和手術(shù)過程中的鎮(zhèn)痛，也用于防止或減輕手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，還可與麻醉藥合用，作為麻醉輔助用藥[2]。嗎啡也為臨床常用的鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)的藥物之一，但很難做到靜脈滴注或肌肉注射，普通嗎啡按需和及時給藥，且不良反應(yīng)較多[3]。本研究旨在觀察芬太尼聯(lián)合嗎啡用于晚期癌痛患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2014年6月～2016年6月期間收治的晚期癌痛患者100例，均為失去手術(shù)機(jī)會或術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、浸潤，經(jīng)過或正在進(jìn)行放療、化療的患者，均因疼痛難忍，本人及家屬要求給予疼痛治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ組與Ⅱ組，每組50例，其中Ⅰ組50例患者中，男26例、女24例，患者年齡36～78歲，平均（62.4±11.7）歲，心率（130.23±17.11）次/min，收縮壓（109.23±23.64）mmHg，舒張壓（71.35±12.46）mmHg。Ⅱ組50例患者中，男27例、女23例，患者年齡35～76歲，平均（61.7±12.3）歲，心率（131.07±13.22）次/min，收縮壓（107.19±22.25）mmHg，舒張壓（70.60±13.57）mmHg。兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[1]

入組標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥患者均經(jīng)臨床細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)、病理確診；②均存在癌痛癥狀；③預(yù)計(jì)生存期2個月以上；④意識清楚，能正確回答問題者；⑤入組前均未使用過阿片類鎮(zhèn)痛藥；⑥經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核者，且患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重呼吸道阻塞或呼吸抑制者；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者；③意識障礙者；④藥物過敏者；⑤精神疾病者。

1.3 方法

兩組均行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA），按公斤體重計(jì)算藥量，負(fù)荷量3～5 mL，持續(xù)輸入量2 mL/h。藥液配方：Ⅰ組：芬太尼3.5～5.5 μg/mL+嗎啡（0.08～0.12）mg/mL+0.18%甲磺酸羅哌卡因+氟哌利多40 μg/mL。Ⅱ組：嗎啡（0.08～0.12）mg/mL+0.18%甲磺酸羅哌卡因+氟哌利多40 μg/mL。治療期間對癥給予止吐劑、緩瀉劑、潤腸劑等。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度[4]：采用直觀模擬疼痛量表（VAS）和McGill疼痛問卷量表（MPQ）分別于治療前及治療48 h、72 h、96 h進(jìn)行評估。應(yīng)用短式 McGill疼痛問卷（short form-McGill pain questionnaire，SF-MPQ），SF-MPQ由MPQ的15個代表詞組成，11個為感覺類，4個為情感類，每個描述詞均用0～3表示，0=無、1=輕度痛、2=中度痛、3=重度痛。疼痛總分范圍：0～45分。（2）疼痛緩解評價標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）：疼痛完全消失，疼痛分級達(dá)0 級； 明顯緩解（PR）：疼痛明顯減輕，疼痛時間縮短，間隔時間延長，疼痛程度可降低Ⅰ～Ⅱ級；輕度緩解（MR）：疼痛有一定程度減輕，疼痛時間與間隔時間無明顯改變；無效（NR）：治療后疼痛無緩解[5]。（3）不良反應(yīng)：記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、便秘等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)計(jì)量資料采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分、SF-MPQ評分比較

見表2。兩組治療前VAS評分、SF-MPQ評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；兩組治療48 h、72 h、96 h后VAS評分、SF-MPQ評分分別較治療前顯著降低，且隨著時間增加，VAS評分、SF-MPQ評分比較呈明顯降低趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且Ⅰ組治療48 h、72 h、96 h后VAS評分、SF-MPQ評分分別顯著低于Ⅱ組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組疼痛緩解情況比較

見表3。兩組患者的疼痛完全緩解率、明顯緩解率、輕度緩解率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；Ⅰ組的疼痛總緩解率90.0%，顯著高于Ⅱ組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

見表4。Ⅰ組的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%，顯著低于Ⅱ組的38.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

癌癥疼痛是指癌痛、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，常為慢性疼痛。疼痛經(jīng)常出現(xiàn)在癌癥的進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移期[6]。疼痛是晚期癌癥患者最主要的癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%以上的晚期癌癥患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛現(xiàn)象，且疼痛呈持續(xù)性、長期性，另外，由于常規(guī)治療產(chǎn)生惡心嘔吐、嗜睡、便秘等不良反應(yīng)，顯著降低患者的生活質(zhì)量[7-10]。因此，采取有效的鎮(zhèn)痛藥物，以提高患者的生活質(zhì)量，有效控制癌痛，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率是治療晚期癌痛患者的最終目的[11]。嗎啡一直是中重度癌痛晚期患者的首選用藥，為臨床醫(yī)生廣泛熟知。嗎啡是最常用的鎮(zhèn)痛藥物之一，以非離子形式緩慢透過硬膜進(jìn)入腦脊液并與相應(yīng)節(jié)段的受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[12]。硬膜外注入嗎啡后很快起到鎮(zhèn)痛作用，嗎啡因療效好、方便、安全、價廉、易取得而被作為慢性中晚期癌痛的首選藥，且再頑固的癌痛都能控制，其不良反應(yīng)除便秘外均可耐受，且不良反應(yīng)會逐漸減輕[13]。但臨床實(shí)際應(yīng)用中仍會有部分患者服用嗎啡后未獲得滿意的止痛效果（包括先天對嗎啡不敏感、不良反應(yīng)大無法增加劑量效果不佳，或雖有中度以上緩解但因不良反應(yīng)較嚴(yán)重而無法繼續(xù)應(yīng)用）[14]。芬太尼也是一種強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥，在體內(nèi)需要達(dá)到一定的劑量才能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。作為強(qiáng)阿片類受體激動劑，其止痛效力為相同劑量嗎啡的1倍，經(jīng)皮膚無創(chuàng)吸收，避免肝臟的首過代謝，生物利用度高，故在血液中有較高的儲備能力，對慢性疼痛止痛效果確切[15]。本研究對Ⅰ組與Ⅱ組的疼痛評分評價結(jié)果顯示，Ⅰ組治療48 h、72 h、96 h后VAS評分、SF-MPQ評分比較分別顯著低于Ⅱ組。Ⅰ組的疼痛總緩解率90.0%，顯著高于Ⅱ組（P<0.05），說明芬太尼聯(lián)合嗎啡用于晚期癌痛可以顯著減低患者的疼痛程度?？紤]可能由于芬太尼通過脫烷基被滅活，嗎啡代謝產(chǎn)生6-葡萄糖醛酸嗎啡和3-葡萄糖醛酸嗎啡，前者對μ受體有一定親和力，可以增強(qiáng)嗎啡總的效應(yīng)，所以鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)。應(yīng)用芬太尼和嗎啡PCEA鎮(zhèn)痛效果滿意，無明顯循環(huán)呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生，與硬膜外嗎啡、芬太尼不同于靜脈注射嗎啡、芬太尼的藥代學(xué)及藥效學(xué)有關(guān)。硬膜外嗎啡既能在脊髓水平阻斷傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，又能激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)[16]。且研究發(fā)現(xiàn)，芬太尼與嗎啡等其他阿片類藥物一樣均有一定的胃腸道反應(yīng)。國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)證實(shí)，芬太尼與嗎啡治療癌痛患者的隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)均提示兩藥治療中重度癌痛效果相近，但芬太尼的不良反應(yīng)發(fā)生率可能較低[17]。相似的結(jié)論在國內(nèi)的臨床試驗(yàn)中亦可得到了證實(shí)[18]。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%，顯著低于Ⅱ組的不良反應(yīng)發(fā)生率38.0%（P<0.05），與馬永新[19]報道的觀點(diǎn)是相符的，證實(shí)芬太尼聯(lián)合嗎啡用于晚期癌痛安全性好。國內(nèi)也有研究證實(shí)，經(jīng)硬膜外進(jìn)入腦脊液的少量芬太尼迅速與脊髓后角阿片受體相結(jié)合，在腦脊液中的量較少，引起呼吸抑制的可能性較小，增加了癌痛病人應(yīng)用PCEA的安全性。

綜上所述，芬太尼聯(lián)合嗎啡用于晚期癌痛可以顯著減低患者的疼痛程度，且安全性好，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 過麗，張敏英，龐媛媛，等.芬太尼透皮貼劑用于晚期癌痛患者鎮(zhèn)痛68例及護(hù)理體會[J]. 中國藥業(yè)，2015，24（5）：85-87.

[2] 邵月娟，王昆，成憲江. 44例晚期癌痛患者口服嗎啡轉(zhuǎn)換為芬太尼貼劑的療效分析[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（6）：335-336.

[3] 李之曦，侯梅，曾曉梅，等.阿片轉(zhuǎn)換在嗎啡不耐受的癌痛患者的臨床研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（17）：4616-4619.

[4] 陳鳳俠，魏巍，劉林莉，等. 芬太尼貼劑治療33例晚期癌痛患者療效觀察[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2013，33（2）：67-68.

[5] 劉寧湘，鐘偉元.芬太尼透皮貼劑治療328例晚期癌癥重度疼痛[J]. 暨南大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版），2010，31（4）：421-422.

[6] 齊紅云，孫健，王春蕾，等.芬太尼貼劑治療肝癌患者癌性疼痛不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（32）：129-131.

[7] 張志俊，朱保國，王小峰. 芬太尼貼劑治療晚期癌痛的臨床療效分析[J]. 中國臨床研究，2012，25（2）：159-160.

[8] 黃艷.芬太尼透皮貼劑治療癌痛的臨床觀察與護(hù)理[J].中外健康文摘，2010，7（27）：36-37.

[9] 許明妹，趙蓮鳳. 芬太尼透皮貼劑治療晚期癌痛不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理干預(yù)[J]. 臨床護(hù)理雜志，2013，12（2）：42-43.

[10] 王蓉，吳秀紅.多瑞吉對中重度晚期肝癌疼痛早期緩解效果的研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30（23）：2876-2878.

[11] 戴永美，崔同建，林貴山，等. 大劑量芬太尼透皮貼劑治療晚期癌痛的臨床觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016，24（3）：467-468.

[12] 姚衛(wèi)東，顧洪兵.嗎啡控緩釋片及芬太尼貼劑治療癌痛的臨床觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17（11）：2225-2227.

[13] 喬宏偉，陳麗霞. 芬太尼透皮貼聯(lián)合復(fù)方苦參注射液治療晚期癌痛39例臨床觀察[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012， 20（11）：2394-2395.

[14] 鄭香琴. 芬太尼貼劑治療晚期癌痛的療效觀察及護(hù)理[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，7：135-136.

[15] 戚寶和，李麗莎，余建和. 地佐辛與嗎啡治療晚期癌痛的療效及不良反應(yīng)的比較[J]. 中國新藥與臨床雜志，2011， 30（7）：543-544.

[16] 劉躍華，黃靜，王雍.芬太尼透皮貼劑治療中重度癌性疼痛的療效觀察[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（5）：308-309.

[17] 黃珍珍，吳慧莉，朱琳，等.嗎啡皮下注射聯(lián)合芬太尼透皮貼治療中重度癌痛患者的并發(fā)癥及其護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2011，28（10）：31.

[18] 王艷麗，孫硯誠，馬少林，等.芬太尼透皮貼劑聯(lián)合高頻熱療治療晚期癌痛的臨床觀察[J].中國藥房，2014，25（4）：351-352.

[19] 馬永新. 芬太尼聯(lián)合嗎啡治療晚期癌痛臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2011，19（3）：104-105.

[20]

（收稿日期：2017-04-24）